甲癌術(shù)后TSH值越低越好嗎？來看看醫(yī)生的專業(yè)解讀

　　每一天，「關(guān)愛甲狀腺協(xié)會」社群里都有這樣的聲音：

　　“你的TSH多少??？我的怎么這么高??！”

　　“你的TSH太高了，醫(yī)生說越低越好！”

　　“聽說TSH要在0.01以下才行！”

　　“我怎么聽說的是在低值附近就好了不必那么低的？”

　　圍繞著甲狀腺癌手術(shù)后TSH到底多少的問題，患友們每日爭論不休，也問號滿滿。今天我們就來談一談，甲狀腺癌術(shù)后TSH真的是越低越好嗎？

　　TSH抑制治療，是個啥東東？

　　促甲狀腺激素（TSH）是由腺垂體分泌的內(nèi)分泌激素，它有促進(jìn)甲狀腺濾泡細(xì)胞生長和促進(jìn)甲狀腺激素合成和分泌的作用。

　　由于分化型甲狀腺癌（包括乳頭狀癌、濾泡狀癌）的細(xì)胞仍保留有甲狀腺濾泡細(xì)胞的功能，在TSH的作用下，可促使癌細(xì)胞生長。

　　因此，在分化型甲狀腺癌術(shù)后，往往需要通過服用超生理劑量的甲狀腺激素類藥物（如優(yōu)甲樂），將TSH抑制在較低的水平，來降低腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

　　TSH越低越好？真不是這樣！

　　以往的觀點(diǎn)認(rèn)為，只要是分化型甲狀腺癌的患者，都應(yīng)當(dāng)將TSH抑制在0.1以下，甚至是測不出來的水平（亞臨床甲亢或輕度臨床甲亢），才能發(fā)揮降低腫瘤復(fù)發(fā)的作用。

　　但是，是否對于所有甲狀腺癌患者而言，TSH都是越低越好呢？答案是否定的！

　　近年來已有大量的研究結(jié)果證實(shí)，過度的TSH抑制治療并未能給患者帶來更多的獲益，而伴之而來的，則是心血管病變和骨質(zhì)疏松等發(fā)生風(fēng)險的升高。

　　所以，TSH抑制并非越低越好，究竟控制在多少才合適，關(guān)鍵還是看腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險的高低。

　　如何知道復(fù)發(fā)風(fēng)險高還是低？

　　可能有患友會覺得：我怎么知道我的復(fù)發(fā)風(fēng)險到底是低還是高呢？醫(yī)生都沒有說過啊！

　　分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的高低，主要跟腫瘤的病理類型、大小、有無腫瘤殘留、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血管侵犯等因素有關(guān)。

　　根據(jù)以上這些特征，可以將甲狀腺癌患者分為低危、中危和高危組。

　　在這里，給大家簡單地羅列一下2015美國ATA（美國甲狀腺學(xué)會）指南的甲狀腺癌風(fēng)險分層。

　　低危組

　　無局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳頭狀癌

　　所有肉眼可見腫瘤病灶均已被切除的乳頭狀癌

　　局部組織或結(jié)構(gòu)未被腫瘤侵犯的乳頭狀癌

　　腫瘤無侵襲性病理特征的乳頭狀癌（如高細(xì)胞亞型、釘狀突起亞型、柱狀細(xì)胞亞型等）

　　如已行碘131治療，治療后首次全身放射碘掃描（RAI）未發(fā)現(xiàn)甲狀腺外存在異常碘聚集的乳頭狀癌

　　無血管侵犯的乳頭狀癌

　　臨床分期為N0期或病理分期為N1期的乳頭狀癌（轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)≦5個，最大直徑<0.2cm）

　　局限于甲狀腺內(nèi)的包囊內(nèi)濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌

　　局限于甲狀腺內(nèi)，伴包膜侵犯但沒有合并血管侵犯或受侵犯<4個的高分化濾泡狀癌

　　局限于甲狀腺內(nèi)的微小乳頭狀癌，單發(fā)或多灶性，包括BRAFV600E基因突變者

　　中危組

　　顯微鏡下可見腫瘤侵犯甲狀腺周圍軟組織

　　術(shù)后首次全身放射性碘掃描（RAI）發(fā)現(xiàn)頸部異常碘聚集灶

　　侵襲性病理組織學(xué)類型（如高細(xì)胞亞型、釘狀突起亞型、柱狀細(xì)胞亞型等）

　　合并血管侵犯的甲狀腺乳頭狀癌

　　臨床分期為N1期或病理分期為N1期，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個數(shù)>5個，但淋巴結(jié)最大直徑均<3cm

　　局限于甲狀腺內(nèi)的甲狀腺乳頭狀癌，原發(fā)腫瘤直徑1-4cm，伴有BRAFV600E基因突變

　　合并甲狀腺腺外侵犯和BRAFV600E基因突變的多灶性微小乳頭狀癌

　　高危組

　　肉眼可見腫瘤侵犯甲狀腺周圍軟組織（甲狀腺腺外侵犯）

　　腫瘤未完全切除

　　術(shù)后血清甲狀腺球蛋白（Tg）提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Tg明顯異常升高）

　　病理分期為N1期且任一轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑≧3cm

　　對于大多數(shù)沒有醫(yī)學(xué)知識背景的患者來說，上面的這一堆想必大家會看得云里霧里，依舊搞不清楚。但事實(shí)上大家了解一下即可，也不必搞得太清楚。

　　這是因為，判斷屬于哪個危險級別是非常專業(yè)的事情，最好是詢問醫(yī)生，讓醫(yī)生來給出專業(yè)的判斷。我不推薦大家自己給自己或者找患友給自己判斷危險級別，以避免不必要的誤導(dǎo)。

　　TSH到底控制在多少才合適？

　　許多患友都認(rèn)為，TSH控制得越低越好，但這顯然是不科學(xué)的。

　　因為每一個患者的危險程度不同，自然不是都越低越好，那么具體怎么控制？就要根據(jù)危險度的分級來判斷了。

　　高?；颊撸?/p>

　　推薦將TSH抑制在0.1mU/L以下。

　　中?；颊撸?/p>

　　推薦將TSH抑制在0.1-0.5mU/L之間。

　　低危患者并做了碘131治療的：

　　已經(jīng)進(jìn)行碘131清灶治療，抽血復(fù)查血清Tg不能測及（<0.2ng/mL）的患者，推薦將TSH維持在正常參考值的下限（0.5-2mU/L）后繼續(xù)觀察。

　　已經(jīng)進(jìn)行碘131清灶治療，抽血復(fù)查血清Tg處于較低水平（<10ng/mL）的患者，推薦將TSH抑制在0.1-0.5mU/L后繼續(xù)觀察。

　　低?；颊叩醋龅?31治療的：

　　對于低危復(fù)發(fā)風(fēng)險，但未行碘131清灶治療，Tg水平較高的患者，同樣推薦將TSH抑制在0.1-0.5mU/L后繼續(xù)觀察。

　　未全切的低?；颊撸?/p>

　　對于僅行腺葉切除（指一側(cè)甲狀腺全切）的低?；颊?，推薦將TSH抑制在參考范圍的中-低水平（0.5-2mU/L）后繼續(xù)觀察。

　　如患者不服用藥物的情況下TSH可維持在該水平，就不需要再繼續(xù)吃甲狀腺激素抑制TSH了。

　　TSH抑制治療，不能一概而論！

　　總之，TSH抑制治療并不能一概而論，一味追求指標(biāo)上的達(dá)標(biāo)而忽略患者自身所存在的隱患和主觀感受也是不可取的。

　　試想一下，如果單單為了有個“漂亮”的指標(biāo)搞到整天心慌、晚上睡不著覺，或是骨質(zhì)疏松，稍微一磕一碰就骨折，甚至毫無生活質(zhì)量可言，那想必也沒有人樂意吧。

　　因此，除了腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險之外，TSH抑制治療還應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者自身的風(fēng)險因素進(jìn)行“雙風(fēng)險評估”。

　　尤其是對于老年人，或是本身就患有心血管疾患（如高血壓、心動過速、房顫等）、骨質(zhì)疏松以及圍絕經(jīng)期的女性患者，需權(quán)衡治療的利弊，選擇TSH抑制的最佳目標(biāo)范圍。

　　另外，對于需長期進(jìn)行TSH抑制治療的患者，也應(yīng)當(dāng)考慮酌情補(bǔ)充鈣劑（1200mg/d）以及維生素D（1000u/d），以降低骨質(zhì)疏松的風(fēng)險性。