甲狀腺微小乳頭狀癌：腺葉切除OR甲狀腺全切？

　　甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）預(yù)后較好，最新的美國甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）指南指出，對(duì)于不伴甲狀腺外侵犯（ETE）、cN0的甲狀腺微小癌（<1cm）患者，應(yīng)首選腺葉切除術(shù)，除非存在明確的切除對(duì)側(cè)腺葉的指證。

　　最近一項(xiàng)回顧性研究表明，甲狀腺全切術(shù)（TT）相比腺葉切除術(shù)顯著降低PTMC患者局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但兩組患者的基線臨床病理特征如年齡、性別構(gòu)成、原發(fā)腫瘤大小等存在顯著差異，其結(jié)論可能存在偏倚。

　　對(duì)此，韓國蔚山大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科的WonBaeKim教授團(tuán)隊(duì)開展了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，在年齡、性別、原發(fā)腫瘤大小、ETE、頸淋巴結(jié)（LN）轉(zhuǎn)移等基線臨床病理特征相似的前提下，對(duì)比腺葉切除或TT治療PTMC的療效和并發(fā)癥發(fā)生率，相關(guān)結(jié)果發(fā)表于2017年4月的EurJEndocrinol雜志。

　　研究設(shè)計(jì)

　　研究團(tuán)隊(duì)篩選了1998年至2007年在韓國首爾Asan醫(yī)療中心接受初次甲狀腺手術(shù)和常規(guī)預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的2031例PTMC患者。所有患者術(shù)前都常規(guī)進(jìn)行頸部超聲檢查（US），若對(duì)側(cè)葉存在不確定或可疑的結(jié)節(jié)，則在甲狀腺手術(shù)前在US指導(dǎo)下通過細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNAC）評(píng)估結(jié)節(jié)。

　　手術(shù)范圍取決于患者偏好和醫(yī)生的決定。對(duì)接受過腺葉切除術(shù)的患者進(jìn)行常規(guī)預(yù)防性同側(cè)中央?yún)^(qū)LN清掃，對(duì)TT患者進(jìn)行預(yù)防性同側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)LN清掃。在手術(shù)前確診轉(zhuǎn)移性頸LNs或手術(shù)時(shí)檢測到可疑轉(zhuǎn)移性LNs時(shí)進(jìn)行治療性頸淋巴清掃術(shù)。

　　對(duì)于接受過TT的一些PTMC患者進(jìn)行后續(xù)放射性碘（RAI）消融治療。初次治療后，接受TT的患者需服用左旋甲狀腺素進(jìn)行TSH抑制。基于影像研究將局部區(qū)域復(fù)發(fā)定義為病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)的病變。無復(fù)發(fā)生存期（RFS）定義為初始手術(shù)與結(jié)構(gòu)性持續(xù)/復(fù)發(fā)性疾病的檢測之間的時(shí)間間隔。

　　在進(jìn)行數(shù)據(jù)分析時(shí)，使用Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析各風(fēng)險(xiǎn)因素與PTMC術(shù)后復(fù)發(fā)率的關(guān)系，對(duì)比不同手術(shù)范圍（腺葉切除、TT）下腫瘤復(fù)發(fā)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（HR）；使用Kaplan-Meier法繪制RFS曲線并進(jìn)行組間對(duì)比。

　　研究結(jié)果

　　基線特征對(duì)比，腺葉切除組患者的中位年齡明顯小于TT組，性別組成兩組間無顯著差異；腺葉切除組的原發(fā)腫瘤大小明顯小于TT組（P<0.001）；TT組的ETE和多灶性比例明顯高于腺葉切除組；合并頸LNs轉(zhuǎn)移的患者比例在兩組患者間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

　　在單變量分析中，術(shù)后復(fù)發(fā)率與手術(shù)范圍、原發(fā)腫瘤大小和ETE無顯著相關(guān)性，老年患者的復(fù)發(fā)率低于年輕患者（P<0.001），女性患者復(fù)發(fā)率低于男性（P=0.001），腫瘤多灶性（P=0.02）和頸LNs轉(zhuǎn)移（P<0.001）與PTMC術(shù)后復(fù)發(fā)率升高相關(guān)。在多變量分析中，TT與PTMC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)，而年齡較輕、男性、多灶性和頸LNs轉(zhuǎn)移是PTMC復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

　　PTMC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的Cox回歸分析（多變量分析1、2分別校正了不同因素）

　　研究者隨后對(duì)兩組病例進(jìn)行了逐一匹配，以校正除手術(shù)范圍以外的其他風(fēng)險(xiǎn)因素。最終腺葉切除組和TT組各有688例患者，在8.5年的中位隨訪期后，TT組患者的復(fù)發(fā)率明顯低于腺葉切除組（P=0.01）。

　　TT組的復(fù)發(fā)率顯著更低（HR0.41）

　　另外，腺葉切除組共有26例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且大多數(shù)發(fā)生在對(duì)側(cè)葉，僅有4例患者出現(xiàn)頸外側(cè)LNs復(fù)發(fā)，初次甲狀腺手術(shù)至發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為4.4年。而在TT組中，共有11例患者在初治后復(fù)發(fā)，1例患者在初次手術(shù)部位原位復(fù)發(fā)，其余10例患者發(fā)生了頸外側(cè)LNs復(fù)發(fā)。所有上述復(fù)發(fā)患者在再次接受甲狀腺切除和/或治療性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后，在中位隨訪5.7年后仍處于無病生存狀態(tài)。

　　兩組PTMC患者的復(fù)發(fā)類型

　　在生存曲線中可以看到，相比接受腺葉切除的患者，接受TT的患者RFS有顯著改善;但在排除初次接受腺葉切除術(shù)后對(duì)側(cè)葉復(fù)發(fā)、并再次接受甲狀腺全切術(shù)而獲得無病生存的病例后，RFS在兩種手術(shù)組間沒有顯著的差異（下圖B）。

　　兩組患者的RFS曲線

　　作者觀點(diǎn)

　　作者認(rèn)為，絕大多數(shù)PTMC患者臨床預(yù)后良好，若術(shù)前評(píng)估未發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腺葉累犯或ETE的明確證據(jù)時(shí)，腺葉切除可以作為合適的手術(shù)方式。在排除初次腺葉切除后對(duì)側(cè)葉復(fù)發(fā)并再次接受甲狀腺全切術(shù)而獲得無病生存的病例后，兩種術(shù)式的RFS無顯著差異。

　　此外，在接受腺葉切除后復(fù)發(fā)的患者中，大多數(shù)復(fù)發(fā)在對(duì)側(cè)腺葉，因而術(shù)前和術(shù)后的影像學(xué)檢查對(duì)于接受腺葉切除術(shù)的PTMC患者來說至關(guān)重要。

　　編譯自：KwonH,JeonMJ,KimWG,etal.Acomparisonoflobectomyandtotalthyroidectomyforpatientswithpapillarythy

roidmicrocarcinoma:aretrospectiveindividualriskfactormatchedcohortstudy[J].EurJEndocrinol.2017,176(4):371-378.