第八版AJCC甲狀腺癌分期手冊(cè)主要內(nèi)容更新

　　最近，美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)發(fā)表了第八版癌癥分期系統(tǒng)，并于明年1月1日正式執(zhí)行。此版分化型和未分化型甲狀腺癌分期系統(tǒng)相比于上一版有哪些區(qū)別？其意義何在？下文對(duì)此進(jìn)行了詳述。

　　2016年10月，美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）發(fā)表了第八版AJCC/腫瘤、淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移（TNM）癌癥分期系統(tǒng)，從而取代2009年開始使用的第七版分期系統(tǒng)。第八版分期系統(tǒng)的正式執(zhí)行日期為2018年1月1日，從而確保腫瘤治療機(jī)構(gòu)有充分時(shí)間評(píng)估和理解第八版的改變。

　　雖然在解剖層面進(jìn)行疾病分期對(duì)預(yù)后具有重要意義，但是基于TNM分期，第八版分期系統(tǒng)將生物和分子標(biāo)志物整合起來，旨在創(chuàng)建一種更個(gè)性化的分期方法。因此，根據(jù)第八版進(jìn)行的分期將需要整合更廣泛的信息，包括患者的病史和體格檢查結(jié)果、影像學(xué)結(jié)果、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、病理學(xué)數(shù)據(jù)。分化型和未分化型甲狀腺癌的第八版分期系統(tǒng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)使用偱證醫(yī)學(xué)方法完成。

　　分化型和未分化型甲狀腺癌的第八版分期系統(tǒng)概述

　　在保持和第七版系統(tǒng)相同的T、N、M基礎(chǔ)依據(jù)的同時(shí)，第八版分化型甲狀腺癌分期系統(tǒng)在以下方面做了實(shí)質(zhì)性的改變：（1）區(qū)分低風(fēng)險(xiǎn)與高風(fēng)險(xiǎn)的年齡分界；（2）僅靠組織學(xué)檢測(cè)到的輕微甲狀腺外擴(kuò)散和依據(jù)影像學(xué)或臨床評(píng)估鑒別出的總甲狀腺外擴(kuò)散之間差異的重要性；（3）甲狀腺癌中的小體積淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)死亡率預(yù)后意義的缺乏。第八版中，分化型甲狀腺癌分期的年齡分界從45歲增至55歲，并且輕微甲狀腺外擴(kuò)散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都不能將患者分期為T3期或Ⅲ期。最后，為了與解剖學(xué)分期保持更加一致，Ⅶ級(jí)頸部淋巴結(jié)（高縱隔淋巴結(jié)）應(yīng)分期為N1a期（中央頸）而非N1b期（頸側(cè)）。

　　分化型和未分化型甲狀腺癌的T分期

　　為了保持與第七版的一致性，第八版分化型和未分化型甲狀腺癌分期也使用了相同的TNM分期定義。其中，TX、T0、T1a、T1b、T2、T4a和T4b分期定義未改變。T分期的最主要改變?yōu)門3期的定義。

　　第七版中，T3期的定義為，腫瘤最大直徑超過4cm且局限于甲狀腺，或具有最小甲狀腺外擴(kuò)散（指延伸至胸骨甲狀肌或甲狀腺周圍軟組織）的任何大小的腫瘤。該定義造成了許多45歲以上的患者被分期為Ⅲ期。第八版中，T3期分為兩個(gè)亞組：（1）T3a，定義為腫瘤超過4cm且局限于甲狀腺；（2）T3b，定義為總甲狀腺外擴(kuò)散入肩帶肌的任何大小的腫瘤（即胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨?。?。由于該改變，僅靠組織學(xué)檢查識(shí)別的輕微甲狀腺外擴(kuò)散不再是確定T分期的變量。很明顯，合理確定T3分期將取決于合理整合影像學(xué)檢查或體檢確定的總甲狀腺外擴(kuò)散的臨床結(jié)果，以及組織學(xué)證實(shí)為腫瘤侵犯到帶狀肌。

　　分化型和未分化型甲狀腺癌的N分期

　　第七版中，區(qū)域淋巴結(jié)分為N0期（無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、N1a期（轉(zhuǎn)移至Ⅵ級(jí)淋巴結(jié)，包括氣管前、氣管旁、喉前和Delphian淋巴結(jié)）、N1b期（轉(zhuǎn)移至Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ級(jí)頸淋巴結(jié)上的單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)；或咽后淋巴結(jié)；或Ⅶ級(jí)縱隔上淋巴結(jié)）。

　　第八版提供了更詳細(xì)的N0期定義，包括N0a期（細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查證實(shí)為無(wú)疾病的1個(gè)或更多個(gè)淋巴結(jié)）和N0b期（無(wú)影像學(xué)或臨床證據(jù)顯示局部-區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。第八版也明確表明，分期不需要病理學(xué)確定淋巴結(jié)的狀態(tài)。

　　第七版中，N1a期包括頸側(cè)和咽后淋巴結(jié)，第八版除了將縱隔上淋巴結(jié)（第Ⅶ頸部淋巴結(jié)）被列為N1a期（中央頸）外，N1a期和N1b期的定義與第七版相比沒有發(fā)生改變。這一改變將提高中央和外側(cè)頸部疾病的報(bào)告準(zhǔn)確性。

　　分化型和未分化型甲狀腺癌的M分期

　　第八版與第七版對(duì)M期的定義相同。無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)的患者為M0期，而存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者為M1期。

　　分化型和未分化型甲狀腺癌的TNM分期

　　分化型甲狀腺癌的預(yù)后分期定義

　　第八版對(duì)分化型甲狀腺癌預(yù)后分期的定義與第七版出現(xiàn)了顯著的變化，可總結(jié)如下：（1）年齡分界從≥45歲增加至≥55歲；（2）不再將老年患者存在輕微甲狀腺外擴(kuò)散或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為Ⅲ期；（3）對(duì)于55歲或以上的患者，Ⅲ期現(xiàn)已需要總體浸潤(rùn)到皮下軟組織、喉、氣管、食管或喉返神經(jīng)（T4a）伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）在無(wú)總甲狀腺外擴(kuò)散的情況下N1b受累不再將患者定義為ⅣA期；（5）ⅣA期現(xiàn)已需要存在甲狀腺外擴(kuò)散累及椎前筋膜或包圍的頸動(dòng)脈或縱隔血管（T4b），而不論腫瘤大小或無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況下的淋巴結(jié)狀態(tài)；（6）M1期老年患者現(xiàn)已被分為ⅣB期，并取消了ⅣC期。

　　甲狀腺癌中，手術(shù)切除甲狀腺時(shí)很難獲取完全分期信息，因此，第八版明確表示，甲狀腺手術(shù)后4個(gè)月內(nèi)獲取的信息可用于定義N和M分期。此外，合理的分期需要仔細(xì)評(píng)估臨床數(shù)據(jù)。

　　未分化型甲狀腺癌的預(yù)后分期定義

　　第七版中，所有未分化型甲狀腺癌都為第八版的Ⅳ期。對(duì)于分化型和未分化型甲狀腺癌，為了保持一致，第八版使用了相同的T分期定義，而不是使用第七版甲狀腺未分化癌（T4a）或具有總甲狀腺外擴(kuò)散的未分化型甲狀腺癌（T4b）的T分期名稱。然而，解剖分期的基礎(chǔ)前提仍然保持一致：甲狀腺未分化癌為ⅣA期，存在淋巴結(jié)受累或總甲狀腺外擴(kuò)散不伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為ⅣB期，而存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為ⅣC期。

　　總結(jié)

　　這是美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)第八版癌癥分期手冊(cè)關(guān)于分化型和未分化型甲狀腺癌主要改變的綜述。除非遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，否則所有低于55歲的患者都為Ⅰ期疾病，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者為Ⅱ期。55歲或以上的患者中，存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為ⅣB期，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者則進(jìn)一步根據(jù)總甲狀腺外擴(kuò)散的存在與否、腫瘤大小和淋巴結(jié)狀態(tài)進(jìn)一步細(xì)分。腫瘤為4cm或更?。═1~T2）并局限于甲狀腺（N0、NX）的55歲或以上患者為Ⅰ期疾病，腫瘤為4cm以上并局限于甲狀腺（T3a）的55歲或以上患者為Ⅱ期，而不論淋巴結(jié)狀態(tài)。局限于甲狀腺、腫瘤為4cm或以下（T1~T2）、存在任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1a或N1b）的55歲或以上患者為Ⅱ期。證實(shí)為總甲狀腺外擴(kuò)散的患者，僅當(dāng)帶狀肌嚴(yán)重受累（T3b）時(shí)才考慮為Ⅱ期；若皮下組織、喉、氣管、食管或喉返神經(jīng)（T4a）嚴(yán)重受累，則考慮為Ⅲ期；若椎前筋膜嚴(yán)重受累或腫瘤包繞頸動(dòng)脈或頸內(nèi)靜脈（T4b）時(shí)，考慮為ⅣA期。