甲狀腺功能亢進（甲亢）是一種常見病、多發(fā)病，患病率約為1.2%。一般是由于Graves?。℅D）、毒性結節(jié)性甲狀腺腫（TMNG）和毒性腺瘤（TA）所致，少數也可為碘甲亢（JobBasedow?。?、甲狀腺炎性甲亢和甲亢伴癌。其中GD約占甲亢的80%，高功能腺瘤多為單發(fā)，約占甲亢的9%。美國甲狀腺協(xié)會和臨床內分泌協(xié)會（ATA/AACE）于2011年發(fā)布了《甲亢及其他原因所致甲狀腺毒癥的臨床治療指南》。近年來，隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，甲亢的外科治療發(fā)生了一些變化。本文將結合我國臨床實際情況及新近研究，對該指南中成人甲亢的圍手術期治療部分進行解讀及討論。

　　1.外科治療在甲亢中的地位及作用

　　治療方式[推薦等級：強烈推薦]：甲亢可選擇碘131治療、抗甲狀腺藥物（ATD）治療或手術治療。

　　一旦確診為甲亢，病人和醫(yī)生可選擇以下3種相對安全的初始治療方式：碘131治療，ATD或手術治療。在美國，醫(yī)生最常選擇碘131治療；而在英國、日本和中國，醫(yī)生更傾向于ATD和（或）外科手術治療。雖然ATD治療和碘131治療可以取得較好的療效，但是外科治療仍具有不可替代的地位。Boger等指出，甲亢的手術治療是病死率、并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率低的最佳治療方法，可使甲狀腺功能迅速達到正常并保持穩(wěn)定，同時可避免碘131及ATD帶來的長期并發(fā)癥和獲得病理組織學證據等獨特優(yōu)點。

　　2.甲亢手術治療的適應證

　　2.1GD的手術治療適應證文獻報道該病手術治療的治愈率可達90%以上，手術死亡率＜0.1%，術后復發(fā)率約為3%左右。國內外科手術的適應證包括：Ⅲ度以上的甲狀腺腫大；ATD治療后復發(fā)，且甲狀腺腫大Ⅱ度以上；甲狀腺腫大壓迫鄰近器官或胸骨后甲狀腺腫，出現壓迫癥狀，如氣管受壓致呼吸障礙，喉返神經受壓致聲嘶等，此外對可疑合并甲狀腺癌的病人應考慮手術治療。

　　指南建議GD的手術適應證包括：

　　（1）有壓迫癥狀或甲狀腺明顯腫大（≥80g）放射碘相對低攝?。?0%；

　　（2）證實或懷疑為甲狀腺惡性腫瘤（如細胞學檢查懷疑或不能定性）；

　?。?）大的無功能或低功能結節(jié)；

　　（4）合并甲狀旁腺功能亢進需手術治療的；

　?。?）計劃在4～6個月內懷孕的女性，尤其是伴促甲狀腺素（TSH）受體抗體（TRAb）高值者（如在選擇放射碘治療后甲狀腺功能無法恢復正常）；

　　（6）中到重度活動性Graves眼病。

　　國內關于GD手術治療的禁忌證包括：

　　（1）青少年病人切除雙側甲狀腺可能影響身體發(fā)育；

　?。?）甲亢癥狀輕，僅輕度甲狀腺腫大；

　?。?）伴有嚴重心、肝、腎器質性病變的老年人，不能耐受手術者；

　?。?）合并惡性突眼，術后有可能加重者；

　?。?）相對禁忌證為術后復發(fā)，再次手術可能損傷周圍的組織器官等。

　　指南新增加的內容認為，妊娠作為相對禁忌證，在需要快速控制甲亢癥狀和ATD不能使用的情況下可行手術治療。在早孕和晚孕期應避免甲狀腺切除術，因為在早孕期麻醉藥物可致胎兒畸形，晚孕期能增加早產風險，甲狀腺切除術在中孕期相對安全，但也不是零風險（4.5%～5.5%的早產可能）。

　　2.2TMNG或TA所致甲亢的手術適應證指南推薦的TMNG或TA外科手術適應證：出現頸部壓迫癥狀和體征，考慮合并甲狀腺癌，合并甲狀旁腺功能亢進須手術治療者，甲狀腺質量＞80g，甲狀腺腫擴展至胸骨下或胸骨后，不具備攝取放射碘能力，須快速糾正甲狀腺毒癥狀態(tài)。TMNG或TA選擇手術前需權衡的因素與GD的手術治療禁忌證類似，本文不再贅述。

　　3.甲亢手術治療的術前準備

　　甲亢病人的術前準備是關系到甲亢外科治療成敗的重要因素之一。充分與完善的術前準備是保證手術順利進行和預防術后并發(fā)癥的重要措施。

　　3.1GD的術前準備[推薦等級：強烈推薦]：使用甲硫咪唑（MMI）盡可能使甲狀腺功能恢復正常后再行甲狀腺切除術，在術前應予碘化鉀治療；在一些特殊情況下若術前不能使甲狀腺功能恢復正常，但須緊急行甲狀腺切除術或病人對ATD過敏，應在術前充分使用β受體阻滯劑和碘化鉀預治療。

　　手術應激、麻醉或甲狀腺手術操作均有誘發(fā)甲狀腺危象的可能，通過ATD治療能起到預防作用。同時在術前應使用碘化鉀、飽和碘化鉀溶液（SSKI）或無機碘預處理可減少甲狀腺血流、血管分布和術中出血。

　　指南建議的碘劑使用方法為：碘化鉀以盧戈碘（Lugol）溶液（每滴含8mg碘）給藥，5～7滴（0.25～0.35mL），3次/天，或者以SSKI（每滴50mg碘）給藥，1～2滴（0.05～0.10mL），3次/天，將其混入水中，術前10天開始服用。

　　另外，使用糖皮質激素有利于合并緊急手術的甲亢病人（如急腹癥的甲亢病人）快速術前準備。有研究對病人術前應用地塞米松加人葡萄糖溶液中靜脈滴注，1次/天，連續(xù)靜脈滴注3天。最終能較快地控制甲亢癥狀，降低基礎代謝率（BMR）以達到手術要求。文獻報道在血液置換后（TPE）血漿中游離的T3和T4水平會顯著下降，病人甲狀腺毒癥的癥狀明顯改善，圍手術期應用TPE對于甲亢病人術前準備是有效的，尤其適用于反復藥物治療無效，或合并急診手術的甲亢病人術前處理，可明顯降低術后甲狀腺危象的發(fā)生率。

　　3.2TMNG或TA病人術前準備[推薦等級：強烈推薦]：明顯的甲亢者應使用甲硫咪唑治療使甲狀腺功能恢復正常，可考慮聯合使用或不使用β受體阻滯劑。術前避免碘劑預處理。

　　甲狀腺毒癥增加了外科手術的風險，術中或術后都會發(fā)生甲狀腺危象如出現高代謝狀態(tài)、高熱、高血壓、心動過速、昏迷甚至死亡，所以充分的術前準備至關重要。

　　文獻指出甲狀腺切除術中的麻醉相關死亡風險很低。同時實施頸叢神經阻滯聯合鎮(zhèn)靜的麻醉方法會使風險更低。碘劑在TMNG或TA的術前治療中并不推薦，有觀點認為其機制是由于具有自主功能的甲狀腺結節(jié)對過量碘缺乏自身反饋調節(jié)，大劑量碘不能反饋抑制甲狀腺進一步攝碘，使毒性結節(jié)產生過多的甲狀腺素致甲亢進一步惡化。

　　4.甲亢手術術式選擇

　　GD的術式選擇[推薦等級：強烈推薦]：GD的外科治療首選甲狀腺近全或全切除術。

　　TMNG的術式選擇[推薦等級：強烈推薦]：TMNG的外科治療首選甲狀腺近全或全切除術。

　　TA的術式選擇[推薦等級：強烈推薦]：TA的外科治療首選甲狀腺腺葉切除術，如腺瘤位于甲狀腺峽部需行峽部切除術。

　　甲亢手術醫(yī)生要求[推薦等級：強烈推薦]：GD及TMNG的手術須由經驗豐富的甲狀腺外科醫(yī)生施行；[推薦等級：較弱推薦]：TA的手術須由經驗豐富的甲狀腺外科醫(yī)生施行。

　　甲狀腺切除術對GD所致甲亢有較高的治愈率，全切除術后復發(fā)率幾乎為0，而近全切除術5年內疾病的復發(fā)率為8%。近全或全切除術后最常見的并發(fā)癥為暫時或永久性低鈣血癥、喉返或喉上神經損傷、術后出血和麻醉相關并發(fā)癥。甲狀腺近全或全切除術對于TMNG的手術治療與甲狀腺近全切除術的并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但可有效避免TMNG的復發(fā)。復發(fā)甲狀腺腫再次手術會使永久聲帶麻痹或甲狀旁腺功能減退癥的風險增加3～10倍。因此，TMNG的外科治療指南推薦甲狀腺近全或全切除術。

　　有研究發(fā)現外科醫(yī)生甲狀腺手術量的增加與被施行甲狀腺切除術病人的結局關系之間差異有統(tǒng)計學意義，數據顯示每年實施＞30例甲狀腺手術的外科醫(yī)生相比那些手術量較少的醫(yī)生，其病人有著較優(yōu)的臨床結局，而每年手術量＞100例的外科醫(yī)生的病人有更好的結局。資料顯示，具有豐富經驗的外科醫(yī)生為GD施行手術時，永久性低鈣血癥的發(fā)生率＜2%，永久性喉返神經（RLN）損傷發(fā)生率＜1%，因出血而行二次手術的發(fā)生率為0.3%～0.7%。

　　國內對于甲亢術式是按原發(fā)性甲亢或繼發(fā)性甲亢的不同診斷進行選擇。對于原發(fā)性甲亢推薦的常用手術方式包括雙側甲狀腺近全切除術、一側近全切除+另一側全切除術和雙側甲狀腺全切除術。

　　對于繼發(fā)性甲亢病人的手術治療應以治療原發(fā)病及其并發(fā)癥為主要目的，手術方式與原發(fā)性甲亢不同。對甲亢合并較大的結節(jié)性甲狀腺腫或有明顯壓迫癥狀者，應盡量切除明顯的病灶和解除對氣管等的壓迫。自主性高功能甲狀腺腺瘤者，腫瘤以外為正常甲狀腺組織且其功能受到垂體軸的反饋抑制，故如術前核素掃描和術中探査能排除多發(fā)性腫瘤者，自主性高功能性甲狀腺瘤的手術以切除腫瘤為主，應盡量保留正常甲狀腺組織，以避免術后發(fā)生甲狀腺功能低下。

　　慢性甲狀腺炎合并甲亢一般不需手術治療。甲亢合并甲狀腺癌時手術方式選擇原則應以治療甲狀腺癌為主，多數手術切除范圍是患側甲狀腺全切除+對側近全切除或甲狀腺全切除，同時應根據病情分期確定甲狀腺以外的切除和淋巴結清掃范圍。

　　5.甲亢術后處理要點

　　GD及TMNG術后處理[推薦等級：較弱推薦]：GD及TMNG術后應測定血清鈣或PTH水平，并根據結果給予口服鈣和骨化三醇治療。

　　GD及TMNG術后處理[推薦等級：強烈推薦]：GD及TMNG術后須行甲狀腺素替代治療，替代治療的劑量按照病人的體重（1.7pg/kg）和年齡調整，老年病人的需求劑量較小。GD術后每6～8周監(jiān)測TSH。TNMG術后每1～2個月監(jiān)測TSH水平1次至穩(wěn)定，以后每年監(jiān)測1次。

　　TA術后處理[推薦等級：強烈推薦]：TA術后4～6周需評估TSH和游離T4（FT4）水平，如TSH持續(xù)上升高于正常范圍，需補充甲狀腺素。

　　于甲狀腺全切除術后6h和12h分別測定血清鈣濃度或術后PTH水平可準確了解術后血清鈣離子狀況。如果病人血清鈣水平持續(xù)≥1.95mmol/L則可出院。術后即出現低水平PTH（＜10～15ng/L），預示可能會發(fā)生癥狀性低鈣血癥，需預防性補充鈣劑和骨化三醇。指南中指出預防性補鈣可通過4次/天口服鈣劑（通常是碳酸鈣1250～2500mg），逐漸減量至每2天口服500mg或每4天口服1000mg。術后持續(xù)性低血鈣需同時測定血清鎂離子濃度，必要時補充鎂離子。出院后，出現持續(xù)低鈣血癥的病人需測定血清PTH水平，以明確甲狀旁腺功能減退癥是真實存在還是“骨饑餓”的影響。因為甲亢病人可能長期存在破骨細胞功能旺盛，引起骨質脫鈣，術后骨組織大量吸收鈣離子，引起低鈣血癥等，這種功能性的甲狀旁腺功能低下通常在術后2周左右緩解。

　　甲狀腺危象的處理[推薦等級：強烈推薦]：一旦出現甲狀腺危象，聯合治療措施可包括：β受體阻滯劑、ATD、碘劑、激素、藥物或物理性降溫、補液、呼吸支持和重癥監(jiān)護治療。

　　甲狀腺危象多發(fā)生在術后12～36h，起病急、發(fā)展快、病死率高，常表現為發(fā)熱，心律失常，神經系統(tǒng)癥狀等。為了更加明確甲狀腺危象的發(fā)生，可參照甲狀腺危象診斷量表（Burch-Wartofskyscore）進行評分。通常＞45分表明發(fā)生了甲狀腺危象。術后甲狀腺危象非常兇險，一旦出現甲狀腺危象前兆和發(fā)生甲狀腺危象，應立即采取綜合治療措施，結合病人個體實際情況，控制甲狀腺危象的發(fā)生。

　　甲亢手術在普通外科已是一個經典的標準手術，同時也是一個高風險的手術。只有熟練掌握手術技術，重視甲亢圍手術期的處理將使病人更大獲益。