甲狀腺癌的發(fā)病率是否確實(shí)在增加，你怎么看？

　　與我國(guó)情況類似，近幾十年來(lái)美國(guó)的甲狀腺癌的患病率不斷增加，學(xué)者們都將其歸因于過(guò)度篩查和過(guò)度診斷。

　　但是，最新研究數(shù)據(jù)表明，甲狀腺癌的發(fā)病率確實(shí)有所增加，而且甲狀腺癌的死亡率也有所提升。因此該文的作者認(rèn)為，排除過(guò)度診斷的影響，甲狀腺癌的發(fā)病率確實(shí)在增加。

　　“雖然很多研究表明甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，但這是第一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌的死亡率在過(guò)去20年間明顯增加！”該文的通訊作者CariM.Kitahara博士對(duì)Medscape說(shuō)。

　　甲狀腺癌的發(fā)病率增加

　　北原醫(yī)生是美國(guó)國(guó)家癌癥研究所的癌癥發(fā)病率與遺傳的流行病學(xué)專家。

　　文章于3月31日在美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)雜志上發(fā)布網(wǎng)絡(luò)版。它指出，從1974年到2013年，美國(guó)甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其中甲狀腺乳頭狀癌（PTC）占比最大。甲狀腺癌發(fā)病率的年增長(zhǎng)率為3.6％，其中PTC為4.4％。

　　平均來(lái)看，甲狀腺癌總體死亡率的年增長(zhǎng)率為1.1％；其中，進(jìn)展期PTC的死亡率年增長(zhǎng)率為2.9％。作者表示，進(jìn)展期PTC死亡率增加的主要原因可能是自1981年以來(lái)，它的發(fā)病率以年增長(zhǎng)率3.5％的速度在快速增加。

　　作者說(shuō)：“我覺(jué)得這些發(fā)現(xiàn)表明，甲狀腺的發(fā)病率確實(shí)在增加。‘過(guò)度檢查、過(guò)度診斷能部分解釋甲狀腺癌發(fā)病率增加的原因，但不是全部。”

　　北原醫(yī)生說(shuō)，“我們確實(shí)觀察到在局部和/或微小甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率大幅增加，這是我們過(guò)度診斷引起的。這類癌癥如果沒(méi)被發(fā)現(xiàn)的話，是不需要治療的。”

　　為了更好地了解甲狀腺癌死亡率增加的原因，該團(tuán)隊(duì)首次對(duì)甲狀腺癌發(fā)病率和死亡率的人口學(xué)特征和甲狀腺癌的生物特征（組織學(xué)類型，分期和腫瘤大?。┮灰槐容^。

　　“如果過(guò)度診斷是導(dǎo)致甲狀腺癌發(fā)病率增加的唯一因素，那么我們不應(yīng)該看到甲狀腺癌的死亡率在增加。”北原醫(yī)生對(duì)Medscape說(shuō)。

　　非常小的樣本

　　Medscape邀請(qǐng)美國(guó)新罕布什爾州達(dá)特茅斯學(xué)院Geisel醫(yī)學(xué)院的外科學(xué)副教授路易斯·戴維斯（LouiseDavies）作相關(guān)評(píng)論。戴維斯博士擅長(zhǎng)的領(lǐng)域是甲狀腺癌和頭頸部惡性腫瘤的流行病學(xué)特征。她不是本研究的相關(guān)人員。

　　Davies博士說(shuō)：“這篇文章有很出色的地方，它可以幫助那些甲狀腺癌被診斷時(shí)即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人。”

　　Davies博士評(píng)論道，“但是，他們分析的病例數(shù)很少，而且他們沒(méi)有提出自己的觀點(diǎn)/假設(shè)。我也認(rèn)為排除過(guò)度診斷外，甲狀腺癌的發(fā)病率可能確實(shí)在增加，但是從其數(shù)據(jù)來(lái)看，很難證實(shí)甲狀腺癌的死亡率增加是真實(shí)的。”

　　目前美國(guó)、韓國(guó)、意大利、法國(guó)、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)廣泛地接受甲狀腺癌發(fā)病率的增長(zhǎng)主要是過(guò)于診斷導(dǎo)致的。而本報(bào)告的研究樣本小，死亡率差異不大，而且主要是進(jìn)展期甲狀腺癌的死亡率在增加。因此，我認(rèn)為本報(bào)告的研究結(jié)果對(duì)大家可能不會(huì)產(chǎn)生太大影響。

　　Davies表示，甲狀腺癌的更大的公共衛(wèi)生問(wèn)題在于過(guò)度診斷，一旦被診斷，醫(yī)生的安慰與解釋并不能減輕患者的痛苦以及進(jìn)展期癌癥病人家屬的痛苦。

　　Davies博士補(bǔ)充說(shuō)：“對(duì)于晚期甲狀腺癌患者，我們應(yīng)盡最大努力去明確病因和治療方法。”

　　數(shù)據(jù)提取

　　北原醫(yī)生及其同事分析的甲狀腺癌數(shù)據(jù)是取自于國(guó)家癌癥研究所保存的“疾病監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和疾病轉(zhuǎn)歸（SEER）”文件庫(kù)。該文件庫(kù)涵蓋九個(gè)高質(zhì)量、人群登記注冊(cè)中心。能獲取到每個(gè)人的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料及癌癥診斷信息。文件庫(kù)里有病人的腫瘤診斷信息、死亡證明信息等。

　　研究人員分析了SEER文件庫(kù)1974-2013年的數(shù)據(jù)，并且對(duì)AJCC/TNM這一腫瘤分期方法應(yīng)用于臨床的時(shí)間段（2004-2013年）的數(shù)據(jù)單獨(dú)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，在這兩組數(shù)據(jù)里都能看到進(jìn)展期PTC患者的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)。

　　研究者進(jìn)一步做了詳細(xì)分析以確定1974-2013年發(fā)病率/死亡率的年變化率。并且依據(jù)患者的人口學(xué)特征和甲狀腺癌的生物學(xué)特征（組織學(xué)類型，分期和腫瘤大?。?，將其分為不同亞組進(jìn)行分析。

　　僅部分類型的甲狀腺癌呈現(xiàn)明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)

　　最終有77,276人被診斷為甲狀腺癌，其中最常見(jiàn)的為PTC（84％）和甲狀腺濾泡狀癌（11％）。研究期間甲狀腺癌的發(fā)病率從1974-1977年的十萬(wàn)分之4.56增長(zhǎng)至2010年的十萬(wàn)分之14.42，平均每年增加3.6％。無(wú)論何種性別、種族和診斷時(shí)的年齡如何，發(fā)病率都在增加。

　　PTC的年增長(zhǎng)率為4.4％，濾泡性甲狀腺癌的為0.6％，甲狀腺髓樣癌的年增長(zhǎng)率為0.7％。此外1994至2013年間，甲狀腺癌死亡率平均每年增加約1％。

　　并非所有亞組的發(fā)病率增長(zhǎng)趨勢(shì)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是PTC的不同腫瘤分期、腫瘤大小亞組，其發(fā)病率均顯著增加。

　　PTC所有分期的死亡率均逐年上升，但是僅有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和/或IV期患者，可以看到顯著性差異。與之類似，不同大小的腫瘤的死亡率均逐年上升，但是僅≤2cm的腫瘤和2~4cm的腫瘤的死亡率存在顯著性差異。

　　從診斷年齡來(lái)看，甲狀腺癌所有年齡組的死亡率并非都以有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異在逐年增長(zhǎng)。這一特點(diǎn)僅在PTC患者才能看到。

　　而從組織學(xué)類型來(lái)說(shuō)，PTC患者的死亡率以年1.7％的速率在增長(zhǎng)。但是如前所述，PTC所有分期的死亡率均逐年上升，但是僅有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和/或IV期患者，可以看到顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

　　北原醫(yī)生說(shuō)，“雖然每年因甲狀腺癌死亡的人數(shù)很少，但是在過(guò)去的20年里，美國(guó)甲狀腺癌死亡率上升的速度僅次于肝癌。”

　　她強(qiáng)調(diào)：“我們是第一個(gè)研究甲狀腺癌死亡率與其不同病理類型的關(guān)系的組織。”

　　北原醫(yī)生同意微小甲狀腺癌和局部的發(fā)病率增長(zhǎng)與過(guò)度診斷有關(guān)。然而，這不能解釋為什么進(jìn)展期PTC的發(fā)病率也在增加以及甲狀腺癌的死亡率在增加。她說(shuō)，“很可惜，人們很少注意到進(jìn)展期PTC和非微小PTC的發(fā)病率也在迅速增加，這不能用過(guò)度診斷來(lái)解釋。此外，甲狀腺癌的死亡率隨著時(shí)間的推移也一直在增加，盡管很溫和（每年約1％）。”

　　結(jié)果解釋

　　依據(jù)Davies博士的看法，甲狀腺癌每年僅有56人死亡，由于病例數(shù)極少，作者依此得出的結(jié)論并不十分可信。依據(jù)作者的結(jié)論，在過(guò)去的20年間，每3年甲狀腺癌的死亡人數(shù)僅增加0.6/100,000人。

　　Davies博士還表示，僅進(jìn)展期PTC患者的死亡率變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是這部分人群僅占到所有病例的5％。早期PTC患者的死亡率并沒(méi)有明顯變化。

　　北原醫(yī)生回復(fù)到，“其他類型的甲狀腺癌其實(shí)也是以相同的速度逐年增長(zhǎng)。只是由于樣本量太小，這種趨勢(shì)沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。”

　　下一步是？

　　依據(jù)Davies博士的觀點(diǎn)，排除過(guò)度診斷的因素外，甲狀腺癌的發(fā)病率可能確實(shí)在增加。她說(shuō)：“我們需要更多研究來(lái)驗(yàn)證該文作者提出的觀點(diǎn)，并且更重要的是要找到可解釋的原因。”

　　近年來(lái)由于甲狀腺癌早期篩查和診斷的技術(shù)提高，導(dǎo)致甲狀腺的患病率升高。但如果只有這個(gè)原因的話，甲狀腺癌的死亡率應(yīng)該保持穩(wěn)定或下降，而不是上升。“我們的研究發(fā)現(xiàn)的結(jié)果是值得思考的。”北原醫(yī)生說(shuō)。

　　“診斷為進(jìn)展期甲狀腺乳頭狀癌的死亡率的增長(zhǎng)趨勢(shì)尤其明顯，這表明隨著時(shí)間的推移，這類癌癥的人數(shù)越來(lái)越多，而且因此死亡的人數(shù)也在增加。”北原補(bǔ)充說(shuō)，“除了過(guò)度診斷，暴露于某些環(huán)境因素或某種生活方式可能也是甲狀腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)的原因。”

　　該文的通訊作者及杜克大學(xué)內(nèi)分泌外科學(xué)系主任JulieA.Sosa博士指出，甲狀腺癌發(fā)病率的增加是否與環(huán)境因素有關(guān)，目前大家并不是很關(guān)注。而她和北原博士都認(rèn)為，我們需要更多的流行病學(xué)研究，以確定可能導(dǎo)致發(fā)病率增加的環(huán)境不良因素有哪些。

　　北原醫(yī)生指出，甲狀腺癌發(fā)病率的變化趨勢(shì)與其主要風(fēng)險(xiǎn)因素如肥胖（危險(xiǎn)因素）、吸煙（保護(hù)因素）的變化趨勢(shì)一致。她說(shuō)，“有些研究表明，肥胖與更具侵襲性的甲狀腺乳頭狀癌有關(guān)。所以我們認(rèn)為，過(guò)去30年來(lái)肥胖患病率的大幅增加可能是導(dǎo)致甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率上升的原因之一。”

　　早在2015年，Sosa博士參與制定有關(guān)如何管理甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的指南時(shí)，就說(shuō)過(guò)：“大家越來(lái)越清晰地認(rèn)識(shí)到，我們不應(yīng)該過(guò)度診斷和過(guò)度治療分化型甲狀腺癌。”指南的基本思路是盡量減少一些激進(jìn)的診療操作，比如對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行針刺活檢、手術(shù)切除和放射性碘治療。

　　美國(guó)甲狀腺癌專項(xiàng)防治小組已經(jīng)出版了一份草案，內(nèi)容主要是指導(dǎo)臨床一線如果恰當(dāng)?shù)睾Y選甲狀腺癌。該文于2017年5月正式發(fā)布。它反對(duì)對(duì)無(wú)癥狀患者進(jìn)行甲狀腺癌篩查。“篩查只會(huì)發(fā)現(xiàn)更多的甲狀腺懶癌，而且過(guò)度診斷會(huì)對(duì)患者造成很多不良影響。”草案里總結(jié)到。

　　針對(duì)指南的基本宗旨，Sosa博士告訴Medscape，這次他們的研究敲響了一個(gè)警鐘，她表示：“指南過(guò)多地壓制了對(duì)甲狀腺癌的診斷和治療，我覺(jué)得應(yīng)該再審慎考慮一下。”

　　Sosa博士接著說(shuō)：“較大的甲狀腺癌和進(jìn)展期甲狀腺癌的發(fā)病率和死亡率在逐年增加，這應(yīng)該是真的。”

　　“我們必須做更多的工作來(lái)降低PTC的死亡率。在美國(guó)，死亡率不斷增加的癌癥不多，甲狀腺癌是其中一個(gè)。”

　　Sosa博士補(bǔ)充說(shuō)，不是我們不積極地治療侵襲性甲狀腺癌，而是治療方案有限。樂(lè)伐替尼和索拉非尼是唯一被批準(zhǔn)用于放射性碘難治性晚期分化型甲狀腺癌的兩種藥物。她說(shuō)：“我們需要在藥物開(kāi)發(fā)和臨床試驗(yàn)中研發(fā)更多的新藥來(lái)治療侵襲性甲狀腺癌。”“如果發(fā)現(xiàn)了甲狀腺癌的其他危險(xiǎn)因素，那么也可以同時(shí)進(jìn)行預(yù)防工作。”

　　譯者按：我覺(jué)得我們還應(yīng)考慮到，甲狀腺癌的死亡率逐年增加是否跟過(guò)度治療有關(guān)？醫(yī)生不恰當(dāng)?shù)母深A(yù)帶來(lái)的不一定是好的結(jié)局。另外，Davies博士反復(fù)提到，該研究由于樣本量少，結(jié)果可信度較低，那么在人口基數(shù)龐大的我國(guó)，是否正好彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)呢？