臨床病例：

　　患者，女，42歲，因咽喉部疼痛伴發(fā)熱一周來診。此前患者曾在某區(qū)級醫(yī)院被診斷為“感冒”，給予清熱解毒及抗生素治療數(shù)日，但效果欠佳，體溫持續(xù)波動在38度左右，同時伴有明顯心慌、多汗、乏力等不適。體格檢查：無突眼，咽后壁散布淋巴濾泡，雙側(cè)扁桃體無充血及膿苔。甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)硬，觸痛明顯，雙肺聽診無異常，心率120次/分，余（—）。追問病史，患者一月前曾患過“感冒”，結(jié)合患者有甲狀腺疼痛以及發(fā)熱、多汗、心率異常增快（與體溫升高明顯不成比例）等高代謝表現(xiàn)，高度懷疑“亞急性甲狀腺炎”，進(jìn)一步檢查血沉、甲功三項(xiàng)（FT3、FT4、SH）、甲狀腺攝碘率及核素掃描。報告顯示：血沉異常增快，甲狀腺激素（FT3、FT4）明顯升高，攝碘率明顯降低，甲狀腺核素掃描顯影不良，最終確診是“亞急性甲狀腺炎”。隨停用抗生素，改為口服強(qiáng)的松、心得安，患者頸部疼痛、發(fā)燒、心慌等癥狀很快緩解。

　　概述

　　亞急性甲狀腺炎（簡稱“亞甲炎”）是病毒感染誘發(fā)的一種甲狀腺自身免疫性炎癥，主要見于40～50歲的中年女性，男女發(fā)病率之比約為1：5。發(fā)病有一定的季節(jié)性，冬春季是流感的高發(fā)期，每次流感過后，“亞甲炎”患者也隨之明顯增多。由于本病的癥狀表現(xiàn)多樣化，并且缺乏特異性，再加上基層醫(yī)生對該病不太熟悉，因此，“亞甲炎”常被當(dāng)做“上感”、“咽炎”或“甲亢”，造成誤診、誤治。

　　“亞甲炎”的病理機(jī)制

　　一般認(rèn)為，本病是一種由病毒感染所誘發(fā)的甲狀腺變態(tài)反應(yīng)性炎癥。由于炎癥對甲狀腺濾泡的破壞，致使濾泡內(nèi)貯存的甲狀腺激素大量釋放入血，因此，在病程早期，患者可有甲亢表現(xiàn)；之后，隨著腺泡內(nèi)貯存的甲狀腺激素逐漸被耗竭，與此同時，受損的甲狀腺組織合成及分泌甲狀腺激素的能力尚未恢復(fù)，致使血甲狀腺激素水平降低而表現(xiàn)為甲減；最后，隨著受損甲狀腺濾泡細(xì)胞的再生修復(fù)，患者甲狀腺功能逐漸恢復(fù)正常。

　　“亞甲炎”的臨床表現(xiàn)

　　“亞甲炎”通常于“感冒”或“流感”后1～2周發(fā)病，起病較急，臨床主要表現(xiàn)為頸前區(qū)及咽部疼痛、發(fā)燒，此外，多數(shù)患者還可伴有輕度甲狀腺功能異常的癥狀。體檢有甲狀腺腫大，兩側(cè)往往不對稱，一葉為著，質(zhì)地偏硬，觸壓痛十分明顯。

　　癥狀典型的“亞甲炎”患者，其整個病程演變通常要經(jīng)歷“甲亢期”、“甲減期”、“恢復(fù)期”三個階段，分述如下：

　　1、甲亢期：即病程早期，患者有怕熱、多汗、心悸、焦慮、手抖等甲亢表現(xiàn)；甲功化驗(yàn)T3、T4水平增高，TSH水平降低，甲狀腺攝碘率減低（24小時＜2%），這種血清甲狀腺激素（T3、T4）水平與甲狀腺攝碘率“分離”的現(xiàn)象是“亞甲炎”有別于其它甲狀腺疾病的一個重要特征，原因是由于甲狀腺濾泡遭受炎癥破壞，其內(nèi)儲存的甲狀腺激素大量釋放入血所致。另外，在病程早期，患者血沉往往明顯增快（通常大于50mm/L），白細(xì)胞正常或減少。

　　2、甲減期：此階段的患者可有畏寒、便秘、虛腫、倦怠、嗜睡等甲減表現(xiàn)，血清T3、T4水平降低，TSH水平升高。原因是此期患者甲狀腺內(nèi)儲存的甲狀腺激素已被釋放消耗，而此時甲狀腺濾泡細(xì)胞尚未完全修復(fù)，攝碘以及合成甲狀腺激素的能力不足，因而導(dǎo)致甲減。

　　3、恢復(fù)期：此期甲狀腺濾泡細(xì)胞已完全修復(fù)，患者血沉、血清甲狀腺激素（T3、T4、TSH）水平以及甲狀腺攝碘功能恢復(fù)正常，患者自覺癥狀全部消失。

　　如何診斷“亞甲炎”？

　　診斷“亞甲炎”主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。臨床上，如果病人出現(xiàn)發(fā)燒、甲狀腺部位腫痛且伴有多汗、心悸、情緒改變等甲亢表現(xiàn)，結(jié)合近期曾有上呼吸道感染病史，應(yīng)高度懷疑“亞甲炎”。通過進(jìn)一步檢查，若患者血沉顯著增快（＞50mm/h），血清甲狀腺激素（T3、T4）水平升高，但甲狀腺攝碘率降低，則“亞甲炎”早期確診無疑。“亞甲炎”診斷并不困難，熟悉并能想到這個病是關(guān)鍵，

　　“亞甲炎”須與哪些疾病鑒別？

　?。?）急性上呼吸道感染或咽炎：“亞甲炎”常因頸前疼痛伴發(fā)熱而被誤診為急性上呼吸道感染或咽炎，但“上感”患者主要表現(xiàn)為咽喉不適或疼痛，咽部及扁桃體急性充血或化膿，甲狀腺無觸疼，甲功及甲狀腺攝碘率正常，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，抗生素治療效果好，這些均與“亞甲炎”不同，可資鑒別。

　?。?）甲亢（Greaves病）：由于炎癥對亞甲炎患者甲狀腺組織的破壞，致使甲狀腺濾泡內(nèi)的甲狀腺素大量釋放入血，從而引起心悸、多汗、手顫等甲亢的癥狀，故容易誤診為Greaves病。但Greaves病人甲狀腺無疼痛及觸痛，甲狀腺激素水平與攝碘率同步升高，不存在甲狀腺激素與甲狀腺攝碘率分離的現(xiàn)象，血沉正常，可資鑒別。

　　（3）急性化膿性甲狀腺炎：起病急，有畏寒、發(fā)熱，甲狀腺疼痛及觸痛明顯，局部皮膚可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著升高，甲狀腺功能及I攝取率多數(shù)正常，甲狀腺穿刺可抽出膿液，抗生素治療效果好。

　?。?）甲狀腺囊腫或瘤樣結(jié)節(jié)急性出血：常見于用力活動后突然出現(xiàn)甲狀腺部位疼痛，但患者無發(fā)熱等全身癥狀，血沉不高，甲功正常，甲狀腺局部觸診有波動感，超聲檢查包塊內(nèi)有液性暗區(qū)。

　　（5）甲狀腺癌：亞甲炎病人可在短期內(nèi)出現(xiàn)甲狀腺局部腫大，伴單個或多個質(zhì)硬、觸疼陽性的結(jié)節(jié)，甲狀腺掃描可為冷結(jié)節(jié)，故需與甲狀腺癌鑒別。但亞甲炎的疼痛可自行緩解或迅速波及對側(cè)，血沉顯著增快，甲狀腺攝131I率低，應(yīng)用強(qiáng)的松治療療效顯著，可資鑒別。必要時可行甲狀腺穿刺活檢明確診斷。

　?。?）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本氏?。荷贁?shù)橋本患者可有輕微甲狀腺疼痛或觸痛，并可出現(xiàn)短暫甲狀腺毒癥和攝碘率降低，易與“亞甲炎”相混淆，但前者一般無發(fā)熱，甲狀腺呈彌漫性腫大，血沉增快不明顯，甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）與甲狀腺微粒體抗體（TPOAb）常顯著增高。

　?。?）無痛性甲狀腺炎：本病也可有甲狀腺毒癥、甲減和甲狀腺功能恢復(fù)3期發(fā)病經(jīng)過，與亞急性甲狀腺炎相似。但該病患者無發(fā)熱及甲狀腺疼痛，血沉不快，病前多無上呼吸道感染史，甲狀腺活檢顯示為淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎而不是肉芽腫性甲狀腺炎。

　　“亞甲炎”的治療

　　本病治療主要包括兩方面：減輕局部疼痛癥狀和糾正甲狀腺功能異常。

　　（1）局部止疼治療：輕癥病例僅需服用非甾體抗炎藥，如消炎痛（吲哚美辛）25mg，3～4次/天，或阿司匹林0.5～1.0g，2～3次/天，療程約兩周。對于疼痛劇烈、體溫居高不下、非甾體類消炎藥治療無效的重癥患者，可予以糖皮質(zhì)激素治療，一般初始強(qiáng)的松每天20～40mg，分三次口服，疼痛和發(fā)熱往往會在1～2天內(nèi)奇跡般消失，繼續(xù)維持1～2周，然后緩慢減量，總療程不少于6～8周。對于激素治療停藥指征，推薦攝碘率恢復(fù)正常后方可停用糖皮質(zhì)激素，這比以血沉恢復(fù)正常為停藥標(biāo)準(zhǔn)好，治愈率提高，復(fù)發(fā)率減少。另外需要說明的是，無論是糖皮質(zhì)激素還是非甾體類消炎藥都只是改善癥狀，而不能縮短病程。

　?。?）針對不同階段甲狀腺功能狀態(tài)進(jìn)行治療：對病程早期的甲亢可給予普奈洛爾（心得安）10mg，每日3次。對病程后期可能出現(xiàn)的一過性甲減，可酌情給予左甲狀腺素替代治療，L-T450～150ug/d，直至甲狀腺功能恢復(fù)正常為止。對極少數(shù)出現(xiàn)永久性甲減的患者，則需長期給予替代治療。

　　“亞甲炎”預(yù)后及預(yù)防

　　本病為自限性，除極少數(shù)（小于10%）最終發(fā)展為永久性甲減外，絕大多數(shù)患者都可以自行康復(fù)，因而預(yù)后良好，但易復(fù)發(fā)。常有復(fù)發(fā)。

　　平日加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，避免受涼感冒，接種流感疫苗，可以有效預(yù)防“亞甲炎”。

　　“亞甲炎”診治的注意事項(xiàng)

　　1、亞甲炎“患者”癥狀多變，缺乏特異性，其臨床表現(xiàn)可因病期不同而不同，對此一定要有充分的了解和認(rèn)識，

　　2、問診及查體一定要認(rèn)真仔細(xì)。既不能只關(guān)注全身癥狀，而忽略甲狀腺的局部體征；也不能只注意頸部疼痛，而忽略心悸、出汗、發(fā)熱等全身癥狀。一定要樹立整體觀念，切不可一葉障目。

　　3、切忌濫用抗生素。因本病非細(xì)菌感染，而是變態(tài)反應(yīng)性炎癥，抗生素治療無效。

　　4、本病早期的甲亢乃因炎癥損傷甲狀腺濾泡導(dǎo)致甲狀腺激素（TH）釋放增加所致，程度較輕，且為一過性，故不宜采用抗甲狀腺藥物（ATD）或放射性碘及手術(shù)治療，只需在甲狀腺毒癥明顯時給予心得安口服對癥處理即可。

　　5、接受激素治療的“亞甲炎”患者激素減量不宜過快、停藥不宜過早，否則容易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。此外，還要注意觀察和預(yù)防激素的不良反應(yīng)，可采用抗酸制劑保護(hù)胃黏膜，預(yù)防上消化道出血；補(bǔ)充鈣劑及維生素D預(yù)防骨質(zhì)疏松等等。