甲亢及甲亢病人的麻醉

　　甲狀腺功能亢進(jìn)癥

　　定義：指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥。（甲狀腺毒癥：是指血液循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化、等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。）

　　引起甲狀腺毒癥的病因包括：

　?、寮谞钕俟δ芸哼M(jìn)原因：彌漫性毒性甲狀腺腫(最多見(jiàn))、甲狀腺自主高功能腺瘤、濾泡狀甲狀腺癌等。

　?、娣羌谞钕俟δ芸哼M(jìn)原因：亞急性甲狀腺炎、無(wú)癥狀性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.甲狀腺毒癥①高代謝綜合征：T4分泌增多導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高和新陳代謝加速，患者常有疲乏無(wú)力、怕熱多汗、多食善饑、體重顯著下降等。②精神神經(jīng)系統(tǒng)：多言好動(dòng)、緊張焦慮、焦躁、失眠、記憶力減退、手和眼瞼震顫。③心血管系統(tǒng)：心悸氣短、心動(dòng)過(guò)速90-120次/min、脈壓增大、心率失常（房顫）、心臟增大、心力衰竭。④消化系統(tǒng)：排便次數(shù)增多、稀便，重者可有肝大、肝功能異常。⑤造血系統(tǒng)：貧血、白細(xì)胞總數(shù)偏低、血小板壽命縮短導(dǎo)致皮膚，黏膜紫癜。

　　2.甲狀腺腫

　　甲狀腺呈彌漫性腫大，質(zhì)軟，可隨吞咽上下移動(dòng)，通常不壓迫氣管。

　　3.眼征

　　包括突眼、凝視、瞼裂變寬、瞼遲滯、瞼退縮、不經(jīng)常眨眼、不能會(huì)聚。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　血清總甲狀腺素（TT3、TT4）升高？血清游離甲狀腺素（FT3、FT4）升高？促甲狀腺激素（TSH）正常或降低？甲狀腺攝碘率，24小時(shí)大于50％（正常值24小時(shí)20%-45%）？基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓）－111。正常值為±10%；20%-30%為輕度甲亢；30%-60%為中度；60%以上為重度。（測(cè)量要在完全安靜、空腹時(shí)進(jìn)行）△FT4、FT3診斷價(jià)值高于TT4、TT3（因?yàn)槿焉?、急性病毒性肝炎、先天性因素等都?huì)引起血清TT4、TT3升高）

　　血清游離甲狀腺素（FT4、FT3）

　　是循環(huán)血中甲狀腺激素的活性部分，它不受血中甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）變化的影響，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)。其敏感性和特異性均明顯超于總TT3、TT4，正常值FT4：9—25pmol/L；FT3：3—9pmol/L？血清總甲狀腺素（TT3、TT4）易受雌激素、病毒性肝炎等因素影響而升高，受雄激素、低蛋白血癥（嚴(yán)重肝病、腎病綜合征）、潑尼松等影響而下降，分析時(shí)應(yīng)引起注意。

　　血清游離甲狀腺素（FT4、FT3）是循環(huán)血中甲狀腺激素的活性部分，它不受血中甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）變化的影響，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)。其敏感性和特異性均明顯超于總TT3、TT4，正常值FT4：9—25pmol/L；FT3：3—9pmol/L？血清總甲狀腺素（TT3、TT4）易受雌激素、病毒性肝炎等因素影響而升高，受雄激素、低蛋白血癥（嚴(yán)重肝病、腎病綜合征）、潑尼松等影響而下降，分析時(shí)應(yīng)引起注意。

　　治療方法包括兩類主要的方法，均旨在限制甲狀腺自身產(chǎn)生甲狀腺激素的數(shù)量。1.應(yīng)用抗甲狀腺藥物（丙硫氧嘧啶、甲疏咪唑等）產(chǎn)生化學(xué)阻滯，從而抑制甲狀腺合成甲狀腺激素。不良反應(yīng)：白細(xì)胞減少，皮疹，中毒性肝病。2.除去或破壞甲狀腺組織以限制甲狀腺激素生成，包括手術(shù)治療和碘131放射治療。這兩種治療方法都會(huì)造成甲狀腺解剖學(xué)永久性改變，雖然復(fù)發(fā)率比較低，但是容易引起甲狀腺功能減退。

　　甲亢病人的麻醉

　　圍手術(shù)期的處理

　　甲狀腺功能亢進(jìn)癥無(wú)論是施行甲狀腺手術(shù)還是非甲狀腺部位手術(shù)均會(huì)極大地增加手術(shù)危險(xiǎn)性，必須予以積極的干預(yù)。圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵是盡可能在術(shù)前從臨床上和生物學(xué)上使甲狀腺功能恢復(fù)正常，以降低手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)

　　對(duì)甲狀腺功能的準(zhǔn)備：

　　口服相對(duì)較大劑量的硫脲類(丙基硫氧嘧啶200mg，每日3次)或咪唑類藥物(甲巰咪唑15~20mg，每日2次)以迅速抑制TH的合成，耗竭甲狀腺腺體中TH儲(chǔ)存量，直至恢復(fù)正常的代謝狀態(tài)，在甲狀腺功能達(dá)到正?；蛘Ｉ舷抟院?，應(yīng)在繼續(xù)服用ATD基礎(chǔ)上，開(kāi)始加服復(fù)方碘溶液5滴每日3次或飽和碘化鉀溶液(SSKI)1~2滴每日3次，連續(xù)10d，直至術(shù)前。？術(shù)前準(zhǔn)備階段甲狀腺功能的判斷指標(biāo)以血清游離甲狀腺素（FT4、FT3）以及血清總甲狀腺素（TT3、TT4）為主，促甲狀腺激素(TSH)低于正常并不是手術(shù)禁忌證，因?yàn)門SH分泌往往會(huì)受抑較長(zhǎng)時(shí)間。

　　對(duì)甲亢性心臟病的準(zhǔn)備：

　　指甲亢時(shí)，甲狀腺素對(duì)心臟的直接或間接作用所致的心臟擴(kuò)大、心功能不全、心房纖顫、心絞痛甚至心肌梗死的癥狀。圍術(shù)期一般以ATD聯(lián)合碘劑，合并使用B受體阻滯劑(普萘洛爾為10~60mg，每6~8h口服一次)降低基礎(chǔ)代謝率，控制甲亢癥狀，尤其是心動(dòng)過(guò)速、心律失常等心血管系統(tǒng)的癥狀。與其他心臟疾病不同的是，甲亢性心臟病一般是可逆的，隨著甲亢的控制而恢復(fù)。

　　術(shù)前評(píng)估㈠手術(shù)時(shí)機(jī)1.臨床癥狀基本消失、情緒穩(wěn)定、睡眠良好2.體重增加3.心率﹤90次/分以下4.基礎(chǔ)代謝率﹤+20%5.血中甲狀腺激素水平降至正常。

　?、娉龅轿＜安∪松那闆r，未經(jīng)充分治療的甲亢病人也不應(yīng)接受急癥手術(shù)。對(duì)必須接受急癥手術(shù)而癥狀未控制的甲亢病人，可使用B受體阻滯劑，如艾司洛爾50-500微克/kg控制較快的心室率。如病人曾有過(guò)充血性心衰，在使用B受體阻滯劑時(shí)，應(yīng)格外小心，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈嵌壓的情況下，進(jìn)行輸注劑量的調(diào)整。如艾司洛爾50微克/kg可減慢心率，不加重心衰，則可適量增加。同時(shí)還應(yīng)注意體液及電解質(zhì)的平衡。

　?、鐚?duì)有巨大甲狀腺腫大和呼吸道梗阻病人，術(shù)前頸、胸部X線或CT掃描有助于確定氣管壓迫程度，做好困難插管的準(zhǔn)備；氣管插管前端應(yīng)通過(guò)氣管狹窄部位，防止氣管塌陷堵塞氣道；拔管應(yīng)待病人充分恢復(fù)，密切觀察病人，做好再次插管的準(zhǔn)備，必要時(shí)需行氣管切開(kāi)。

　　術(shù)前準(zhǔn)備

　　1.麻醉前用藥：對(duì)這類病人，術(shù)前避免緊張及情緒波動(dòng)顯得更為重要。應(yīng)避免使用可能增快心率的藥物如阿托品；長(zhǎng)托寧不引起心率增快，適用于甲亢病人。鎮(zhèn)靜藥物包括咪唑安定或哌替啶。保持病人處于中等鎮(zhèn)靜狀態(tài)。同時(shí)應(yīng)避免用量過(guò)大導(dǎo)致呼吸抑制，尤其對(duì)巨大甲狀腺的病人、已有氣管移位及壓迫癥狀者更應(yīng)注意用藥劑量問(wèn)題。

　　麻醉方式

　　對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備較好，甲狀腺功能已基本控制正常，腺體組織不過(guò)度增大的病人，可按常規(guī)手術(shù)要求選擇麻醉方法。？對(duì)一些特殊病人，如甲狀腺明顯腫大、胸骨后甲狀腺腫、有氣管壓迫癥狀者、甲亢癥狀控制不滿意等，最好選用全麻插管，便于術(shù)中管理，以防不測(cè)。

　　術(shù)中管理

　　麻醉中，應(yīng)避免使用可能增強(qiáng)交感神經(jīng)活性的藥物，同時(shí)提供足夠深的麻醉，以抑制交感神經(jīng)對(duì)外科刺激的過(guò)度反應(yīng)。？氯胺酮可增快心率不宜使用。？異氟醚、地氟醚、七氟醚等吸入麻醉劑，可抑制手術(shù)刺激引起的交感神經(jīng)反應(yīng)，且不增加心臟兒茶酚胺的敏感性，是比較理想的麻醉劑。？在使用腎上腺素能受體激動(dòng)藥糾正低血壓時(shí)，應(yīng)考慮到甲亢病人對(duì)內(nèi)源性或外源性兒茶酚胺有過(guò)度反應(yīng)的可能。？當(dāng)病人術(shù)前合并有骨骼肌無(wú)力時(shí)，應(yīng)適量減少肌松藥的用量。？突眼癥狀明顯的病人易于發(fā)生角膜干燥和潰瘍，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)。

　　常見(jiàn)并發(fā)癥的防治

　　1.甲狀腺危象

        術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀控制不滿意是危象發(fā)生的根本原因，與以下誘因有關(guān)：緊張、創(chuàng)傷、手術(shù)刺激、急性感染、麻醉等?！镂Ｏ罂稍谛g(shù)中或術(shù)后發(fā)生，術(shù)中發(fā)生特點(diǎn)為突然高熱，很快達(dá)40°C以上，心動(dòng)過(guò)速，血壓增高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心率失常如室早、房顫。如不是全麻，病人還常合并有呼吸深快及煩躁不安?！镄g(shù)后危象多在術(shù)中已有預(yù)兆，早期表現(xiàn)為體溫急劇升高、心動(dòng)過(guò)速可達(dá)140-200次/分，常合并心率失常，多在術(shù)后6到8小時(shí)發(fā)生。危象如得不到及時(shí)緩解控制，常使病人迅速死亡，死亡率約20%-30%。

　　甲狀腺危象防治

　　以對(duì)癥處理為主包括：？吸氧？物理降溫？鎮(zhèn)靜冬眠療法：氯丙嗪、異丙嗪與哌替啶組成的合劑

　　碘劑：10%碘化鈉5-10ml稀釋至500ml靜滴

　　降壓藥物、普萘洛爾1-5mg稀釋至100ml靜滴腎上腺皮質(zhì)激素：氫化可的松100mg/6h靜滴合并心衰時(shí)，加用洋地黃制劑

　　麻醉前充分準(zhǔn)備，鎮(zhèn)靜完全，避免麻醉過(guò)淺，不使用氯胺酮和阿托品等，是預(yù)防的關(guān)鍵。為盡早發(fā)現(xiàn)危象的發(fā)生，術(shù)中必須注意觀測(cè)病人體溫變化。

　　2.氣道梗阻

　　引起氣道梗阻的常見(jiàn)原因之一是術(shù)后出血；另一個(gè)原因是損傷一側(cè)或雙側(cè)喉返神經(jīng)。對(duì)因出血、滲出、水腫引起的梗阻，應(yīng)做好重新插管的準(zhǔn)備。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，由于對(duì)側(cè)聲帶的代償，一般臨床癥狀不明顯；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，會(huì)發(fā)生氣道完全梗阻，必須立即給病人重新插管并行氣管切開(kāi)。

　　3.低鈣抽搐

　　雖然甲狀腺切除手術(shù)本身并不會(huì)影響血漿中鈣的含量，但由于術(shù)中不小心而切除了甲狀旁腺可引起急性甲狀旁腺功能減退，使血漿中鈣的濃度急劇下降，當(dāng)降低到一定濃度時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性增高和手足抽搐。此時(shí)可立即靜脈注入10%葡萄糖酸鈣10～20毫升。術(shù)后口服鈣劑治療。

　　甲亢患者「怎么吃」才健康

　　你有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)一個(gè)有趣的現(xiàn)象：對(duì)于很多疾病，醫(yī)生最關(guān)心的是怎么治，而患者最關(guān)心的，往往是怎么吃。

　　對(duì)于大部分慢性疾病，合理飲食是治療的前提和基礎(chǔ)，想要控制疾病，必須先要學(xué)會(huì)「怎么吃」，指南也力薦飲食和運(yùn)動(dòng)控制2型糖尿病。

　　想必在內(nèi)分泌科，關(guān)于吃方面，被問(wèn)到第一多的是糖尿病怎么吃，第二多是甲亢的食物選擇問(wèn)題。今天，就來(lái)聊一聊該如何囑托甲亢病人「怎么吃」的問(wèn)題。

　　1簡(jiǎn)要回顧

　　甲亢全稱「甲狀腺功能亢進(jìn)」，系體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)量的甲狀腺激素所致。甲狀腺激素的主要生理作用是提高基礎(chǔ)代謝率、加速碳水化合物吸收、促進(jìn)脂肪和蛋白質(zhì)分解等。

　　這時(shí)，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)熱量消耗增多、蛋白質(zhì)分解加速、脂肪消耗增多、膽固醇水平下降等現(xiàn)象，典型癥狀包括食欲亢進(jìn)、多食易饑、大便次數(shù)增多、怕熱多汗、焦躁易怒、失眠睡不好等。

　　從飲食上，該怎么囑托患者合理應(yīng)對(duì)呢？

　　2忌碘禁令不可偏廢

　　由于碘元素是合成甲狀腺激素的基本原料，為了從源頭上減少激素合成，首先要做到「忌碘飲食」，包括禁食含碘豐富的食物和藥物。

　　1.高碘食物，再見(jiàn)

　　按照每百克食物含碘量，我們可以把高碘食物分為三個(gè)等級(jí)：

　　第一類含碘數(shù)千至數(shù)萬(wàn)微克，包括海帶、紫菜、苔條、海蜇等；

　　第二類含碘數(shù)百至上千微克，包括海蟹、貽貝、蝦皮等；

　　第三類含碘數(shù)十至上百微克，包括海魚(yú)、海蝦等。

　　在甲亢期間，要囑托患者和這些高碘食物說(shuō)Byebye了。

　　2.避免食用碘鹽

　　另外，烹飪甲亢飲食時(shí)需使用「無(wú)碘鹽」，由于目前碘鹽的普遍應(yīng)用，甲亢患者要盡量減少在外就餐的次數(shù)。

　　3.不用高碘藥物、化妝品

　　藥物方面，要禁用胺碘酮、碘酒，以及含碘的維生素、潤(rùn)喉片和造影劑等。含海藻成分的洗面奶、面膜等化妝品，也要避免使用。

　　4.甲亢治愈后還需要忌碘飲食嗎？

　　答案是否定的。

　　甲亢經(jīng)過(guò)藥物或同位素治愈后，忌碘禁令也隨之解除，碘鹽、海鮮都可以登上餐桌。不過(guò)，由于體內(nèi)過(guò)量的碘是甲亢的誘發(fā)因素，為防止甲亢復(fù)發(fā)，仍應(yīng)避免在短期內(nèi)進(jìn)食過(guò)多高碘食物。

　　3充足營(yíng)養(yǎng)保證供給

　　甲亢是一種高代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，患者會(huì)出現(xiàn)多食、易饑、消瘦等表現(xiàn)。與此相應(yīng)，需要采取高碳水化合物、高蛋白飲食，保證充足的熱能供給，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。

　　1.維持體重，增加副餐

　　食量因人、因病情而異，把體重穩(wěn)定在合適水平，是個(gè)簡(jiǎn)單的衡量指標(biāo)。具體操作方法上，可以在標(biāo)準(zhǔn)一日三餐的基礎(chǔ)上，另外增加2-3次副餐。

　　2.這些食物適合選擇

　　食物選擇上，牛奶、雞蛋、瘦肉、禽類、水果、低纖維素蔬菜（如黃瓜、西紅柿）、豆制品等，都是適合甲亢患者的理想食物。

　　3.注意防止血糖過(guò)高

　　由于甲狀腺激素會(huì)促進(jìn)葡萄糖吸收、加速糖原的合成與分解，總體上是一種「升糖激素」，甲亢狀態(tài)下常伴隨血糖的偏高。因此要注意囑托患者優(yōu)化食物結(jié)構(gòu)，少吃精致細(xì)糧、避免一次性攝入過(guò)多，以防止血糖過(guò)高。

　　這一點(diǎn)，對(duì)于合并糖尿病的甲亢患者，尤須注意囑咐。

　　4.疾病控制后減少食量

　　特別要提醒的是，隨著甲亢經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，機(jī)體代謝率會(huì)逐漸恢復(fù)正常。在此期間，如果一直維持著甲亢狀態(tài)下的多食習(xí)慣，沒(méi)有相應(yīng)減少食量，就很容易出現(xiàn)悲劇性的一幕：甲亢治好了、人卻成了個(gè)胖子。

　　3其它食物怎么選？

　　如果讓患者吃上面列舉的食物幾個(gè)月，想必是受不了的。

　　所以，以下內(nèi)容也需要好好看看。下面是幫助判斷哪些該吃哪些不該吃的原則。

　　1.增加礦物質(zhì)和維生素?cái)z入

　　甲亢狀態(tài)下，維生素被大量消耗，尤其是B族和C族維生素，很容易導(dǎo)致缺乏。同時(shí)，鉀、鈣及磷等礦物質(zhì)也很容易通過(guò)腹瀉排出體外造成營(yíng)養(yǎng)不良。

　　因此，在食物選擇上，要多選用維生素和礦物質(zhì)豐富的食物，如新鮮蔬菜和水果，如果患者合并存在骨質(zhì)疏松的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，更要及時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。

　　此外，還要保證每天充足的飲水量，以補(bǔ)償因大量出汗、呼吸加快以及腹瀉所引起的水分丟失。

　　2.限制膳食纖維的攝入

　　膳食纖維是一種重要的營(yíng)養(yǎng)素，富含于粗糧、果皮和粗纖維蔬菜等食物中，有助于減緩消化速度、緩解便秘、防止脂肪堆積，具有重要的健康價(jià)值。

　　但是，由于甲亢患者常伴有不同程度的排便次數(shù)增多、腹瀉等癥狀，所以對(duì)于膳食纖維含量高的食物應(yīng)適度加以限制。

　　3.避免刺激性食物

　　甲亢患者的典型癥狀包括心慌、怕熱、易激動(dòng)等，此時(shí)要避免攝入辛辣食物、濃茶、濃咖啡等刺激性食物，以防止上述癥狀加重。

　　總的說(shuō)來(lái)，對(duì)待甲亢等疾病，有必要充分了解其特點(diǎn)、熟悉什么是適宜食物、什么是禁忌食物。不僅要讓患者明白「以食代藥」的想法大多數(shù)時(shí)候是不切實(shí)際的幻想，也要讓患者知道「合理飲食」才能與藥物治療做最好的搭檔。

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