甲亢患者TSH變化快為哪般

　　問(wèn)：亞甲炎患者癥狀明顯，檢查符合，血沉達(dá)到多少時(shí)開(kāi)始用糖皮質(zhì)激素，開(kāi)始量用到多少?

　　劉超教授：血沉不作為激素治療（或）不治療的指征。激素治療的主要目是緩解癥狀，不能改變亞甲炎的病程，也不能改變甲亢或甲減的發(fā)展方向。

　　如果患者發(fā)燒、疼痛癥狀明顯，可以用激素大劑量起始治療。主張從30mg左右開(kāi)始，分2到3次口服，一般口服3天，最多1周。然后減量，可以一次性從30mg減到15mg，或者20mg變成10mg，這個(gè)過(guò)程一共是兩個(gè)星期。

　　慢慢調(diào)整劑量，維持用藥。根據(jù)甲狀腺超聲、血沉及CRP情況確定療程的長(zhǎng)短，不要過(guò)早停藥。

　　問(wèn)：Graves病甲亢患者，賽治10mg tid，治療兩個(gè)月后TSH升至32 uIU/ML，是停賽治還是減量至10mg qd更好？TSH為什么變化這么快? 甲狀腺自身抗體檢查，TRAb高，TPOAb不高，Graves甲亢診斷基本明確。

　　劉超教授：1）減量而不能停藥，因?yàn)檫€沒(méi)達(dá)到治療療程。

　　2）TSH變化這么快有很多原因，有的病人反應(yīng)比較好；有的甲狀腺腫大的程度小，如果抗體不高，就非常容易控制。而該患者用藥2個(gè)月就甲減了，說(shuō)明治療效果很好，可能是甲狀腺腫大程度比較小。

　　問(wèn)：甲亢治療過(guò)程中，病人出現(xiàn)甲減，抗甲亢的藥物如何調(diào)整？

　　劉超教授：前提條件是沒(méi)有完成足療程治療，甚至不足1年，有三種方式：

　　（1）短暫停藥，一般會(huì)停藥2周左右，然后開(kāi)始治療；

　?。?）減量加優(yōu)甲樂(lè)。

　?。?）如果抗甲亢療程已基本完成，TRAb及TSH正常半年，可以停藥。這三種方案，首選第一種。

　　甲亢突眼治療時(shí)機(jī)與策略

　　幾乎所有 Graves 甲狀腺功能亢進(jìn) (以下簡(jiǎn)稱(chēng) GD) 患者均伴有不同程度的眼病，而且，Graves 眼?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng) GO）一般與 GD 同時(shí)出現(xiàn)，但有部分患者的眼病可發(fā)生在 GD 之前或之后。那么甲亢突眼的最佳治療時(shí)機(jī)和治療策略是什么？在近期召開(kāi)的 2016 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)年會(huì)上，來(lái)自南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科的沈潔教授就甲狀腺相關(guān)性眼病治療時(shí)機(jī)與策略與參會(huì)者們進(jìn)行了分享。

　　臨床診斷

　　凡是 Graves 患者出現(xiàn)以下情況之一，無(wú)論患者甲狀腺功能正常與否，均應(yīng)考慮該患者可能存在顯性 GO。

　　其癥狀包括：怕光和流淚、眼部異物感且使用眼部潤(rùn)滑劑后 1 周無(wú)緩解，眼球或球后疼痛，眼球或/和眼瞼外形持續(xù)性改變，眼部外形的改變引起患者明顯不適、復(fù)視。

　　最新指南要點(diǎn)

　　2016 年 ETE 聯(lián)合 EUGOGO 發(fā)布了 GO 病管理指南，此次指南沿用了 08 年公布的相關(guān)共識(shí)，針對(duì) GO 的評(píng)估和治療提出了 17 條推薦意見(jiàn)，其中要點(diǎn)如下：

　　1、除部分輕度眼病患者，其他患者建議轉(zhuǎn)診至甲狀腺眼病專(zhuān)科評(píng)估治療。

　　2、通過(guò)數(shù)項(xiàng)臨床研究進(jìn)一步確定吸煙對(duì)眼病嚴(yán)重程度與治療療效的影響，從而強(qiáng)調(diào)戒煙在眼病管理中的重要性。

　　3、建議迅速控制并保持患者的甲狀腺功能正常穩(wěn)定狀態(tài)，無(wú)論甲亢還是甲減均對(duì)眼病有負(fù)面影響?？辜谞钕偎幬镏委熀褪中g(shù)治療對(duì)眼病自然病程無(wú)明顯影響，放射性碘治療有加重或誘發(fā)眼病的風(fēng)險(xiǎn)，建議高危患者接受治療后口服潑尼松龍預(yù)防。

　　4、歐洲一項(xiàng)研究對(duì)于缺硒地區(qū)的輕度 GO 患者進(jìn)行了為期 6 個(gè)月的補(bǔ)硒治療，對(duì)于改善患者生活質(zhì)量、眼病癥狀并防止進(jìn)一步的惡化起到了積極作用。

　　5、對(duì)于輕度眼疾病患者建議控制危險(xiǎn)因素，當(dāng)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量時(shí)，活動(dòng)性患者可予以免疫抑制治療，而非活動(dòng)性患者整復(fù)手術(shù)治療。

　　6、對(duì)于中重度活動(dòng)性眼病，指南推薦大劑量靜脈糖皮質(zhì)激素作為一線(xiàn)治療，其中大多數(shù)患者推薦中等劑量（累積劑量 4.5 g）的甲基潑尼松龍周脈沖治療（本次指南中明確推薦甲基潑尼松龍周脈沖治療為中重度活動(dòng)性眼病的首選方案），但目前指南建議一般情況下療程不超過(guò) 12 期。累積計(jì)量不得超過(guò) 8 g，早期（2 周內(nèi)）治療反應(yīng)對(duì)最終治療效果具有預(yù)測(cè)性。

　　7、對(duì)于靜脈糖皮質(zhì)激素治療不敏感或部分敏感或復(fù)發(fā)的患者本次指南列出了 4 項(xiàng)二線(xiàn)治療方案

　　在累積計(jì)量不超過(guò) 8 g 的前提下開(kāi)始第二療程的靜脈糖皮質(zhì)激素治療

　　口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合放療

　　口服糖皮質(zhì)激素與環(huán)孢素

　　利妥昔單抗治療

　　8、對(duì)最嚴(yán)重的視神經(jīng)病變治療，建議每周連續(xù) 3 日或隔日極高劑量靜脈糖皮質(zhì)激素治療（每次 500 mg-1000 mg 甲基潑尼松龍），2 周內(nèi)反應(yīng)不佳時(shí)及時(shí)行眶減壓術(shù)，如反映良好建議繼續(xù)周脈沖治療。

　　治療的時(shí)機(jī)

　　對(duì)于 GO 的治療，醫(yī)師在治療時(shí)機(jī)的把握情況對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要，而把握治療時(shí)機(jī)的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確判斷患者病情的嚴(yán)重性和疾病的活動(dòng)性，建議越早治療為宜，尤其在發(fā)病后 12-18 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行治療的效果為最佳。

　　目前評(píng)估患者疾病活動(dòng)性的指標(biāo)主要有以下兩種：

　　活動(dòng)指標(biāo) 1

　　CAS 評(píng)分

　　其中提到的 CAS 評(píng)分，即為一個(gè)形象化的量表，以利于醫(yī)師對(duì)于患者的評(píng)估，其中包括：自發(fā)性球后疼痛、眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛、眼瞼紅潤(rùn)、結(jié)膜充血、結(jié)膜水腫、淚阜腫脹、眼瞼水腫。每項(xiàng)均為 1 分，總分 ≥ 3 分則可診斷。

　　活動(dòng)指標(biāo) 2

　　眼眶 MRI

　　a、能清楚顯示眼外肌、球后脂肪和視神經(jīng)軸的解剖結(jié)構(gòu)，并可進(jìn)行定量研究。

　　b、MRI定量指標(biāo)可用于評(píng)定GO臨床活動(dòng)分期，客觀性強(qiáng)，可比性好。

　　c、能檢出臨床不易檢出的隱蔽病變部位，為 GO 的嚴(yán)重程度分級(jí)治療提供臨床依據(jù)。

　　d、提高了對(duì) GO 受累治療的檢出率，發(fā)現(xiàn)更多的早期、不典型患者。

　　e、可作為GO診斷、制定治療方案及療效預(yù)測(cè)的重要依據(jù)。

　　治療的方式

　　全身治療

　　及時(shí)轉(zhuǎn)診中重癥病情迅速惡化的病人；維持甲狀腺功能正常；戒煙。

　　眼局部治療

　　糖皮質(zhì)激素治療

　　在現(xiàn)有證據(jù)下，相比糖皮質(zhì)激素，靜脈途徑治療 GO 效果未見(jiàn)明顯優(yōu)勢(shì)，但其耐受性更好。

　　靜脈糖皮質(zhì)激素是治療活動(dòng)期、中重度 GO 較為理想的選擇。

　　口服糖皮質(zhì)激素治療仍有效，在靜脈途徑無(wú)法實(shí)行或患者個(gè)人偏向口服途徑時(shí)可選擇口服治療。

　　球后放射治療

　　截止目前球后放射治療已有 60 年的歷史了，其直線(xiàn)極速器因具有形成高速光子束、準(zhǔn)直較好、定位快捷、皮膚殘留少等優(yōu)勢(shì)替代 X-線(xiàn)照射和鈷 60 照射，球后放射通過(guò)抑制球后組織炎癥反應(yīng)，達(dá)到抑制病情進(jìn)展的作用。根據(jù)可靠數(shù)據(jù)，球后放射治療有效率可達(dá) 76.23%，患者的軟組織受累程度、眼外肌受累程度均較治療前有顯著減輕，眼球突出癥狀經(jīng)治療后較前有明顯恢復(fù)。值得注意的是，CAS、眼外肌 MRI 信號(hào)強(qiáng)度、患者是否吸煙等因素都對(duì)治療效果有一定的影響。

　　手術(shù)治療

　　眼眶減壓術(shù)、康復(fù)手術(shù)、眼肌手術(shù)糾正眼外肌功能障礙、眼瞼手術(shù)以糾正眼瞼痙攣、康復(fù)手術(shù)應(yīng)在 GO 保持穩(wěn)定至少 6 個(gè)月后再進(jìn)行。

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