感冒后脖子疼 警惕亞急性甲狀腺炎

　　提起甲狀腺疾病，也許你會想到甲亢、甲減、甲狀腺結(jié)節(jié)等一系列名稱，殊不知亞急性甲狀腺炎（以下簡稱「亞甲炎」）也是一種常見而容易被忽略的甲狀腺疾病。

　　很多患有亞甲炎的病友常輾轉(zhuǎn)多次方才確診，說來都是辛酸淚！因此，亟待提高臨床醫(yī)生對該病的警惕意識和識別能力。

　　頸部痛 發(fā)熱原來都是亞甲炎惹的禍

　　王女士近 3 周反復(fù)咽喉部疼痛，伴有發(fā)熱，曾在內(nèi)科、耳鼻喉科就診，先后按照「急性咽炎」、「急性扁桃體炎」進(jìn)行抗病毒、抗感染治療，但她的體溫降而復(fù)升，很顯然之前的治療效果欠佳，以致她無法全身心投入完成手頭工作，王女士心急如焚，沒想到「屋漏偏逢連夜雨」，緊接著她出現(xiàn)了心慌、乏力、多汗等癥狀，整個(gè)人都不好了，最終只能請病假。

　　當(dāng)天接診時(shí)，王女士自訴頸部疼痛，我注意到其雙側(cè)甲狀腺竟然已有Ⅱ°腫大，觸壓痛明顯，心率 110 次 / 分?？紤]王女士 3 周前有感冒病史，目前甲狀腺有明顯壓痛，加之伴有心悸、發(fā)熱等表現(xiàn)，高度考慮「亞甲炎」。

　　接下來完善 C 反應(yīng)蛋白、血沉提示異常增高，甲狀腺激素提示 FT3、FT4 明顯升高，TSH 明顯降低，甲狀腺攝碘率明顯降低，這一切的線索均支持「亞甲炎」的診斷。

　　治療上給予口服強(qiáng)的松、普萘洛爾，王女士頸部疼痛、發(fā)熱、心悸等癥狀逐漸消失。

　　美麗的蝴蝶結(jié) 人生若只如初見

　　甲狀腺是人體最重要的內(nèi)分泌器官之一，位于喉結(jié)下方，頸部中下方，呈「H」型，如同美麗的蝴蝶結(jié)一樣包裹于氣管兩側(cè)，甲狀腺很容易被觸及，因此也很容易受傷。

　　甲狀腺重量僅 20-30 g，看似「微不足道」，其實(shí)「舉足輕重」！我們的基礎(chǔ)心率和體溫、胃腸道蠕動快慢、機(jī)體生長發(fā)育等方面，甲狀腺激素均參與個(gè)中環(huán)節(jié)。毫不夸張地說，甲狀腺影響著我們身體內(nèi)多個(gè)系統(tǒng)和細(xì)胞的代謝，不愧為人體新陳代謝的「發(fā)動機(jī)」。

　　甲狀腺由大小不一的濾泡和濾泡旁細(xì)胞組成，濾泡由單層立方的濾泡上皮細(xì)胞圍成，而濾泡上皮細(xì)胞是甲狀腺激素合成和分泌的「倉庫」，甲狀腺內(nèi)含有眾多這樣的「倉庫」，濾泡上皮細(xì)胞無疑就是倉庫的堅(jiān)固城墻，守望著里面的甲狀腺激素。

　　當(dāng)甲狀腺激素水平合成和分泌量恰到好處時(shí)，人體的新陳代謝處于動態(tài)平衡狀態(tài)，而在機(jī)體內(nèi)外多種致病因素的作用下，就會出現(xiàn)甲狀腺功能異常，人體也隨之出現(xiàn)微妙的變化。

　　亞甲炎沒有硝煙的戰(zhàn)爭

　　亞甲炎是病毒感染后所致的甲狀腺變態(tài)反應(yīng)性炎癥。一般典型的亞甲炎分為甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。在疾病初期，病毒感染侵及甲狀腺濾泡時(shí)，箭在弦上一觸即發(fā)，如同打響了一場沒有硝煙的戰(zhàn)爭。

　　雖然沒有驚心動魄的槍林彈雨，但機(jī)體與病毒之間「暗流涌動」，病毒像鑰匙一樣打開了很多倉庫的大門，甲狀腺激素溢出而釋放入血，從而引起破壞性甲狀腺毒癥，此刻 T3、T4 水平升高，TSH 降低，會出現(xiàn)心悸、手抖、出汗等甲亢癥狀。

　　與此同時(shí)，甲狀腺本身因頻繁遭到病毒襲擊而疲憊不堪，一度表現(xiàn)為攝碘率降低，出現(xiàn)了甲狀腺激素水平和甲狀腺攝碘功能的「分離現(xiàn)象」。這是亞甲炎區(qū)別于其他甲狀腺疾病的重要特征。

　　隨著病情的演變，甲狀腺局部戰(zhàn)爭造成濾泡內(nèi)儲存的甲狀腺激素消耗殆盡，放眼望去甲狀腺滿目瘡痍，各項(xiàng)修復(fù)工程、援建任務(wù)亟待進(jìn)行，甲狀腺攝碘及合成甲狀腺激素的能力嚴(yán)重不足，由此進(jìn)入了人生的低谷期即甲減期。T3、T4 下降，TSH 高于正常水平，此階段的患者往往出現(xiàn)畏寒、乏力、嗜睡、便秘等癥狀。

　　緊接著甲狀腺濾泡細(xì)胞完全修復(fù)，進(jìn)入恢復(fù)期，血沉、C 反應(yīng)蛋白、甲狀腺激素水平及攝碘功能均恢復(fù)正常，患者異常癥狀也隨之消失。

　　診斷臨床箴言

　　由于亞甲炎的癥狀不具有特異性，因此為正確識別增加了難度。當(dāng)接診呼吸道感染的患者，同時(shí)需要對甲狀腺進(jìn)行認(rèn)真查體，仔細(xì)甄別，以防亞甲炎的漏診或誤診，避免陷入「一葉障目，不見森林」的認(rèn)識誤區(qū)。

　　正確診斷是一切治療的基石，不怕做不到，就怕想不到！感冒后脖子疼，警惕亞甲炎！

　　治療

　　緩解癥狀 消除病因

　　由于亞甲炎本身是病毒感染誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)性甲狀腺炎，期間對于甲狀腺濾泡是摧毀性的打擊破壞，一般會引起頸部疼痛，這成為亞甲炎患者的共有癥狀。因此需要給予對癥處理，改善疼痛癥狀，可以首選非甾體類抗炎藥物，但目前采取的處理措施治標(biāo)不治本。

　　我們深知，在這場沒有硝煙的戰(zhàn)爭中，甲狀腺大致可以分為 3 個(gè)地帶。一個(gè)地帶戰(zhàn)火連連，另一個(gè)地帶毫發(fā)無損，第三個(gè)地帶受到破壞同時(shí)進(jìn)行災(zāi)后重建。

　　「神器」糖皮質(zhì)激素具有抑制免疫炎癥、穩(wěn)定腺體細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)等作用，當(dāng)非甾體類抗炎藥不能有效控制疼痛、發(fā)熱等癥狀時(shí)，需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素如潑尼松或氫化可的松控制全局。

　　值得一提的是，在甲亢期，患者一旦出現(xiàn)心悸、手抖等甲狀腺毒癥表現(xiàn)，可以口服 β 受體阻滯劑如普萘洛爾以調(diào)控心率，此期不宜應(yīng)用抗甲狀腺藥物。

　　如果甲狀腺濾泡破壞過多，而后期沒能完全修復(fù)，極少數(shù)亞甲炎患者會出現(xiàn)永久性甲狀腺功能減退癥，需要長期口服左甲狀腺素片替代治療。從這個(gè)角度來看，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以有效抑制變態(tài)反應(yīng)，減少甲狀腺受破壞范圍，加速濾泡修復(fù)進(jìn)度，可以防治永久性甲狀腺功能減退癥。

　　甲狀腺炎對妊娠的影響

　　甲狀腺炎的特征是指甲狀腺炎癥，這種炎癥可由放射、創(chuàng)傷、微生物和環(huán)境因素（如碘）等多種病因引起，尤其是自身免疫性病因。

　　甲狀腺自身免疫紊亂癥能顯著影響妊娠期本身和產(chǎn)后期這一階段，同時(shí)，妊娠對甲狀腺自身免疫紊亂的表達(dá)也有明顯影響。

　　由于人類胎兒表達(dá)大量父系來源的組織相容性抗原，母體在妊娠期免疫適應(yīng)會受到損傷，所以流產(chǎn)的發(fā)生率增加。這其中有著多種細(xì)胞介導(dǎo)的免疫機(jī)制共同參與。

　　有研究人員發(fā)現(xiàn)，甲狀腺過氧化物酶（TPO）抗體和/或甲狀腺球蛋白（Tg）抗體在妊娠前 3 個(gè)月對自發(fā)性胎兒流產(chǎn)是一個(gè)危險(xiǎn)因素（為 17% 而對照組 8.4%）。同樣的結(jié)果被其他多位研究者證實(shí)，即甲狀腺抗體的出現(xiàn)尤其抗 TPO 抗體的出現(xiàn)與自發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生相關(guān)。

　　但是更多的研究表明，無習(xí)慣性流產(chǎn)的婦女中，甲狀腺過氧化物酶抗體的存在和自發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)。在習(xí)慣性流產(chǎn)的婦女（定義為三次或三次以上的流產(chǎn)）中，這種關(guān)系不確定。

　　除了流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)之外，妊娠婦女中有 2～2.5%TSH 水平升高。而西方國家妊娠婦女 TSH 水平升高最常見的原因是自身免疫性甲狀腺炎。

　　妊娠期甲狀腺功能減退癥可以導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，妊娠高血壓最常發(fā)生，其他的有胎盤早剝，產(chǎn)后出血，死產(chǎn)，出生低體重和貧血。而且母親甲狀腺功能減退癥和后代的神經(jīng)精神發(fā)育障礙相關(guān)。

　　最近，研究結(jié)果顯示如果兒童的生育母親血清 fT4 水平低于妊娠 12 周（不考慮 TSH 升高和/或 TPO 抗體存在）10 個(gè)百分點(diǎn)的兒童，兒童神經(jīng)發(fā)育的分值明顯低于生育母親高 fT4 值的兒童。

　　由于對母親和孩子的危險(xiǎn)性與甲狀腺功能異常的嚴(yán)重度有關(guān)。因此當(dāng)在妊娠期診斷為甲狀腺功能低下癥時(shí)應(yīng)立即開始甲狀腺素的完全替代（自身免疫性甲狀腺功能低下癥治療劑量為 1.9 μg/Kg 理想體重，甲狀腺切除為 2.3 μg/Kg 理想體重）。

　　考慮到妊娠期甲狀腺素的需要量按需增加，常規(guī)臨床和實(shí)驗(yàn)室隨訪，定期測定 TSH 和游離 T4 濃度是必要的。而診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥的婦女則只用抗甲狀腺藥物治療，使 fT4 處于正常高限或輕度升高即可。

　　此外，產(chǎn)后甲狀腺炎的發(fā)生在產(chǎn)后第一年內(nèi)，也與甲狀腺過氧化物酶抗體的存在明確相關(guān)。典型表現(xiàn)為首先處于甲狀腺功能亢進(jìn)期，隨后處于低下期，之后恢復(fù)正常。但是有 12～61% 的患者出現(xiàn)永久性甲狀腺功能低下。

　　因此，目前較常使用的治療方案是維持甲狀腺素替代治療，推遲終止治療的時(shí)間直至家屬也要求停用為止。

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