甲亢恢復(fù)后懷孕的危險(xiǎn)

　　必須指出：甲亢婦女懷孕是危險(xiǎn)的，對(duì)母嬰均不利。從優(yōu)生角度考慮，患甲亢時(shí)不要懷孕，待甲亢治愈，再懷孕也不遲。

　　如果特殊因素輕癥甲亢患者必須在甲亢未治愈前妊娠，必須在婦科專家的指導(dǎo)下進(jìn)行。并隨時(shí)做好人工流產(chǎn)的準(zhǔn)備。

　　甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)是一種基礎(chǔ)代謝紊亂造成的疾病?；颊呖沙霈F(xiàn)：心慌、心動(dòng)過(guò)速、氣短、多汗、怕熱、食欲亢進(jìn)、神經(jīng)過(guò)敏等癥狀。

　　甲亢患者初期，雌激素分泌過(guò)多，子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素的反應(yīng)強(qiáng)，子宮內(nèi)膜增生，表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多，過(guò)頻，甚至發(fā)生功能失調(diào)性子宮出血，隨著甲亢病程的發(fā)展，兩個(gè)軸系都受到反饋抑制，卵巢激素的分泌和代謝受到阻滯，分解、滅活和清除過(guò)程加快，子宮內(nèi)膜便逐漸退化，萎縮，引起月經(jīng)稀發(fā)，經(jīng)血量減少直到閉經(jīng)。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)輕癥可能不影響排卵，因而可能妊娠。重癥者約90%無(wú)排卵，自然不能懷孕。

　　甲亢婦女懷孕有眾多不利因素和危害。

　　一旦甲亢患者妊娠，很容易發(fā)生流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)現(xiàn)象。流產(chǎn)率高達(dá)26%，早產(chǎn)率為15%。明顯高于正常婦女。

　　妊娠會(huì)加重甲亢患者的生理負(fù)擔(dān)，使其甲亢癥狀加重，惡化孕婦的病情。

　　一旦懷孕，妊娠高血壓綜合征的發(fā)病率比正常妊娠組高10倍，可能誘發(fā)甲狀腺危象，威脅病人生命。

　　如果孕婦在妊娠期間必須服用抗甲狀腺藥物，這樣會(huì)抑制胎兒的甲狀腺功能，因而造成胎兒先天性甲狀腺功能低下癥(甲低)，導(dǎo)致出生后的呆小癥。

　　如果妊娠中采用了放射性碘來(lái)治療甲亢，則這個(gè)胎兒會(huì)因?yàn)榻佑|過(guò)多放射線的影響，造成嚴(yán)重后果，應(yīng)終止妊娠。

　　重度或久治不愈的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病人，不宜懷孕，一旦懷孕，應(yīng)作人工流產(chǎn)術(shù)。甲亢病人如妊娠，應(yīng)列為高危妊娠，于妊娠全過(guò)程中應(yīng)在產(chǎn)科及內(nèi)分泌科共同監(jiān)護(hù)下度過(guò)孕產(chǎn)期。

　　無(wú)論甲亢或甲低，病情輕者均不影響懷孕，但其流產(chǎn)或死胎率較高，病情嚴(yán)重的男性患者可出現(xiàn)性欲減退，陽(yáng)痿，精子數(shù)目減少及不育，女性患者甲低時(shí)多為月經(jīng)過(guò)多、過(guò)頻。如不治療，也可導(dǎo)致不孕。

　　如果孕婦發(fā)生了甲狀腺低下癥，這時(shí)胎兒的影響比患甲亢更大，胎兒的流產(chǎn)率和圍產(chǎn)期死亡率增高。

　　甲亢婦女不易受孕，即使懷孕后流產(chǎn)率也頗高，只有少數(shù)輕度患者能足月分娩。

　　病程中的飲食需注意低碘，高能量，高蛋白，在確保母嬰營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)防止病情加重。

　　治療過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

　　首先，治療以口服藥物為主，首選丙基硫氧嘧啶(PTU)，但最大劑量大應(yīng)大于每天200毫克，以每天50-150毫克為宜因?yàn)榇髣┝坑盟幙赡軙?huì)壞胎兒的甲狀腺發(fā)育，若癥狀仍難以控制時(shí)可適當(dāng)加用心得安等藥物。

　　其次，病情的控制應(yīng)適度，不必將心率，基礎(chǔ)代謝率，甲狀腺功能檢查(T3，T4)等觀察指標(biāo)完全控制到正常范圍，因?yàn)榧词故钦Ｔ袐D，上述觀察指標(biāo)也會(huì)略高于正常范圍，過(guò)低地控制病情反而會(huì)引起母子的甲狀腺功能低下。

　　另外，此類患者不可使用甲狀腺攝131I檢查，更不能采用同位素治療甲亢，以免影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，如果醫(yī)生決定不得不施行手術(shù)治療，應(yīng)在懷孕4-6月為宜，且術(shù)前甲亢病情需得以控制。

　　母親需增加孕期檢查的頻率，了解胎兒的發(fā)育問(wèn)況，平時(shí)稍有異常情況應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師反映。

　　孕期中須定期測(cè)定甲狀腺受體抗體(TRAb)的濃度，如果TRAb高于正常值數(shù)倍，提示胎兒可能也將患有甲亢，以便醫(yī)師及時(shí)采取措施。

　　產(chǎn)前必須行子宮B超檢查，了解胎兒是否有甲狀腺腫大或其他畸形，預(yù)防難產(chǎn)。

　　產(chǎn)后至少停藥3周以上方能哺乳。

　　甲亢合并肝功能損害的鑒別診斷和處理

　　甲亢是最常見的內(nèi)分泌疾病之一，自身免疫是其主要病因。甲亢合并肝功能損害在臨床上比較常見，有研究報(bào)道甲亢患者出現(xiàn)不同程度的肝功能異常的患病率高達(dá)90%。甲亢合并肝功能損害可能是下述一種或多種機(jī)制作用的結(jié)果：甲亢性肝損害、自身免疫性肝病、抗甲狀腺藥物（ATD）所致的肝損傷、病毒性肝炎、脂肪肝或肝腫瘤等其他肝臟疾病。肝功能指標(biāo)有血清總膽紅素、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）、血清白蛋白等。通常依據(jù)甲亢患者的既往病史、用藥史、病毒抗原、相關(guān)自身抗體、超聲檢查等，能鑒別出引起肝損害的主要病因，必要時(shí)可進(jìn)行肝細(xì)胞活檢。

　　對(duì)甲亢合并肝損害的患者，除加強(qiáng)一般支持治療外，還應(yīng)針對(duì)主要病因進(jìn)行病因治療，并給予保肝和/或退黃治療。前者包括抗病毒治療、糖皮質(zhì)激素治療和/或停止肝毒性藥物等，后者包括給予抗炎降酶、抗氧化、解毒和利膽類藥物（如還原型谷胱甘肽、水飛薊賓、N-乙酰半胱氨酸）等。

　　專家以一例病例為代表，向我們講解了甲亢合并肝損害可能的原因及其治療原則。

　　1、最容易鑒別的原因：

　　病毒性肝炎。病原主要是嗜肝病毒（甲、乙、丙、丁、戊肝炎病毒）以及EB病毒、巨細(xì)胞病毒等其他病毒。臨床特點(diǎn)有：既往可能已有肝炎病史、發(fā)現(xiàn)甲亢時(shí)已存在肝功異常、治療中甲亢緩解但肝損害并不好轉(zhuǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查有病毒干擾的證據(jù)等。治療原則為：積極治療甲亢，ATD、放射性碘治療均可采用；保肝、退黃，多不采用激素治療；抗病毒治療。

　　2、最常見的原因：

　　脂肪肝。由于吸煙、飲酒以及代謝性因素等原因?qū)е赂闻K脂肪變性、肝功異常。按《非酒精性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷，按《非酒精性脂肪性肝病診療指南》進(jìn)行治療。

　　3、最不可忽視的原因：

　　自身免疫性肝病。在肝臟出現(xiàn)病理性炎癥損傷的同時(shí)，血清中可發(fā)現(xiàn)與肝臟有關(guān)的自身抗體，比如自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎。

　　4、最可能的直接致病原因：

　　甲狀腺毒癥性肝炎。甲亢致心臟病、心衰會(huì)引起肝淤血，加之甲狀腺毒癥時(shí)全身氧耗增加，肝臟相對(duì)缺氧，這些原因共同導(dǎo)致甲狀腺毒癥性肝炎。需采用肝活檢觀察肝臟組織有無(wú)病理改變進(jìn)行診斷。15%-76%甲亢可出現(xiàn)肝功改變，多為輕中度，以肝血清酶升高最為常見，但肝功能改變是可逆的，隨著甲亢本身病情緩解，肝功可逐漸恢復(fù)。需以ATD、放射性碘積極治療甲亢，并輔以保肝治療。也有觀點(diǎn)認(rèn)為甲狀腺毒癥性肝炎應(yīng)用ATD風(fēng)險(xiǎn)較大，需加用糖皮質(zhì)激素。

　　5、最令醫(yī)患擔(dān)心的原因：

　　ATD所致肝損傷。臨床上以淤膽為主，而丙硫氧嘧啶（PTU）作為半抗原可誘發(fā)對(duì)肝細(xì)胞的免疫損傷，臨床上主要表現(xiàn)為與藥物劑量無(wú)關(guān)的肝酶升高。其機(jī)制尚不清楚，現(xiàn)猜測(cè)以線粒體氧化損傷、過(guò)敏反應(yīng)、毒性作用為主。藥物性肝損傷（drug-inducedliverinjury，DILI）按病程分急性DILI和慢性DILI。目前DILI尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有多種評(píng)分系統(tǒng)可用來(lái)輔助診斷，多屬于排除性診斷。臨床診斷DILI時(shí)，一般認(rèn)為要滿足以下3個(gè)基本條件：有藥物接觸史及與之一致的潛伏期；排除其他原因或疾病所致的肝損害或肝功異常；一旦診斷為DILI停藥后血ALT應(yīng)于8d后逐步下降，于30d內(nèi)不再上升，其他血清肝功指標(biāo)應(yīng)亦有改善。臨床醫(yī)生需要注意預(yù)防DILI的發(fā)生，PTU可引起嚴(yán)重肝損傷、急性致死性肝衰竭，在應(yīng)用PTU時(shí)應(yīng)密切關(guān)注和檢測(cè)PTU的肝毒性；甲巰咪唑（MMI）所致肝損傷主要表現(xiàn)為膽汁淤積，不同于PTU。

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