關于碘-131治療甲亢的謠言

　　在美歐國家多將碘-131治療作為甲亢首選方案。在我國，由于歷史、經(jīng)濟、文化等發(fā)展與西方的差距與差異，我國目前碘-131治療僅占所有患者的約2%。這種局面就如同歐美核電供應占國家用電的20%-78%，而我國核電僅占國家用電的2.3%。

　　中西方甲亢碘-131治療比例上的這種差異不但是科學技術發(fā)展水平上的差異，而觀念與文化背景的差異也是重要因素。在甲亢治療上不得不說，美歐是發(fā)達國家，我國仍處在發(fā)展中國家。

　　在歐美國家，不光是老年人甲亢首選碘-131治療，成人甲亢選擇碘-131治療已成為國民意識。而我國由于碘-131治療甲亢業(yè)務多居于大醫(yī)院或醫(yī)學中心，該技術不普及，在公眾中多數(shù)人不知碘-131是何物，甚至將它視為怪物，以至于產生了認識上的諸多誤區(qū)。

　　誤區(qū)一：少兒不能用碘-131治療甲亢

　　對少兒來說甲亢首選內科藥物治療，但并不是意味著碘-131就不能治療少兒甲亢。正確的理解是少兒甲亢碘-131治療不作首選，但不屬禁忌。

　　少兒人格發(fā)育不成熟、不穩(wěn)定，多不能堅持長期服藥，加上學業(yè)負擔重會加重甲亢，往往使得內科藥物治療難度比成年人更大。經(jīng)治多年若仍未控制，或患者順應性差，或者病情重，出現(xiàn)了甲亢并發(fā)癥或藥物副反應，這時應果斷而積極地采用碘-131治療控制病情。

　　2004年衛(wèi)生部組織權威專家編寫的新的診療規(guī)范（指導與規(guī)范醫(yī)療行為）中有關甲亢碘-131治療適應癥中未設置年齡限制，這點區(qū)別于舊的教科書。結合國內外的醫(yī)學研究，專家建議：少兒（最好大于10歲）甲亢若決定采取碘131治療，最好采取大劑量一次治愈，即轉化成甲減后替代治療。

　　誤區(qū)二：沒有結婚不能用碘-131治療甲亢

　　在日常接診的患者中，很多久治不愈而迫切要求懷孕的甲亢患者給醫(yī)生講了這一觀念，問其來源，多由其他患者或非?？漆t(yī)生的好心所言。他們認為未婚進行碘-131治療甲亢，將來不能生育。

　　這真是天大的笑話，這種觀念沒有科學依據(jù)，同時也害人不淺。因為在歐美，已婚甲亢女患者要想早懷孕首選碘-131治療已成為人們的共識。我們大量的臨床治療實踐也證實，即使甲亢碘-131治療后產生甲減，但經(jīng)正規(guī)替代治療后均不影響生育。

　　誤區(qū)三：碘-131治療甲亢是無可奈何、迫不得已的選擇

　　由于歷史的原因，碘-131曾被認為可以導致惡性腫瘤等，但經(jīng)過國內外幾十年醫(yī)療實踐證實：上述觀點是沒有科學依據(jù)的，治療劑量的碘-131是不會導致患者惡性腫瘤發(fā)病率增高。正因為如此，美國等發(fā)達國家早已將碘-131治療甲亢作為成年甲亢的首選療法。

　　我國2004年衛(wèi)生部組織的權威專家起草的診療規(guī)范中有關碘-131治療甲亢這一部分提到的禁忌證僅為妊娠婦女和哺乳婦女甲亢患者，伴有急性心梗、嚴重腎衰的甲亢患者。

　　誤區(qū)四：碘-131治療甲亢只能治療一次

　　接診中許多患者對碘-131治療存有極大顧慮，認為甲亢經(jīng)碘-131治療后再不能搞別的治療，認為碘-131治療是甲亢治療的終極。這種觀點把碘-131治療給神秘化了，其實碘-131治療甲亢是甲亢治療的方案之一，若治療后甲亢沒有痊愈還可以擇期進行第二次碘-131治療，其治療過程與第一次治療沒有質的區(qū)別。

　　當然，碘-131治療甲亢沒有痊愈，也可選擇別的方案進一步治療，如服他巴唑等，必要時也可以選擇手術，碘-131治療后并不妨礙其他治療方法的應用。其實西藥、碘-131、手術治療甲亢并不矛盾，必要時還要相互依托，這樣才能顯示出最大效果或對患者更為安全。如重度甲亢碘-131治療，一般先用他巴唑等控制，待病情好轉后進行碘-131治療則更為安全，重度甲亢進行手術前用他巴唑、或碘-131先進行控制，擇期手術則更安全。

　　誤區(qū)五：只有碘-131治療后才發(fā)生甲減

　　不少患者認為，經(jīng)碘-131治療甲亢后百分之百患者出現(xiàn)甲減，并且認為內科他巴唑等治療不會出現(xiàn)甲減。這種觀點無論在理論上，還是實踐上都是錯誤的。我們知道Graves甲亢是甲狀腺自身免疫性疾病，也就是說其自然病程的終末就是甲減，這主要是自身抗體等破壞甲狀腺濾泡細胞的后果。

　　國內外也有大量資料顯示甲亢無論采取內科藥物、碘-131或者手術治療，均會發(fā)生永久性甲減，并且隨著時間延長，甲減發(fā)生率也升高，只不過碘-131、手術治療后甲減的發(fā)率比內科藥物治療高些而已，但并不是說內科藥物治療后不發(fā)生永久甲減。

　　誤區(qū)六：碘-131治療甲亢是一種危險的可怕的治療方法

　　可怕之處在于甲減服一輩子藥、變笨、變傻、呆子、不能懷孕，甚至導致白血病或惡性腫瘤、死亡等。

　　試想一下，如果真的如上所述，那么歐美國家的甲亢患者豈不都是智障，競選擇了一個下下等方案來治療甲亢，同時也說明歐美的甲亢醫(yī)生對患者太不負責任，竟允許他們用可怕的危險的方案治療。這種觀點無異于這種情況，即對青霉素陽性反應的患者還要實施靜脈注射青霉素。從邏輯上來說這種認識是不成立的，在實際中也是不攻自破的。

　　歐美國家居民受教育程度普遍高于我國，其觀念、文化背景與我國有很大差異，他們崇尚科學、效率，他們惜時如金，更珍惜自身健康，安全、簡便、有效的治療方法才是他們選擇碘-131治療的根本原因。這其中包括了美國前總統(tǒng)老布什，還有一些社會名流。

　　母親甲亢，新生兒如何管理

　　患有Graves病的母親孕期甲亢的發(fā)生率為0.1%~2.7%，其后代出現(xiàn)一過性GD的概率大約在2%~20%。GD的致病性抗體TRAb屬于IgG抗體，能夠通過胎盤屏障影響胎兒。一般胎兒的甲狀腺在孕7周時開始發(fā)育，在孕10~12周時即可合成甲狀腺激素，在孕25周時，甲狀腺功能基本成熟。刺激性TRAb跨越胎盤進入胎兒體內，可能導致胎兒宮內或出生后甲亢。

　　胎兒甲亢最常見于妊娠晚期，主要癥狀包括心動過速、心衰、胎兒宮內發(fā)育遲緩、早產、顱縫早閉。有癥狀的胎兒甲亢，可以通過母親服用抗甲狀腺藥物（ATDs）治療。新生兒GD的癥狀和體征則比較多樣，包括偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺腫、低出生體重、眶周水腫、眼瞼收縮、高熱、易激惹、腹瀉、喂養(yǎng)困難、生長緩慢、心動過速、心功能不全、高血壓、肝脾大、血小板減少等。癥狀和體征多不特異，常被誤診為先天性病毒感染或膿毒癥，而忽視新生兒甲亢的診斷，導致死亡率高達20%。

　　正常的甲狀腺激素水平是新生兒大腦發(fā)育所必須的，因此，對于新生兒GD的治療目前仍存在爭議。尚沒有關于管理這類新生兒的指南共識，最近發(fā)表在兒科學（Pediatrics）雜志上的文章擬通過文獻綜述的方法，總結相關研究進展以指導臨床醫(yī)生管理新生兒GD。

　　1.母親TRAb水平與新生兒甲亢的相關性？

　　有文獻顯示，母親與新生兒的TRAb水平密切相關，母親在妊娠晚期TRAb抬高，有73%的新生兒TRAb也明顯抬高。美國內分泌協(xié)會推薦，對于患有或曾經(jīng)患有GD或之前曾有子代患有新生兒GD的母親，應檢測妊娠20~24周時母親的TRAb水平。建議如果母親TRAb陰性，新生兒不需要進行GD相關的隨訪；若母親TRAb陽性或未檢測，應考慮新生兒存在甲亢風險。

　　2.臍帶血TRAb水平檢測是否有用？

　　有研究證實臍帶血TRAb陽性與新生兒發(fā)生甲亢的可能性有關，而抗體陰性則新生兒發(fā)生甲亢的風險很小或沒有。盡管臍帶血可以提供重要的臨床信息，由于血樣的周轉時間較長，可能會影響到TRAb水平的檢測。因此，如果能盡快的檢測臍帶血TRAb水平，抗體結果陰性的新生兒可以不進行隨訪。

　　3.臍帶血TSH與FT4能否預測新生兒甲亢？

　　臍帶血TSH和FT4反映的是胎兒的甲狀腺功能，并不能預測新生兒的甲狀腺功能。因此，臍帶血TSH和FT4的水平并不能預測新生兒甲亢。

　　4.對于存在風險的新生兒何時檢測TSH和FT4水平？

　　明顯的新生兒甲亢可能在一出生即出現(xiàn)，然而，由于母親使用抗甲狀腺藥物治療，新生兒甲亢的啟動可能延遲。大約95%的新生兒會在出生后的1~29天內出現(xiàn)癥狀，并且大多數(shù)在出生后的第二周被診斷。一般建議在出生后3~5天進行甲狀腺功能檢測，如果在正常范圍，則在出生后10~14天，復查甲狀腺功能。兩周后仍無異常，則不再進行常規(guī)檢測。在出生后4周、2月、3月時，應進行臨床評估以便篩查少數(shù)癥狀延遲的患者。不過也應注意TSH和FT4水平在實驗分析中可能受各種因素的影響。

　　5.母親的抗甲狀腺藥物會影響新生兒的表現(xiàn)嗎？

　　抗甲狀腺藥物（ATDs）能夠通過胎盤屏障，會延遲新生兒的甲亢表現(xiàn)。此外，抗甲狀腺藥物也可以通過母乳少量進入胎兒體內，導致新生兒的甲亢診斷延遲。在哺乳期，丙硫氧嘧啶PTU劑量＜300mg/d，甲巰咪唑MMI＜20~30mg/d，不會破壞新生兒甲狀腺功能，被認為安全可靠。盡管ATDs可能延遲新生兒甲亢表現(xiàn)，第一次甲狀腺功能檢測仍要在新生兒出生后3~5天內完成。

　　6.開始進行治療的臨床指征有哪些？

　　為了避免可能的短期（心衰）和長期（顱縫早閉和智力損害）并發(fā)癥，在甲亢癥狀出現(xiàn)時就應該開始治療。尚不清楚對于生化指標異常的無癥狀患者是否開始治療。治療藥物可以選擇甲巰咪唑，但起始劑量尚缺乏共識，常用劑量一般0.2~0.5mg/kg/d。對于足月兒，推薦甲巰咪唑0.625mg，每日兩次（對于3kg左右的新生兒，0.4mg/kg/d）。需每周進行生化和臨床評估，直到疾病穩(wěn)定。對于交感神經(jīng)興奮的患兒，如高血壓、心動過速和喂養(yǎng)困難，可以加用心得安2mg/d，分兩次服用，持續(xù)1~2周。住院治療的患者，應保證足夠的液體和卡路里補充和穩(wěn)定體溫。血流動力學不穩(wěn)定、呼吸困難或心力衰竭的患者，需在NICU治療，可以考慮波尼松龍2mg/kg/d短期使用。

　　7.抗甲狀腺藥物治療需要持續(xù)多久？

　　因母親GD導致的新生兒甲亢多為自限性，持續(xù)時間主要由母親來源的TRAb在新生兒循環(huán)中的清除率決定。TRAb的半衰期大約12天，根據(jù)體內的TRAb水平，新生兒GD通常在出生后6個月內緩解。在治療期間，應該每周檢測甲狀腺功能，直到激素水平穩(wěn)定，隨后每兩周檢測一次，治療一般持續(xù)1~2月。

　　8.新生兒甲狀腺功能是否存在其他的異常？

　　母親患有GD的新生兒，除了可能發(fā)生新生兒甲亢外，還可能出現(xiàn)一過性甲狀腺功能減退、一過性高甲狀腺激素血癥。臨床醫(yī)生應熟悉甲減的癥狀，包括喂養(yǎng)困難、疲倦、黃疸持續(xù)、肌張力減退、皮膚干燥、腹脹、囟門大、臍疝、生長緩慢等。當甲減診斷確定后，應給予左旋甲狀腺素10μg/kg/d進行治療。

　　由于母親GD引起的新生兒甲亢需要早期的診斷和治療，以預防潛在的高死亡風險。希望通過本文獻綜述能夠有助于臨床醫(yī)生管理這類患者。

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