甲狀腺癌的病因及相關檢查

　　甲狀腺是位于人體頸部甲狀軟骨下方，氣管兩旁，形狀似蝴蝶，猶如盾甲，所以稱之為甲狀腺。甲狀腺分為左右兩葉和峽部。左右兩葉位于喉下部與器官上部的兩側面。上端自甲狀軟骨的中點，下端至第6氣管軟骨環(huán)，有時達胸骨上窩或胸骨后。

　　甲狀腺素的主要作用是：？加快全身細胞利用氧的效能，加速蛋白質、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人體的代謝，增加熱量產生；？促進人體的生長發(fā)育，主要在出生后影響腦和長骨。

　　甲狀腺良性腫瘤很常見，在頸部腫塊中，甲狀腺瘤約占50%。一般無明顯癥狀，當瘤體較大時，會因為壓迫氣管、食管、神經而導致呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀，當腫瘤合并出血而迅速增大時會產生局部脹痛。因甲狀腺良性腫瘤有惡變可能，一部分雖然是良性，但呈“熱結節(jié)”（即高功能性），所以需要積極治療。

　　甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)病機制尚不明確，但是其相關因素包括許多方面，主要有以下幾類：

　　1、癌基因及生長因子：近代研究表明，許多動物及人類腫瘤的發(fā)生與原癌基因序列的過度表達、突變或缺失有關。

　　2、電離輻射：目前已查明，頭頸部的外放射是甲狀腺的重要致癌因素。

　　3、遺傳因素：部分甲狀腺髓樣癌是常染色體顯性遺傳??；在一些甲狀腺癌患者中，常可詢及家族史

　　4、缺碘：早在20世紀初，即已有人提出有關缺碘可導致甲狀腺腫瘤的觀點

　　5、雌激素：近些年的研究提示，雌激素可影響甲狀腺的生長主要是通過促使垂體釋放TSH而作用于甲狀腺，因為當血漿中雌激素水平升高時，TSH水平也升高。至于雌激素是否直接作用甲狀腺，尚不明確。

　　乳頭狀癌和濾泡狀癌的初期多無明顯癥狀，前者有時可因頸淋巴結腫大而就醫(yī)。隨著病情進展，腫塊逐漸增大，質硬，吞咽時腫塊移動度減低。未分化癌上述癥狀發(fā)展迅速，并侵犯周圍組織。晚期可產生聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難。頸交感神經節(jié)受壓，可產生Horner綜合征。頸叢淺支受侵犯時，病人可有耳、枕、肩等處的疼痛。可有頸淋巴結轉移及遠處臟器轉移（肺、骨、中樞神經系統(tǒng)等）。

　　髓樣癌除有頸部腫塊外，由于癌腫產生5-羥色胺和降鈣素，病人可出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低等癥狀。對合并家族史者，應注意多發(fā)性內分泌腫瘤綜合征II型(MEN-II)的可能。

　　1、甲狀腺功能化驗：主要是促甲狀腺激素(TSH)的測定。TSH降低的高功能性熱結節(jié)，較少為惡性，故對其甲亢進行治療更為重要。TSH正常或升高的甲狀腺結節(jié)，以及TSH降低情況下的冷結節(jié)或溫結節(jié)，應對其進行進一步的評估（如穿刺活檢等）。

　　2、核素掃描：放射性碘或锝的同位素掃描檢查（ECT）是判斷甲狀腺結節(jié)的功能大小的重要手段。美國甲狀腺學會指出：“ECT檢查的結果包括高功能性（比周圍正常甲狀腺組織的攝取率高）、等功能性或溫結節(jié)（與周圍組織攝取率相同）或無功能性結節(jié)（比周圍甲狀腺組織攝取率低）。高功能結節(jié)惡變率很低，如果患者有明顯或亞臨床甲亢，則需對結節(jié)進行評估。如果血清TSH水平較高，即使是僅在參考值的最高限也應對結節(jié)進行評估，因為這時結節(jié)的惡變率較高”。但是ECT對于小于1cm的結節(jié)或微小癌常不能顯示，故對此類結節(jié)不宜使用ECT檢查。

　　3、B超檢查：超聲是發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)、并初步判斷其良惡性的重要手段，是細針穿刺活檢（FNA）實施可能性的判斷標準，也是效益比最高的檢查手段。歐美指南中均提及超聲下可疑惡變指征，包括：低回聲結節(jié)、微鈣化灶、豐富的血流信號、邊界不清晰、結節(jié)高度大于寬度、實性結節(jié)、以及暈圈缺如。國內有人曾將結節(jié)形態(tài)、邊界、縱橫比、周邊聲暈、內部回聲、鈣化、頸部淋巴結情況等方面對結節(jié)進行分析和評價，對比術后的病理結果，統(tǒng)計得出結節(jié)形態(tài)、鈣化、內部回聲情況在甲狀腺結節(jié)的良惡性鑒別中更具相關性，可著重觀察這方面特征（僅針對乳頭狀癌）。

　　4、針吸涂片細胞學檢查：針吸活檢包括細針穿刺活檢及粗針穿刺活檢兩種，前者是細胞學檢查，后者是組織學檢查。對于B超發(fā)現(xiàn)的可疑惡變的甲狀腺結節(jié)，可采用該方法明確診斷。目前一般采用細針活檢。

　　甲狀腺癌的病因、癥狀及治療

　　1、碘與甲狀腺癌

　　碘是人體必需的微量元素，碘缺乏導致甲狀腺激素合成減少，促甲狀腺激素(TSH)水平增高，刺激甲狀腺濾泡增生肥大，發(fā)生甲狀腺腫大，出現(xiàn)甲狀腺激素，使甲狀腺癌發(fā)病率增加，目前意見尚不一致。而高碘飲食可能增加甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生率。

　　2、放射線與甲狀腺癌

　　用X線照射實驗鼠的甲狀腺，能促使動物發(fā)生甲狀腺癌，細胞核變形，甲狀腺素的合成大為減少，導致癌變；另一方面使甲狀腺破壞而不能產生內分泌素，由此引起的TSH大量分泌也能促發(fā)甲狀腺細胞癌變。

　　3、促甲狀腺激素慢性刺激與甲狀腺癌

　　甲狀腺濾泡高度分化，有聚碘和合成甲狀腺球蛋白的功能，TSH還通過cAMP介導的信號傳導途徑調節(jié)甲狀腺濾泡細胞的生長，可能發(fā)生甲狀腺癌，血清TSH水平增高，誘導出結節(jié)性甲狀腺腫，給予誘變劑和TSH刺激后可誘導出甲狀腺濾泡狀癌，而且臨床研究表明，TSH抑制治療在分化型甲狀腺癌手術后的治療過程中發(fā)揮重要的作用，但TSH刺激是否是甲狀腺癌發(fā)生的致病因素仍有待證實。

　　4、性激素的作用與甲狀腺癌

　　由于在分化良好甲狀腺癌患者中，女性明顯多于男性，因而性激素與甲狀腺癌的關系受到重視，臨床上比較分化良好的甲狀腺癌的腫瘤大小時發(fā)現(xiàn)，通常青年人的腫瘤較成人大，青年人發(fā)生甲狀腺癌的頸淋巴結轉移或遠處轉移也比成人早，但預后卻好于成人。10歲后女性的發(fā)生率明顯增加，有可能雌激素分泌增加與青年人甲狀腺癌的發(fā)生有關，故有人研究甲狀腺癌組織中性激素受體，并發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織中存在性激素受體：雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)，而且甲狀腺癌組織中ER，但性激素對甲狀腺癌的影響至今尚無定論。

　　5、生甲狀腺腫物質與甲狀腺癌

　　動物實驗證實，長時間服用生甲狀腺腫物質可誘導出甲狀腺癌，也可阻礙甲狀腺激素的合成，使TSH分泌增多，刺激甲狀腺濾泡增生，可能產生甲狀腺的新生物，并伴有甲狀腺的彌漫性腫大，而引起甲狀腺腫瘤。

　　6、其他甲狀腺疾病與甲狀腺癌

　　(1)結節(jié)性甲狀腺腫結節(jié)性甲狀腺腫中發(fā)生甲狀腺癌一向受到重視，是甲狀腺癌發(fā)病相關的危險因素，甲狀腺癌在結節(jié)性甲狀腺腫中的發(fā)生率可高達4%～17%，但結節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌的相互關系也一向存在爭議，從良性結節(jié)向分化良好癌進展的關系不清。

　　(2)甲狀腺增生甲狀腺增生與甲狀腺癌的關系尚不明確，有報道發(fā)現(xiàn)先天性增生性甲狀腺腫長期得不到適當?shù)闹委?，最終發(fā)生甲狀腺癌，因而及時發(fā)現(xiàn)先天性增生性甲狀腺腫，并予甲狀腺激素替代治療，消除TSH的長期刺激非常重要。

　　(3)甲狀腺腺瘤多數(shù)人認為甲狀腺癌的發(fā)生與單發(fā)性甲狀腺腺瘤，如果甲狀腺癌繼發(fā)于甲狀腺腺瘤，甲狀腺癌的類型應該以濾泡狀癌為主，但事實是甲狀腺乳頭狀癌占絕大多數(shù)，甲狀腺濾泡狀癌的患者常有以前存在腺瘤的歷史，但要證實兩者的關系卻相當困難，即使采用組織學觀察也難以證實它們之間的關系。

　　(4)慢性淋巴細胞性甲狀腺炎近年來，在HT中發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的報告越來越多，發(fā)生率4.3%～24%，差異較大，而且由于HT多不需要手術治療，實際的發(fā)病情況較難于估計，HT與甲狀腺癌可以是兩種無關聯(lián)的疾病而同時共存于甲狀腺的腺體中，另一方面，局灶性的HT也可能是機體對甲狀腺癌的免疫反應，可能HT導致甲狀腺濾泡細胞破壞，甲狀腺功能減退，甲狀腺激素分泌減少，反饋性引起TSH增高，TSH持續(xù)刺激甲狀腺濾泡細胞，甲狀腺濾泡細胞過度增生而癌變；也可能TSH作為促進因素，在甲狀腺致癌基因過度表達的同時發(fā)生癌變；還有人認為HT與甲狀腺癌有著共同的自身免疫異常的背景。

　　(5)甲狀腺功能亢進癥由于甲亢患者的血清TSH呈低水平，既往認為在甲亢患者中不發(fā)生甲狀腺癌，或甲狀腺癌的發(fā)病率在甲亢患者和普通人群中(0.6%～1.6%)一致，甲狀腺癌發(fā)生率為2.5%～9.6%，而在甲狀腺癌中，甲亢的發(fā)生率可達3.3%～19%，而手術治療的甲亢患者或是因甲狀腺較大，或是因為已存在甲狀腺結節(jié)，故實際的發(fā)病率不清楚，且大多數(shù)采用藥物治療，因此應重視甲亢合并甲狀腺癌的臨床情況，更應警惕甲狀腺癌的存在。

　　7、家族因素與甲狀腺癌

　　甲狀腺癌較少作為獨立的家族性綜合征，但可作為家族性綜合征或遺傳性疾病的一部分，少數(shù)家族有患多灶性分化良好的甲狀腺癌的傾向，甲狀腺癌與家族性結腸息肉病(如Gardner綜合征)，包括結腸腺瘤性息肉合并軟組織，以纖維瘤病最為多，合并纖維肉瘤，是常染色體顯性遺傳病，由位于染色體5q21～q22的APC基因突變所致，后者是參與細胞增殖調控的信號蛋白，在TSH刺激下，少數(shù)人可發(fā)生癌變，甲狀腺癌。

　　臨床表現(xiàn)

　　甲狀腺內發(fā)現(xiàn)腫塊，質地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表現(xiàn)。腺體在吞咽時上下移動性小。未分化癌可在短期內出現(xiàn)上述癥狀，除腫塊增長明顯外，還伴有侵犯周圍組織的特性。晚期可產生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經受壓引起Horner綜合征及侵犯頸叢出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛和局部淋巴結及遠處器官轉移等表現(xiàn)。頸淋巴結轉移在未分化癌發(fā)生較早。有的患者甲狀腺腫塊不明顯，因發(fā)現(xiàn)轉移灶而就醫(yī)時，應想到甲狀腺癌的可能。髓樣癌患者應排除Ⅱ型多發(fā)性內分泌腺瘤綜合征的可能。對合并家族史和出現(xiàn)腹瀉、顏面潮紅、低血鈣時應注意。

　　診斷

　　主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，若甲狀腺腫塊質硬、固定，頸淋巴結腫大，或有壓迫癥狀者，或存在多年的甲狀腺腫塊，在短期內迅速增大者，均應懷疑為甲狀腺癌。

　　治療

　　1、手術治療

　　甲狀腺癌的手術治療包括甲狀腺本身的手術，以及頸淋巴結清掃。甲狀腺的切除范圍目前仍有分歧，范圍最小的為腺葉加峽部切除，最大至甲狀腺全切除。

　　2、內分泌治療

　　甲狀腺癌作次全或全切除者應終身服用甲狀腺素片，以預防甲狀腺功能減退及抑制TSH。乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌均有TSH受體，TSH通過其受體能影響甲狀腺癌的生長。

　　3、放射性核素治療

　　對乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌，術后應用131碘放射治療，適合于45歲以上患者、多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠處轉移者。

　　4、放射外照射治療

　　主要用于未分化型甲狀腺癌。

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