【概述】

　　本癥(secondaryhyperparathyroidism)是由于體內(nèi)存在刺激甲狀旁腺的因素，特別是血鈣、鎂過低和血磷過高，腺體受刺激后增生，肥大，分泌過多的甲狀旁腺激素，代償性維持血鈣、磷正常。本癥多見于維生素d缺乏癥、嚴重腎功能不全、骨軟化癥、妊娠或哺乳婦女。

　　【治療措施】

　　由于病因不同，處理時也有區(qū)別，主要是去除刺激因素如血鈣過低，血鎂過低，血磷過高或低以及降鈣素過高。

　　1.在單純維生素d缺乏和假性甲狀旁腺功能亢進癥，一般僅需補充適量維生素d，糾正血鈣、磷異常。

　　2.在腎小管病變所致的低磷血癥和維生素d代謝磷障礙時，宜補充中性磷酸鹽，每日2～4g，并聯(lián)合應用維生素d每日50000～400000單位不等，或用1a(oh)d，每日0.5～2.0μg。

　　3.慢性腎功能不全或衰竭時：①口服氫氧化鋁或碳酸鋁能結(jié)合大量無機磷，可有效地減少磷吸收，如骨病輕微者，有時可見效；②口服鈣鹽或增加透析液含鈣量，以補充缺鈣和抑制甲狀旁腺分泌，腎性骨營養(yǎng)不良癥僅見于所用透析液含鈣量低于5.6mg%的患者；③然后小心使用維生素d，可自每日口服50000～60000單位開始，3～4周后，如需要可漸增加劑量，每日40萬單位左右，或使用其活化制劑；④患者如擬作腎移植者則作甲狀旁腺次全切除，因甲狀旁腺功能亢進癥可在腎移植后持續(xù)數(shù)月甚而數(shù)年，血鈣過高對移植的腎臟和機體不利。

　　【病因?qū)W】

　　(一)各種原因所致的骨軟化癥

　　1.維生素d缺乏癥由于腸鈣吸收減少而使血鈣降低，刺激甲狀旁腺增生而分泌過多激素。

　　2.胃、腸道及肝膽、胰臟疾病，引起脂溶性維生素d的吸收不良，其結(jié)果和維生素d攝入不足一樣，引起血鈣過低。

　　3.慢性腎臟病、腎功能不全、腎小單位喪失，腎小球濾過率降低后，血磷增高，血鈣離子降低，從而刺激甲狀旁腺激素分泌，磷在腎小管再吸收減少，以降低血磷。但在腎功能不全早期，血清免疫活性甲狀旁腺激素早已有升高，如濾過率降至40ml/分鐘時，血清激素濃度的升高更明顯，如果腎功能不全加重時，血磷持續(xù)明顯增高，甲狀旁腺激素也相應更高。此外在腎功能不全時尚有維生素d活化的代謝障礙，1，25-(oh)2d3形成減少，影響腸鈣吸收而加重血鈣過低傾向。

　　4.長期磷鹽缺乏和低磷血癥大多是腎小管性酸中毒病變，如fanconi綜合征，與遺傳有關的低磷血癥或長期服用氫氧化鋁。由于維生素d活化代謝障礙和血磷過低均可造成骨軟化癥和血鈣過低從而刺激甲狀旁腺。

　　(二)假性甲狀旁腺功能減退癥由于甲狀旁腺素的效應器官細胞缺乏反應，血鈣過低，血磷過高，刺激甲狀旁腺。

　　(三)降鈣素過多如在甲狀腺髓樣癌，降鈣素過多，也可刺激甲狀旁腺。

　　(四)其他如妊娠、哺乳、皮質(zhì)醇增多癥等。

　　由于血鈣過低和血磷過高刺激甲狀旁腺增生肥大，過多的甲狀旁腺激素作用于骨骼，發(fā)生骨質(zhì)吸收，作用于腎臟，促進磷排泄，因此在原發(fā)病變?nèi)绻擒浕Y基礎上尚可出現(xiàn)纖維骨炎。血磷則視病因而異，在一般維生素d缺乏及腎小管病變時血磷過低，在腎小球病變時血磷過高，而堿性磷酸酶則均增高。在病理上繼發(fā)性和原發(fā)性增生肥大不易區(qū)別，如長期過度活躍或受刺激，均可形成腺瘤，如在繼發(fā)性增生基礎上轉(zhuǎn)變?yōu)橄倭?，稱之為三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥。

　　【概述】

　　甲狀旁腺功能亢進癥(hyperparathyroidism)簡稱甲旁亢。

　　【診斷】

　　具有下列特點之一者應疑為本癥：①屢發(fā)活動性尿結(jié)石或腎鈣鹽沉著；②骨質(zhì)吸收、脫鈣、甚而囊腫形成，特別當累及上述好發(fā)部位時。

　　除臨床表現(xiàn)外，診斷依據(jù)要點為：①血鈣過高，平均在10.8～11.0mg/dl以上；②ipth增高。已如前述如血鈣過高伴有ipth增高，結(jié)合臨床和x線檢查可診斷為本病。如同時尚有尿鈣增多，血磷過低則更典型。

　　【治療措施】

　　本病以手術治療為主，僅在高血鈣癥等極輕微(在2.9mmol/l或11.5mg/dl以下)，或年老、體弱(如有重度腎功能衰竭)不能進行手術時，可試用藥物治療。

　　(一)甲狀旁腺腫瘤的定位初次手術時，在有經(jīng)驗的外科醫(yī)師手中，基本可順利解決，未必一定需要特殊的定位檢查，但可作簡易檢查如食道吞鋇，b超聲儀等。有創(chuàng)性的定位檢查如動脈造影，頸靜脈插管，分段取樣檢測ipth濃度(引流腫瘤的標本含有高濃度激素)，主要用于初次探查因腫瘤異位等特殊困難而遭失敗，擬作二次探查的患者中。

　　(二)手術探查和治療探查時必須詳細尋找四枚腺體，以免手術失敗。術中需作冰凍切片鑒定。如屬腺瘤，應切除腺瘤，但須保留一枚正常腺體：如屬增生，則應切除其三，第四枚腺體切除50%左右。異位的腺體，多數(shù)位于縱膈，可順沿甲狀腺下動脈分枝追蹤搜尋，常不必打開胸骨。如手術成功，血清甲狀旁腺激素濃度及血、尿鈣、磷異常代謝可獲得糾正，血磷可于術后迅速升至正常，而血鈣亦可在1～3天后下降至正常范圍內(nèi)。在伴有明顯骨病者，則因術后鈣、磷大量沉積于脫鈣的骨骼，血鈣可于術后1～3天內(nèi)降至過低水平(5～8mg/dl)，反復出現(xiàn)口唇麻木和手足搐搦，可靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml，每日2～3次，有時每日需要量可多至100ml或30～50ml溶于500～1000ml5%葡萄糖液內(nèi)靜脈點滴，癥狀于3～5天內(nèi)可得改善。如低鈣持續(xù)1月以上，提示有永久性甲狀旁腺功能減退可能，需補充維生素d。如補鈣后，血鈣正常而仍有搐搦，尚需考慮補鎂(詳見甲狀旁腺功能減退癥)。手術成功后血鈣、磷多數(shù)可望在一周內(nèi)恢復正常，但堿性磷酸酶則在骨骼修補期間，可長期持續(xù)升高。手術后如有復發(fā)、則需再次手術。

　　(三)西咪替丁可阻滯pth的合成和/或分泌，故ipth濃度可降低，血鈣也可降至正常，但停藥后可出現(xiàn)反跳升高。用量每次300mg，每日3次。