人工關(guān)節(jié)可能面臨再翻修

　　吉林讀者王先生問：我今年70歲，14年前做了左側(cè)股骨頭置換，現(xiàn)在又開始疼了。聽醫(yī)生說人工關(guān)節(jié)也有保質(zhì)期，現(xiàn)在疼是因為到期了嗎？

　　哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院骨三病房教授岳偉杰答：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要用于治療終末期的關(guān)節(jié)疾患，其目的是緩解關(guān)節(jié)疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，目前技術(shù)已經(jīng)比較成熟。

　　在臨床實踐中，已有大量數(shù)據(jù)表明，通過良好的手術(shù)技術(shù)、選擇合適的人工關(guān)節(jié)假體，人工關(guān)節(jié)置換特別是膝、髖關(guān)節(jié)置換，90%以上可以達(dá)到20年的使用期限。但有些年輕人活動量大、關(guān)節(jié)假體磨損松動的機會多，或某些高齡患者伴隨有其他器官的嚴(yán)重疾患，都可能面臨再翻修的困難。

　　專家建議這位患者從以下方面尋找疼痛原因：一是回想自己疼痛前有沒有外傷、扭傷；二是明確腰椎有沒有問題，比如腰間盤突出、椎管狹窄等；三是拍攝一張X光片，查看人工股骨頭是否存在有松動、磨損。要找出疼痛原因后再決定是否需要翻修。如果患者身體條件好，70歲是可以做翻修手術(shù)的。

　　人工關(guān)節(jié)感染需多學(xué)科綜合診治

　　12月6日，美國感染病學(xué)會（IDSA）發(fā)布首個人工關(guān)節(jié)感染（PJI）評估和治療指南，強調(diào)PJI需要骨科、整形科、感染科和內(nèi)科醫(yī)生通力合作。

　　診斷

　　該指南指出，可確診或高度懷疑PJI的情況包括：（1）存在與人工關(guān)節(jié)相通的竇道是PJI的確鑿證據(jù)（B級推薦，Ⅲ類證據(jù)）；（2）清創(chuàng)手術(shù)或取出假體時人工關(guān)節(jié)周圍組織病理檢查發(fā)現(xiàn)存在急性炎癥，則PJI可能性較高（B級推薦，Ⅱ類證據(jù)）；（3）若人工關(guān)節(jié)周圍化膿，找不到其他原因，則肯定存在PJI（B級推薦，Ⅲ類證據(jù)）；（4）2份或2份以上術(shù)中培養(yǎng)物或術(shù)前和術(shù)中培養(yǎng)物培養(yǎng)出同一微生物，也可認(rèn)為存在PJI；單份組織活檢或滑液標(biāo)本培養(yǎng)出致命微生物（例如金黃色葡萄球菌）也可認(rèn)為存在PJI；若多份組織白標(biāo)本或單份抽吸標(biāo)本培養(yǎng)出同一種常見的微生物，不能認(rèn)定為PJI（B級推薦，Ⅲ類證據(jù)）；（5）即便不存在上述情況也有可能存在PJI，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗進(jìn)行判斷（B級推薦，Ⅲ類證據(jù)）。
 

　　手術(shù)治療

　　有關(guān)PJI患者的手術(shù)治療策略，指南建議：（1）最終的手術(shù)治療策略應(yīng)由骨科醫(yī)生決定，但必要時要咨詢感染科或整形科醫(yī)生意見（C級推薦，Ⅲ類證據(jù)）；（2）對于人工關(guān)節(jié)固定良好、無竇道、人工關(guān)節(jié)置入30d內(nèi)或感染癥狀出現(xiàn)3周內(nèi)的PJI患者，應(yīng)考慮行清創(chuàng)手術(shù)，并保留人工關(guān)節(jié)（A級推薦，Ⅱ類證據(jù)）。（3）對于能經(jīng)受多次手術(shù)或再次置入人工關(guān)節(jié)但不能一期清創(chuàng)的PJI患者，建議行二期翻修術(shù)（B級推薦，Ⅲ類證據(jù)）；在再次置入人工關(guān)節(jié)前檢測紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白，以評估清創(chuàng)手術(shù)是否成功（C級推薦，Ⅲ類證據(jù)）；在某些情況下，若一次二期翻修手術(shù)不成功，則可考慮接受多次手術(shù)治療（C級推薦，Ⅲ類證據(jù)）。（4）對于軟組織覆蓋良好、術(shù)前明確致病菌且細(xì)菌對口服抗生素敏感的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）后感染患者，可考慮行一期或直接翻修術(shù)（C級推薦，Ⅲ類證據(jù)）。（5）永久切除成形術(shù)適用于以下情況：臥床患者；骨量有限、軟組織覆蓋不良且高度耐藥致病菌感染患者；合并疾病不適合行多次大手術(shù)的患者；既往二期翻修術(shù)失敗且再次手術(shù)感染復(fù)發(fā)風(fēng)險較大的患者（B級推薦，Ⅲ類證據(jù)）。（6）截肢是PJI患者的最后選擇（B級推薦，Ⅲ類證據(jù)）。

　　藥物治療

　　該指南指出，在清創(chuàng)和保留人工關(guān)節(jié)治療后：（1）PJI患者如為金黃色葡萄球菌感染，建議用病原特異性抗生素靜滴2~6周，同時口服利福平（300~450mg，2次/d），此后應(yīng)用利福平和一種口服抗生素（首選環(huán)丙沙星或左氧氟沙星，次選復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素或強力霉素、第一代頭孢菌素或抗金黃色葡萄球菌的青霉素）治療，THA和全膝關(guān)節(jié)術(shù)（TKA）后分別應(yīng)用3個月和6個月（A級推薦，Ⅰ類證據(jù)）；肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染可按THA術(shù)后感染處理（C級推薦，Ⅲ類證據(jù)）。若患者對利福平過敏或不耐受或毒性反應(yīng)明顯，建議靜滴病原菌特異性抗生素4~6周（B級推薦，Ⅲ類證據(jù)）。（2）若PJI為其他病原菌感染，則建議靜滴或口服病原菌特異性抗生素4~6周（B級推薦，Ⅱ類證據(jù)）。

　　對于接受永久切除成形術(shù)的患者，藥物治療方案與非金黃色葡萄球菌感染患者清創(chuàng)和保留人工關(guān)節(jié)治療后的方案相似。值得注意的是，截肢后患者如殘存感染骨骼或軟組織，仍應(yīng)靜滴或口服病原菌特異性抗生素4~6周（C級推薦，Ⅲ類證據(jù)）