類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨侵蝕為主要表現(xiàn)的慢性全身性自身免疫性疾病，可發(fā)生于任何年齡。其病變可累及所有含滑膜的關(guān)節(jié)，以手、足最常見，病理特征為滑膜增生和向外生長，增生的炎癥組織（血管肉芽翳）破壞關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織，致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，可并發(fā)肺部疾病、腎損害、心血管疾病、骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤及抑郁癥等。

RA臨床特征性表現(xiàn)主要有滑膜炎和關(guān)節(jié)軟骨破壞所致的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，還有晨僵、多關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形等，其病因認(rèn)為與遺傳因子、感染因素和性激素有關(guān)。今天早讀就為大家詳解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療藥物及聯(lián)合用藥，看完記得轉(zhuǎn)發(fā)分享！

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的用藥

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）治療藥物主要有非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、改善病情的抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）、糖皮質(zhì)激素、植物藥物等。

非甾體類抗炎藥（NSAIDS）

藥物：

非選擇性NSAIDs：對乙酰氨基酚、雙氯芬酸、布洛芬、洛索洛芬、吲哚美辛、舒林酸、萘普生、氟比洛芬酯、酮咯酸、氯諾昔康、美洛昔康等；選擇性COX-2抑制劑：塞來昔布、帕瑞昔布、依托考昔、艾瑞昔布、尼美舒利等。

注意事項：

①通過抑制環(huán)氧化酶（COX）活性而減少前列腺素的合成，有抗炎、止痛、減輕關(guān)節(jié)腫脹的作用。

②NSAIDs可減輕RA癥狀，但不能改變病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞，需與其他藥物聯(lián)用。

③避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用；老年人宜選用半衰期短的NSAIDs，有潰瘍病史的老年人，宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應(yīng)。

④氟比洛芬酯與喹諾酮類抗菌藥如氟哌酸、洛美沙星、諾氟沙星和依諾沙星等合用，能增強(qiáng)后者抑制γ-氨基丁酸釋放的作用，可能引起抽搐。吡羅昔康、氯諾昔康與左氧氟沙星、氧氟沙星合用，可抑制γ-氨基丁酸對中樞的抑制作用，使中樞的興奮性增高，癲癇發(fā)作的危險性增加。

改善病情的抗風(fēng)濕藥物（DMARDS）

藥物：

傳統(tǒng)合成DMARDs：甲氨喋呤、柳氮磺吡啶、來氟米特、羥氯喹、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等

注意事項：

①DMARDs較NSAIDs發(fā)揮作用慢，大約需1-6個月，又稱慢作用藥物。不具有明顯的鎮(zhèn)痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情進(jìn)展。DMARDs可單用，或與NSAIDs聯(lián)用，或兩種DMARDs聯(lián)用。RA者一般推薦首選甲氨蝶呤，并被視為“錨定藥”。甲氨蝶呤禁忌或不耐受時，可考慮選用來氟米特、柳氮磺吡啶、羥氯喹。難治性RA或?qū)ι镏苿┖蛡鹘y(tǒng)DMARDs有禁忌者，可選用硫唑嘌呤、環(huán)孢素（多種藥物治療難以緩解病情的特殊情況下可酌情試用環(huán)磷酰胺），單用或聯(lián)合。

②甲氨蝶呤治療期間補(bǔ)充葉酸（劑量可考慮每周5mg）可減少胃腸道副作用、肝功能損害等不良反應(yīng)。

③來氟米特不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、皮疹、脫發(fā)、肝酶升高、一過性白細(xì)胞下降等。有致畸作用。

④柳氮磺吡啶一般服用4-8周后起效。不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、肝酶升高和可逆性精子減少，偶有白細(xì)胞減少、血小板減少。對磺胺過敏者禁用。

⑤羥氯喹起效慢，服藥3-4個月療效達(dá)高峰。一般羥氯喹以聯(lián)合用藥為主，其對RA者的代謝可能有益，并可能減少心血管事件的發(fā)生，一般情況下建議與其他DMARDs聯(lián)用。其有蓄積作用，易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細(xì)胞，引起視網(wǎng)膜變性而致失明。不良反應(yīng)有頭暈、頭痛、皮疹、瘙癢、耳鳴等。竇房結(jié)功能不全、心率減慢、傳導(dǎo)阻滯等心臟病者禁用。

藥物：

生物制劑DMARDs：腫瘤壞死因子α（TNF-α）抑制劑如依那西普、英利昔單抗、阿達(dá)木單抗；IL-1拮抗劑如阿那白滯素；IL-6受體拮抗劑如托珠單抗等

注意事項：

①有良好的抗炎和阻止疾病進(jìn)展的作用。與傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥相比，TNF-α抑制劑起效快、延緩或抑制骨破壞的效能明顯、總體耐受性好。傳統(tǒng)合成DMARDs治療不充分或不耐受時，可選用生物制劑DMARDs。若存在不良預(yù)后因素且處于疾病活動期，考慮盡早使用生物制劑DMARDs。

②生物制劑有可能發(fā)生注射部位反應(yīng)或輸液反應(yīng)，有增加結(jié)核感染、肝炎病毒激活和腫瘤的風(fēng)險。依那西普誘發(fā)結(jié)核感染和腫瘤的風(fēng)險降低。TNF-α偶有藥物誘導(dǎo)的狼瘡樣綜合征及脫髓鞘病變等。開始使用生物制劑DMARDs前，明確有無活動性感染或現(xiàn)癥感染、并發(fā)癥（包括腫瘤）、疫苗接種、妊娠情況和可能的禁忌癥。

③生物制劑與其他傳統(tǒng)DMARDs合用時，先減少生物制劑用量。

3.藥物：

靶向合成DMARDs：JAK抑制劑如托法替布

注意事項：

傳統(tǒng)合成DMARDs反應(yīng)不足的RA者，可使用傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合JAK抑制劑（托法替布）治療。

糖皮質(zhì)激素

藥物：

潑尼松等

注意事項：

①可迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，但不能阻止RA進(jìn)展。因不良反應(yīng)大，一般不主張長期口服或靜脈使用，不推薦單用糖皮質(zhì)激素。

②關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥者，可使用短效糖皮質(zhì)激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而定。

③小劑量糖皮質(zhì)激素可緩解多數(shù)患者的癥狀，并作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或NSAIDs療效不滿意時的短期措施，用糖皮質(zhì)激素時應(yīng)同時服用DMARDs。

④關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但1年內(nèi)注射次數(shù)不宜過多，過多的關(guān)節(jié)腔穿刺除了并發(fā)感染外，還可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。

植物藥物

藥物：

雷公藤制劑、白芍總苷、青藤堿等

注意事項：

可用于RA，需進(jìn)一步研究其有效性和安全性。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的聯(lián)合用藥

非甾體類抗炎藥（NSAIDs）聯(lián)合改善病情的抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）；單一傳統(tǒng)合成DMARDs治療未達(dá)標(biāo)時，建議聯(lián)合另一種（如甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤+來氟米特、甲氨蝶呤+羥氯喹、柳氮磺吡啶+羥氯喹等）或兩種傳統(tǒng)合成DMARDs（如甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羥氯喹）進(jìn)行治療；一種傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合一種生物制劑DMARDs進(jìn)行治療；一種傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合一種靶向合成DMARDs進(jìn)行治療；甲氨蝶呤聯(lián)合植物藥物；中/高疾病活動度的RA者，在使用傳統(tǒng)合成DMARDs的基礎(chǔ)上聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素可快速控制癥狀，協(xié)助傳統(tǒng)合成DMARDs發(fā)揮作用；早期RA，傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素可延緩影像學(xué)進(jìn)展，但要盡早、盡快減藥，等等。