股骨頭壞死

股骨頭壞死又稱股骨頭無菌性壞死，或股骨頭缺血性壞死，是骨壞死的一種。股骨頭局部血運不良，引發(fā)股骨頭血液循環(huán)障礙，從而使得股骨頭進一步缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變。

髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)

成人髖關(guān)節(jié)是一個滑膜球窩關(guān)節(jié)。包括股骨頭和髖臼。股骨頭并不是規(guī)則圓形，和髖臼僅在負重面上有很好的匹配。股骨頭通過股骨頭下后方的圓韌帶與髖臼連接。

關(guān)節(jié)囊解剖：成人髖關(guān)節(jié)囊包繞整個股骨頭和大部分的股骨頸，僅股骨頸后外側(cè)部分無關(guān)節(jié)囊包繞。環(huán)形和縱行的纖維束。正常關(guān)節(jié)囊在伸直內(nèi)旋位時緊張，而在輕度屈曲外旋位時關(guān)節(jié)囊內(nèi)可以容納最多的關(guān)節(jié)液

血管解剖：骨內(nèi)，骨外，營養(yǎng)動脈等構(gòu)成了股骨近端的血管網(wǎng)。

股骨頭的血供

股骨頭血供主要來源于旋股內(nèi)側(cè)動脈動脈。

小孩的股骨近端骨骺由旋股內(nèi)外側(cè)動脈供應，各占一半。供應股骨前側(cè)骨骺的旋股外側(cè)動脈退化，而旋股內(nèi)側(cè)動脈的兩個主要關(guān)節(jié)支（后上和后下）成為供應股骨近端骨骺的主要動脈，成人的血供。

旋股內(nèi)側(cè)動脈是股深動脈的分支。旋股內(nèi)側(cè)動脈的第一個主要分支在內(nèi)下方穿過關(guān)節(jié)囊進入關(guān)節(jié)腔，而后沿著韌帶行走向股骨頭，成為韌帶下動脈。

臨床癥狀

疼痛：為間歇性或持續(xù)性，行走活動后加重。多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適。常發(fā)生在腹股溝區(qū)，大腿內(nèi)側(cè)，臀部后側(cè)，膝內(nèi)側(cè)，時常伴有麻木感。

關(guān)節(jié)僵直于活動受限：患髖關(guān)節(jié)屈伸不利，下蹲困難，不能久站或久坐，早期外展、外旋活動受限。

跛行：早期由于疼痛導致間歇性跛行，中晚期股骨頭塌陷導致，兒童更為明顯。

骨壞死的檢查

體征檢查：局部壓痛，4字實驗陽性，活動受限，肌肉萎縮之類。

影像學檢查

x光：常用，簡單，直觀，可以反映壞死的范圍，部位，塌陷的程度以及增生情況。通過人體時被吸收程度不同成像。

CT：對早期的骨壞死診斷不敏感，可以準確的反映塌陷的情況。x線多方位照射之后排列成像

MRI：對于骨壞死早期的診斷有特異性，可直接診斷早期骨壞死。利用強磁場使體內(nèi)氫質(zhì)子運動放出能量，產(chǎn)生射頻信號，被釋放出之后成像

股骨頭壞死的X線表現(xiàn)

初期:髖關(guān)節(jié)間隙輕度增寬,主要因關(guān)節(jié)軟骨增寬,股骨頭外移所致,1期2期:骨密度不均勻，關(guān)節(jié)表面不光滑，毛糙。

中期:股骨頭皮質(zhì)塌陷的早期征象其內(nèi)可見死骨、裂隙、硬化和透光區(qū),股骨頭壓縮變扁平,輪廓不規(guī)則,關(guān)節(jié)腔最初因股骨頭變扁而增寬。股骨頸下方出現(xiàn)皮質(zhì)增厚或骨膜增生，關(guān)節(jié)間隙可呈不規(guī)則變窄,髖臼關(guān)節(jié)面增生硬化，Sheaton（沈通氏線）不連續(xù)，股骨頭碎塊可成為關(guān)節(jié)游離體。

晚期:股骨頭骨結(jié)構(gòu)完全消失,股骨頭明顯變扁或覃狀變形,內(nèi)有彌漫或局限性硬化或囊變區(qū)，關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭增粗,可有關(guān)節(jié)半脫位。髖臼緣和股骨頭基底部增生變成骨贅,髖臼關(guān)節(jié)面出現(xiàn)硬化并囊變,股骨頭與髖臼變扁，股骨頸吸收,下肢變短。

股骨頭壞死CT表現(xiàn)

股骨頭壞死的CT檢查，是從橫斷分層觀察死骨塊的大小，而且可以明確顯示囊狀改變的大小，股骨頭軟骨下斷裂骨折，股骨頭塌陷的部位和塌陷的程度。

（1）股骨頭壞死的早期階段CT檢查，X射線片檢查還不能確診時，CT檢查就可以看出病理變化。這一時期，股骨頭內(nèi)可以看到多處片狀低密度影像，在片狀低密度影像中，骨小梁缺少或部分骨小梁被吸收而消失，關(guān)節(jié)間隙無改變。

（2）股骨頭壞死的中期階段CT檢查，股骨頭內(nèi)出現(xiàn)大小不等的囊狀透光區(qū)，囊狀透光區(qū)邊緣模糊。同時可見股骨頭內(nèi)，有高密度硬化性死骨。股骨頭軟骨面不規(guī)則的斷裂變形，關(guān)節(jié)間隙寬窄等。

（3）股骨頭壞死的晚期階段CT檢查，股骨頭內(nèi)出現(xiàn)大面積的囊狀透光區(qū)，囊狀透光區(qū)邊緣模糊不清，股骨頭內(nèi)大面積高密度硬化性死骨。股骨頭軟骨面不規(guī)則的斷裂變形或軟骨消失，股骨頭塌陷變形，髖臼外緣增生，髖臼骨質(zhì)硬化或囊狀改變，髖關(guān)節(jié)間隙變窄或消失。

股骨頭壞死MRI表現(xiàn)

早期的骨質(zhì)壞死，壞死區(qū)t1w1上呈均勻或不均勻的等或低信號，t2w1上呈中到高信號。

雙線征：死骨外周為t1w1呈低信號、t2w1呈高信號。

股骨頭壞死的原因

1.外傷

髖關(guān)節(jié)脫位：可導致圓韌帶血管撕裂，復位不及時，影響供血，成年人壞死率25%，小孩兒5-10%。

股骨頭骨折部位，移位程度，骨折線方向，骨折粉碎程度等對骨折治療均有影響，后期造成不同時期，不同程度的骨壞死。

2.激素（腎病，狼瘡）

長期超生理劑量或短期過大劑量使用糖皮質(zhì)激素。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮膚病、哮喘、腎病、大部分都為雙側(cè)的骨壞死。

影響軟骨修復，導致血液中細胞變性，堵塞血管。

3.酗酒（長期，大量）

長期大量飲酒造成肝腎慢性損傷。

慢性酒精中毒造成體內(nèi)血液粘稠，血流速度減慢，血液雜質(zhì)容易堵塞血管。

酒精中毒造成的骨質(zhì)疏松也是引發(fā)股骨頭壞死的原因之一。如發(fā)現(xiàn)兩髖關(guān)節(jié)或臀后部、腹股溝區(qū)等處疼痛，年齡又在30～50歲，做CT或核磁共振檢查。

4.先天性（發(fā)育，先髖）

先天性髖關(guān)節(jié)脫位：半脫，全脫。

關(guān)節(jié)囊牽拉、嵌頓、擠壓，導致?lián)p傷，受壓之后影響供血。

發(fā)育不良：扁平髖、髖臼發(fā)育不良。

股骨頭前上部局部受力過大，導致血管損傷。

5.職業(yè)病（減壓，地下）

航天，飛行，潛水，煤礦等。

減壓?。焊邏涵h(huán)境作業(yè)后減壓不當。

6.其他疾病后期并發(fā)癥

關(guān)節(jié)炎、強脊炎、退行性、骨結(jié)核、骨腫瘤等。

分析觀察

1.關(guān)節(jié)間隙形態(tài):局限性狹窄、全關(guān)節(jié)狹窄，強直、增寬、脫位

2.關(guān)節(jié)面改變:硬化、增厚、毛糙,蟲蝕狀或鋸齒狀破壞,有無皮質(zhì)骨折;

3.骨質(zhì)破壞的部位、范圍;

4.壞死骨的形態(tài)、大小;

5.囊變區(qū)的數(shù)目、大小、形態(tài)、分布、邊緣有無骨硬化;

6.有無關(guān)節(jié)積液;

7.關(guān)節(jié)周圍軟組織腫塊或膿腫的形態(tài)、大小、密度;

8.增強后骨內(nèi)病灶及周圍軟組織腫塊的形態(tài)、密度變化等。

關(guān)節(jié)病變除有疼痛外尚伴有腫脹和活動障礙，呈發(fā)作與緩解交替的慢性病程，部分患者且可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘和內(nèi)臟功能衰竭，使得骨質(zhì)松軟，從而觸發(fā)骨變，導致股骨頭壞死。

骨壞死并發(fā)癥

1.骨質(zhì)疏松：股骨頭骨小梁變細，模糊，易骨折。

2.肌肉萎縮：臀大肌，股四頭肌，股二頭肌，大收肌。

3.軟組織粘連：關(guān)節(jié)間隙變窄，增生、硬化、塌陷。

4.關(guān)節(jié)僵硬：間隙消失，股骨頭外形破壞。

定點及治療

1、時鐘定位

１２點——上緣（在側(cè)面，股骨大轉(zhuǎn)子尖部上緣）

３點——前緣（腹股溝韌帶中點，水平向外２㎝左右）

６點——下緣（腹股溝韌帶中點垂直向下２㎝左右，髖臼淚管切跡，有圓Ａ通過）

９點——后緣（梨狀肌中點——骶骨邊緣平行切線的中點與股骨大轉(zhuǎn)子尖部連線的中點，即梨狀肌肌腹與肌腱結(jié)合處）

2、針刀治療——松解關(guān)節(jié)囊

3點、6點指切法進針刀，逐層深入，遇硬便切，達關(guān)節(jié)囊，沿骨緣切割

9點、12點垂直皮膚進針刀，逐層深入，遇硬便切，達關(guān)節(jié)囊，沿骨緣切割

3、椎間盤針治療

12點位置，針體垂直皮膚刺入，達12點沿骨緣推切松解；

3點6點位置，指切法刺入，彎曲朝關(guān)節(jié)緣方向達骨緣，沿骨緣推切；

9點位置，垂直皮膚刺入，彎曲朝關(guān)節(jié)緣方向達骨緣，沿骨緣推切。

4、骨減壓治療

股骨大轉(zhuǎn)子最高點部，針尖稍向上刺入穿透股骨頸達股骨頭，刺入的程度為第一次落空后又達到堅硬處。

5、拔針刀治療

股骨大轉(zhuǎn)子上尖部進針刀，可向后、上、前緣鈍性松解股外側(cè)肌中上段、臀中肌外上緣。

6、關(guān)節(jié)腔沖洗

沖洗液配制：4℃生理鹽水＋2%利多卡因10ml（最多不超過20ml）

沖洗進針部位：3點鐘處，用７號或９號穿刺針40－50ml注藥后，在12點處用大號針頭放出，或抽取。

注：如需要沖洗，先關(guān)節(jié)腔沖洗再做針刀

7、關(guān)節(jié)腔注射

玻璃酸鈉（軟骨）5次／療程、阻滯液（滑膜）

骨壞死后期鍛煉

1、鍛煉必須動作緩慢，持續(xù)有力，逐漸加力。

2、鍛煉應遵照循序漸進的原則，時間從短到長，次數(shù)從少到多，力量逐漸加大。

3、鍛煉方法禁止動作過大，用力過猛，禁止強行鍛煉，以免造成骨折，筋腱損傷。

4、股骨頭肥大，關(guān)節(jié)間隙消失的患者，應禁止該關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免造成損傷。