隨著外科技術(shù)進(jìn)入到微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化、數(shù)字化和智能化的時代，以脊柱內(nèi)鏡、顯微鏡、通道技術(shù)、導(dǎo)航及機(jī)器人技術(shù)為代表的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)取得了突破性進(jìn)展，引領(lǐng)了21世紀(jì)以來脊柱外科事業(yè)的快速發(fā)展，并迅速普及。

可以說現(xiàn)代微創(chuàng)脊柱外科領(lǐng)域是近10年來最具活力與發(fā)展前景的技術(shù)領(lǐng)域之一，一方面，新的手術(shù)方式與技術(shù)手段不斷的被發(fā)明設(shè)計出來；另一方面，各種高新的科技成果不斷轉(zhuǎn)化為本領(lǐng)域的實(shí)際生產(chǎn)力，從材料學(xué)、工具設(shè)備、影像引導(dǎo)、神經(jīng)監(jiān)測等各方面持續(xù)不斷的推動本領(lǐng)域的技術(shù)發(fā)展。

然而，無論技術(shù)手段如何發(fā)展，對于脊柱退變性疾病治療的基本原則并未發(fā)生根本改變，減壓、固定、融合仍然是治療脊柱退變性疾病的根本目標(biāo)與基本原則。

必須清醒的認(rèn)識到，每一項(xiàng)新的技術(shù)都有其鮮明的技術(shù)特點(diǎn)和嚴(yán)格的適應(yīng)范圍，或者適合于減壓，或者優(yōu)勝于固定，或者專長于融合，正所謂“尺有所長，寸有所短”。

如何因病情而異、揚(yáng)長避短，將各項(xiàng)技術(shù)靈活而合理的整合應(yīng)用，在達(dá)到最佳治療效果的同時最大程度的減少對機(jī)體的損傷，才能真正體現(xiàn)現(xiàn)代脊柱外科手術(shù)的技巧性和微創(chuàng)理念。

頸椎內(nèi)鏡結(jié)合頸椎前路減壓內(nèi)固定手術(shù)治療復(fù)雜頸椎退變性疾病

對于多節(jié)段復(fù)雜頸椎退變性疾病的手術(shù)治療，選擇前方入路還是后方入路，歷來是學(xué)術(shù)屆爭論的焦點(diǎn)。

前路手術(shù)雖然可以實(shí)現(xiàn)對來自脊髓前方壓迫的直接減壓，但固定融合后相鄰節(jié)段退變加速的問題一直未能得到妥善解決。近年來，頸椎后方內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)日趨成熟，可有效實(shí)現(xiàn)對頸椎后方結(jié)構(gòu)的短節(jié)段減壓，對肌肉韌帶等軟組織幾乎不會造成明顯損傷。

因此將頸椎后方內(nèi)鏡技術(shù)與前方開放手術(shù)相結(jié)合，既可有效減少前方固定融合的運(yùn)動節(jié)段、保留頸椎的運(yùn)動功能，又能避免常規(guī)后方開放手術(shù)巨大手術(shù)創(chuàng)傷所造成的長期慢性頸項(xiàng)部僵硬疼痛等問題。

側(cè)方融合技術(shù)結(jié)合椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎退變性疾病

側(cè)方融合技術(shù)是近年來逐漸興起的微創(chuàng)融合技術(shù)，在不同設(shè)計的通道輔助下經(jīng)腹膜后入路切除退變椎間盤，使過去需廣泛顯露的腰椎側(cè)前路手術(shù)微創(chuàng)化，手術(shù)出血少，不破壞腰椎主要穩(wěn)定肌肉和韌帶，同時可獲得確切的椎間融合。

側(cè)方融合技術(shù)具一定的減壓功能，主要通過撐開椎間隙后增大椎間孔面積，緊張后縱韌帶和纖維環(huán)來實(shí)現(xiàn)對神經(jīng)的間接減壓，但對骨性狹窄、游離型椎間盤突出癥應(yīng)列為此項(xiàng)技術(shù)的禁忌癥。

隨著腰椎內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，對各種類型椎間盤突出進(jìn)行充分減壓已經(jīng)不存在技術(shù)障礙。將兩種微創(chuàng)技術(shù)組合在一起應(yīng)用，可以充分發(fā)揮側(cè)方融合技術(shù)穩(wěn)定而確切的椎間融合功能，同時利用內(nèi)鏡技術(shù)靈活、微創(chuàng)、直接減壓的特點(diǎn)，可以解決單一一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)無法處理的一些復(fù)雜的腰椎退變問題。

通道輔助下經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）的分解與組合應(yīng)用

可擴(kuò)張通道輔助經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）是一項(xiàng)非常經(jīng)典的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，該手術(shù)入路改變了經(jīng)典后路手術(shù)需從中線進(jìn)行肌肉止點(diǎn)剝離的做法，經(jīng)后外側(cè)肌間隙入路減少了對椎旁肌肉的損傷，自2003年Foley首先報道應(yīng)用以來迅速普及，已經(jīng)成為脊柱外科的一種常規(guī)微創(chuàng)術(shù)式。然而，此項(xiàng)技術(shù)在狹小空間內(nèi)完成復(fù)雜的神經(jīng)減壓、固定、融合等操作，通過通道的撐開作用以使切口效率最大化。

在體型偏胖的人群中，手術(shù)傷口深在而狹窄，為獲得足夠視野常不可避免使通道強(qiáng)力撐開，造成皮緣壓迫損傷、肌肉缺血壞死;同時強(qiáng)韌的腰背筋膜阻擋造成減壓、置釘相互影響，嚴(yán)重時造成置釘失敗，甚至進(jìn)入椎管損傷神經(jīng)。

針對此問題，我們將傳統(tǒng)MIS-TLIF術(shù)式的縱行切口改良為4個獨(dú)立橫行切口，每一個切口賦予不同而獨(dú)立功能，將減壓、固定、融合等操作予以分解，再組合應(yīng)用，這樣手術(shù)的每一步操作可獨(dú)立進(jìn)行，減少了對組織的牽拉壓迫。

同時使用更小口徑的固定管道完成手術(shù)，可組合應(yīng)用顯微鏡技術(shù)、MED技術(shù)、頭戴式放大鏡來實(shí)現(xiàn)視野照明與顯露，進(jìn)一步減少了對組織的損傷，骨科手術(shù)不僅可以做的很微創(chuàng)，而且更加符合“美容”原則。

計算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)輔助Mis-TLIF

Mis-TLIF做為微創(chuàng)融合的經(jīng)典技術(shù)，在臨床得到廣泛應(yīng)用。但和傳統(tǒng)開放手術(shù)比較起來，其置釘、減壓方式都完全不同。由于缺乏肉眼可見的開放視野，沒有可供參照的解剖標(biāo)志，術(shù)中更多依賴于影像引導(dǎo)，由此造成了手術(shù)時間延長、術(shù)中放射線暴露過多等諸多問題。其中如何精準(zhǔn)、快速的置入椎弓根釘已成為決定手術(shù)時間和順利與否的關(guān)鍵一環(huán)。

在導(dǎo)航技術(shù)沒有廣泛應(yīng)用的時代，置釘完全依賴于X線透視，雖然目前有TureAP-View置釘技術(shù)、軸位置釘技術(shù)等X線引導(dǎo)下的置釘技巧，仍遠(yuǎn)未能達(dá)到絕對精準(zhǔn)、快速的標(biāo)準(zhǔn)。一旦置釘失誤，在狹小的空間內(nèi)再次調(diào)整非常困難，如若釘?shù)榔屏阉蓜觿t成為不可能完成的任務(wù)而被迫改為開放手術(shù)。

對于減壓操作來講同樣存在此類問題，一旦通道位置放置的入點(diǎn)或角度欠佳，雖經(jīng)反復(fù)調(diào)整，通道下仍有可能形成看得到但碰不到的“死角”區(qū)域，此時術(shù)中止血、減壓、終板處理、椎間融合等操作將變得非常困難。

計算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)或機(jī)器人輔助置釘技術(shù)可完美解決此類問題。因?yàn)樵谄餍滴催M(jìn)入皮膚表面之前即可對器械的入點(diǎn)、角度、進(jìn)入軌跡進(jìn)行實(shí)時、多平面的精確顯示，可以充分保證皮膚切口的精確選擇和進(jìn)入骨質(zhì)內(nèi)釘?shù)赖臏?zhǔn)確性，在保證方便置釘?shù)耐瑫r可以對減壓通道的放置進(jìn)行預(yù)先規(guī)劃設(shè)計。計算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)與Mis-TLIF的“組合”應(yīng)用使得一項(xiàng)傳統(tǒng)的微創(chuàng)技術(shù)更加微創(chuàng)，同時大大提高了手術(shù)效率。

微創(chuàng)穿刺診斷技術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)影像學(xué)檢查在精準(zhǔn)診斷方面的應(yīng)用

隨著現(xiàn)代外科技術(shù)的迅速發(fā)展，在治療手段上，我們掌握了越來越多的新的方法和技術(shù)，但是良好臨床療效仍然離不開正確的診斷和治療策略的選擇。

目前臨床最常應(yīng)用的X線、CT、MRI等檢查方法為臨床診斷提供了大量的客觀信息，但很多時候并不能完全真實(shí)有效的反應(yīng)和解釋病人的癥狀，尤其在老年高齡人群中，如何在廣泛退變性改變基礎(chǔ)上，精準(zhǔn)判斷癥狀的來源和明確責(zé)任節(jié)段，就顯得更加重要了。

精準(zhǔn)的診斷是精準(zhǔn)治療的前提和保障。由此我們常常需要借助于椎間盤造影、選擇性神經(jīng)根封閉等方法在傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查和臨床表現(xiàn)之間建立一個紐帶，來精準(zhǔn)的確定癥狀的來源和手術(shù)目標(biāo)。

小結(jié)

以上是作者對河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱外科所采用的一些微創(chuàng)技術(shù)的“組合”應(yīng)用情況加以總結(jié)，其中既有微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)的組合應(yīng)用，也有不同技術(shù)之間的組合應(yīng)用情況，其目的還是通過不同技術(shù)的組合應(yīng)用，充分發(fā)揮各項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)勢，達(dá)到以最小的損傷得到最佳的治療效果的目的，其中難免有很多繆誤和偏頗，而且還有很多新的技術(shù)作者并沒有完全掌握，僅以此文達(dá)到拋磚引玉的效果，也歡迎國內(nèi)各位同行專家的批評指正。