骨關(guān)節(jié)炎（OA）是由多種因素引起的退行性疾病。按病因分為原發(fā)性O(shè)A和繼發(fā)性O(shè)A，原發(fā)性O(shè)A多見于中老年人群，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系；繼發(fā)性O(shè)A可發(fā)生于青壯年，繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天性疾病等。

骨關(guān)節(jié)炎的診斷與評(píng)估流程

骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)無力、活動(dòng)障礙等，骨關(guān)節(jié)炎的治療目的是減輕癥狀或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

其中，藥物治療要內(nèi)外結(jié)合，個(gè)體化、階梯化治療，常用藥物包括非甾體抗炎藥、阿片類藥物、關(guān)節(jié)腔注射藥物及緩解癥狀的慢作用藥物。

一、局部外用藥物

在使用口服藥物前，建議先選擇局部外用藥物，尤其是老年人，可使用各種NSAIDs類藥物的凝膠貼膏、乳膠劑、膏劑、貼劑等，如氟比洛芬凝膠貼膏。

局部外用藥物可迅速、有效緩解關(guān)節(jié)的輕、中度疼痛，其胃腸道不良反應(yīng)輕微，但需注意局部皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生。

中度疼痛可局部外用非甾體抗炎藥（NSAIDs）乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑（辣椒堿等）；中重度疼痛NSAIDs藥物可局部與口服聯(lián)合。

幾乎所有的NSAIDs均可呈劑量依賴性，可致心血管并發(fā)癥的發(fā)生率增加。

二、全身鎮(zhèn)痛藥物

根據(jù)給藥途徑可分為口服藥物、針劑以及栓劑，最為常用的是口服藥。

APS美國疼痛協(xié)會(huì)關(guān)節(jié)炎疼痛治療指南

用藥原則：

①用藥前進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)；

②根據(jù)患者個(gè)體情況，劑量個(gè)體化；

③盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用；

④用藥3個(gè)月后，根據(jù)病情選擇相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查。

用藥注意事項(xiàng)：

①用藥前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，關(guān)注是否有潛在內(nèi)科疾?。桓鶕?jù)患者情況個(gè)體化給藥，盡量使用最低有效量并縮短療程，避免過量用藥和同類藥物重復(fù)使用；用藥3個(gè)月后根據(jù)病情進(jìn)行血常規(guī)、大便常規(guī)及潛血、肝腎功能。

②對(duì)乙酰氨基酚治療骨關(guān)節(jié)炎疼痛被推薦為第一個(gè)選擇藥物，若效果不佳可選用其他NSAIDs藥物，存在消化道潰瘍高危因素者可選用非選擇性NSAIDs加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑，或選COX-2抑制劑。

③NSAIDs治療無效或不耐受者可使用曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑或阿片類的復(fù)方制劑。

對(duì)乙酰氨基酚：

美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦對(duì)乙酰氨基酚是骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)止痛的首選藥物，每日最大劑量不超過4000mg。

對(duì)乙酰氨基酚效果不佳，權(quán)衡胃腸道、肝、腎、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，參閱說明可用NSAIDs。胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高者，可選用：

非選擇性NSAIDs+H2受體拮抗劑/質(zhì)子泵抑制劑/

米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑

選擇性COX-2抑制劑

非甾體抗炎藥（NSAIDs）：

非選擇性NSAIDs

抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用

抑制COX-1引發(fā)不良反應(yīng)

增加胃腸道、心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)并引起血小板功能障礙

選擇性COX-2抑制劑：

選擇性抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用

心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)

減少GI不良反應(yīng)

NSAIDs的用法：

用藥個(gè)體化：藥物、劑量、劑型、半衰期

中小劑量退熱止痛；大劑量抗炎

不同時(shí)使用兩種NSAIDs

具有腎臟危險(xiǎn)因素：慎用或不用NSAIDs

有胃腸道危險(xiǎn)因素：加用預(yù)防潰瘍病的藥物

注意與其它藥物的相互作用

NSAIDs類藥物治療的危險(xiǎn)因素的評(píng)估：

NSAIDs類藥物治療的危險(xiǎn)因素評(píng)估

WHO三階梯止痛治療指南：

OA階梯化治療示意圖

藥物止痛治療的五項(xiàng)基本原則如下：

按階梯治療：指應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼痛程度，有針對(duì)性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。

輕度疼痛可選用非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；

中度疼痛可選用弱阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物；

重疼痛可選用強(qiáng)阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎。

在使用阿片類藥物的同時(shí)，合用非甾體類抗炎藥物可以增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。

如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物。

如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。

口服給藥：口服為最常見的給藥途徑。

按時(shí)給藥：指按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性地給予止痛藥。

個(gè)體化給藥：指按照患者病情和癌痛緩解的藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案。

注意具體細(xì)節(jié)：用藥＋量達(dá)到最好效果，副作用又小。

鎮(zhèn)痛用藥時(shí)應(yīng)注意幾點(diǎn)：

鎮(zhèn)痛藥+抗焦慮藥：尤以用于慢性疼痛患者，慢性疼痛患者中60～70%有心理障礙（焦慮、抑郁）

康復(fù)中，要注意適當(dāng)用冷敷

鎮(zhèn)痛藥+胃復(fù)安：NSAIDS+胃保護(hù)藥物

鎮(zhèn)痛藥+睡眠藥物

外用藥物

全身鎮(zhèn)痛藥物

其他止痛劑：

若NSAIDs無效或不耐受，可選擇：

曲馬多（氨酚曲馬多）

阿片類鎮(zhèn)痛劑

對(duì)乙酰氨基酚

阿片類的復(fù)方制劑

三、關(guān)節(jié)腔注射

可有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。但該方法是侵入性治療，可能會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，必須嚴(yán)格無菌操作及規(guī)范操作。

對(duì)NSAIDs藥物治療無效或不耐受者可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，但不可長期使用，一般每年最多3次，注射間隔時(shí)間3～6個(gè)月。

關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉對(duì)早、中期患者效果更為明顯，但其在軟骨保護(hù)和延緩疾病進(jìn)程中的作用還存爭議，要根據(jù)患者個(gè)體情況使用。

糖皮質(zhì)激素：起效迅速，短期緩解疼痛效果顯著，但反復(fù)多次應(yīng)用激素會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生不良影響，建議每年應(yīng)用最多不超過2～3次，注射間隔時(shí)間不應(yīng)短于3～6個(gè)月。

玻璃酸鈉：可改善關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，安全性較高，可減少鎮(zhèn)痛藥物用量，對(duì)早、中期OA患者效果更為明顯。但其在軟骨保護(hù)和延緩疾病進(jìn)程中的作用尚存爭議，建議根據(jù)患者個(gè)體情況應(yīng)用。

醫(yī)用幾丁糖：可以促進(jìn)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的合成，降低炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)軟骨細(xì)胞代謝；具有黏彈性，緩吸收性，可作為關(guān)節(jié)液的補(bǔ)充成分，減緩關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，減輕關(guān)節(jié)疼痛，改善功能，適用于早、中期OA患者，每療程注射2～3次，每年1～2個(gè)療程。

生長因子和富血小板血漿：可改善局部炎癥反應(yīng)，并可參與關(guān)節(jié)內(nèi)組織修復(fù)及再生；但目前對(duì)于其作用機(jī)制及長期療效尚需進(jìn)一步研究。臨床上對(duì)有癥狀的OA患者可選擇性使用。

四、緩解癥狀的慢作用藥物

包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖、軟骨素等。有研究認(rèn)為這些藥物有緩解疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能、延緩病程進(jìn)展的作用，但也有研究認(rèn)為其并不能延緩疾病進(jìn)展。目前，該類藥物對(duì)OA的臨床療效尚存爭議，對(duì)有癥狀的OA患者可選擇性使用。

注意事項(xiàng)：

①可緩解疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能及延緩病程進(jìn)展。也有研究認(rèn)為其并不能延緩疾病進(jìn)展。其對(duì)OA的臨床療效尚存爭議，對(duì)有癥狀的OA者可選擇性使用。

②雙醋瑞因是白細(xì)胞介素-1抑制劑，可抑制軟骨降解、促進(jìn)軟骨合成，并抑制滑膜炎癥。其不僅能有效地改善骨關(guān)節(jié)炎的癥狀，減輕疼痛及改善關(guān)節(jié)功能，且有后續(xù)效應(yīng)，還可延緩OA病程的進(jìn)展，有結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用。

③氨基葡萄糖兼具癥狀調(diào)控和結(jié)構(gòu)調(diào)控效應(yīng)。其可改善關(guān)節(jié)軟骨的代謝，提高關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)能力，保護(hù)損傷的關(guān)節(jié)軟骨，同時(shí)緩解OA的疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，延緩OA的病理過程和疾病進(jìn)程?？陕?lián)合NSAIDs使用。

④軟骨素通過競爭性抑制降解酶的活性，減少軟骨基質(zhì)和關(guān)節(jié)滑液成分的破壞，并通過減少纖維蛋白血栓的形成，改善滑膜和軟骨下骨的血液循環(huán)。其能有效減輕OA的癥狀，減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，減少NSAIDs或其他鎮(zhèn)痛藥的用量。