骨科患者圍手術(shù)期貧血十分常見，常因合并老年營養(yǎng)不良、慢性失血性疾病、腫瘤、自身免疫性疾病、創(chuàng)傷等多種疾病導(dǎo)致術(shù)前存在不同程度的貧血。

如術(shù)前不能及時糾正患者的貧血狀態(tài)，手術(shù)本身又會造成顯性和隱性失血，則術(shù)后貧血將加重。術(shù)后貧血造成細(xì)胞、組織、器官缺血缺氧，增加輸血率、感染風(fēng)險、致殘率及死亡率，易引發(fā)血液傳播疾病并影響免疫功能，延緩術(shù)后康復(fù)，延長住院時間。因此，骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期貧血的診斷與治療尤為重要。

一、概述

1、骨科圍手術(shù)期貧血的發(fā)生率

骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期貧血十分常見。國外研究顯示骨科手術(shù)患者術(shù)前貧血發(fā)生率分別為：髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)12.8%～24.3%，脊柱擇期手術(shù)21%～24%，創(chuàng)傷骨科手術(shù)42%～45%。

薈萃分析顯示骨科手術(shù)患者的貧血患病率

項目組數(shù)據(jù)庫20308例資料顯示術(shù)前貧血發(fā)生率：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)男性為25.6%，女性為32.8%；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)男性為30.2%，女性為25.3%；股骨頭置換術(shù)男性為49.4%，女性為41.3%。提示中國骨科手術(shù)患者術(shù)前貧血發(fā)生率高于國外。

2、骨科手術(shù)圍手術(shù)期貧血的危害

骨科手術(shù)圍手術(shù)期貧血的危害主要表現(xiàn)在以下方面：

①增加術(shù)后感染率：研究表明，THA和TKA術(shù)前Hb≤100g/L的患者術(shù)后手術(shù)部位感染率是Hb≥120g/L的患者的5倍，達(dá)4.23%；

②延長住院時間：無論是術(shù)前還是術(shù)后貧血的患者，其住院時間均會延長；

③增加術(shù)后死亡率：術(shù)前貧血和術(shù)后貧血均顯著增加術(shù)后死亡率；

貧血是患者死亡率增加的獨立危險因素之一

（來源：HerzogCA,etal.JCardFail,2004,10(6):467-472.）

④延遲患者術(shù)后功能恢復(fù)：骨科手術(shù)后Hb水平較高的患者功能恢復(fù)更好，貧血是影響術(shù)后功能活動和正常行走的獨立危險因素；

貧血患者血紅蛋白濃度越低，術(shù)后功能恢復(fù)越差

（來源：LawrenceVA,etal.Transfusion,2003,43(12):1717-1722.）

⑤影響患者術(shù)后生活質(zhì)量：出院時患者的Hb水平與術(shù)后2個月生活質(zhì)量評分呈正相關(guān)。

3、骨科手術(shù)圍手術(shù)期貧血的原因

（1）術(shù)前貧血的原因

①骨科創(chuàng)傷失血量大：四肢長骨骨折出血量即可多達(dá)1000ml以上，骨盆骨折出血量可達(dá)5000ml。近50%的創(chuàng)傷骨科患者入院時即貧血，甚至重度貧血或需要輸血才能挽救生命；

②老年營養(yǎng)不良：骨科擇期手術(shù)中的老年患者占比較大，這類患者有些在中年時因預(yù)防高血脂、高血壓、高血糖而節(jié)飲節(jié)食，或偏食，攝入不足，長期營養(yǎng)缺乏，這類患者術(shù)前缺鐵性貧血發(fā)病率可達(dá)25%左右；

③合并慢性出血性疾?。夯颊咝g(shù)前常合并有慢性出血性疾病，如慢性胃腸道出血、月經(jīng)過多、血尿等；

④感染性骨關(guān)節(jié)疾病：骨骼、關(guān)節(jié)的感染性疾病也是術(shù)前貧血的重要原因之一；

⑤自身免疫性疾?。貉仔约膊”旧碓斐韶氀蛑委熯^程中長期服用NSAIDs導(dǎo)致的消化道慢性出血以及長期應(yīng)用免疫抑制劑造成骨髓造血抑制導(dǎo)致的貧血，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等；

⑥腫瘤相關(guān)性貧血：骨的原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤或合并其他系統(tǒng)的腫瘤均可造成慢性貧血，其機(jī)制與腫瘤發(fā)生時產(chǎn)生的腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素1（IL-1）等因子有關(guān)，不僅抑制促紅細(xì)胞生成素（EPO）的產(chǎn)生，而且還使骨髓造血干細(xì)胞對EPO反應(yīng)性減弱或代償不足。腫瘤發(fā)生時機(jī)體還會出現(xiàn)保護(hù)性甲狀腺功能低下，T3向T4轉(zhuǎn)化率降低，進(jìn)一步抑制EPO的產(chǎn)生。另外，機(jī)體產(chǎn)生的急性免疫反應(yīng)即宿主防御反應(yīng)還會導(dǎo)致鐵代謝障礙。

（2）術(shù)中、術(shù)后貧血的原因

①手術(shù)創(chuàng)傷失血：骨科手術(shù)涉及骨和肌肉等血供豐富的組織，手術(shù)所致的失血量較大。國內(nèi)外研究表明，初次單髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷造成的總失血量約1000ml，髖部骨折術(shù)中術(shù)后的失血量為1200～1600ml。骨科圍手術(shù)期失血大部分都是隱性失血，可為顯性失血的3～6倍。另外，骨腫瘤手術(shù)，尤其是脊柱和骨盆腫瘤切除術(shù)的術(shù)中失血量可達(dá)10000ml以上，極易導(dǎo)致失血性休克。

②術(shù)后營養(yǎng)不良：由于手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)、疼痛刺激、藥物不良反應(yīng)等影響，患者術(shù)后常出現(xiàn)精神不振、食欲不佳、攝入不足，不利于術(shù)后貧血的糾正；而貧血、低蛋白血癥本身也會引起和加重胃腸道黏膜水腫、惡心、頭昏、精神不振、厭食等問題，從而進(jìn)一步加重貧血和低蛋白血癥，導(dǎo)致惡性循環(huán)。

因此，骨科手術(shù)患者術(shù)前即可能存在貧血或處于貧血臨界狀態(tài)，在此狀態(tài)下接受骨科手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后所致失血以及術(shù)后恢復(fù)不佳勢必進(jìn)一步加重貧血。

二、骨科手術(shù)圍手術(shù)期貧血的診斷

臨床常用的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)有WHO標(biāo)準(zhǔn)和中國標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合骨科手術(shù)圍手術(shù)期失血量大、貧血發(fā)病率高、輸血率高的特點，為便于國際交流，推薦采用WHO貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)，即Hb男性＜130g/L，女性＜120g/L或紅細(xì)胞壓積（Hct）男性＜39%，女性＜36%即診斷貧血。

為便于骨科醫(yī)師快速高效的診斷和處理貧血，推薦運(yùn)用紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)方法來區(qū)分貧血，即根據(jù)患者的平均紅細(xì)胞體積（MCV）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）及平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）將貧血分為3個類型。

1、小細(xì)胞低色素性貧血

MCV＜80fl、MCH＜27pg、MCHC＜320g/L為小細(xì)胞低色素性貧血。主要見于缺鐵性貧血（IDA）、鐵幼粒細(xì)胞性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血及慢性疾病性貧血。其中以IDA最為常見，也是骨科圍手術(shù)期最常見的貧血類型。有條件的醫(yī)院可以進(jìn)一步檢查鐵代謝、反應(yīng)鐵代謝的指標(biāo)，如血清鐵（SI）、血清鐵蛋白（SF）、總鐵結(jié)合力（TIBC）。

①考慮慢性疾病性貧血（炎癥、腫瘤、感染）：SI水平降低，SF水平正常或升高，TIBC正常或降低。

②IDA：SI水平降低，SF低于正常水平，TIBC顯著升高。

③考慮珠蛋白生成障礙性貧血及鐵粒幼細(xì)胞性貧血：SI水平正常以及升高，SF水平正?；蛏摺?/p>

2、正細(xì)胞正色素性貧血

MCV正常（80～100fl）、MCH正常（27～34pg），MCHC正常（320～360g/L），Hb水平、紅細(xì)胞數(shù)量平衡下降，為正細(xì)胞正色素性貧血。主要見于再生障礙性貧血、快速大量失血（包括創(chuàng)傷后或手術(shù)后失血性貧血）、某些溶血性貧血及腎性貧血等。此型貧血的診斷和治療最為復(fù)雜，小細(xì)胞低色素性貧血及大細(xì)胞性貧血的早期均可表現(xiàn)為正細(xì)胞正色素性貧血。

建議骨科手術(shù)圍手術(shù)期重點排查兩類可快速得到治療的貧血——腎性貧血和自身免疫性溶血性貧血（AIHA）。其他類型的正細(xì)胞正色素性貧血可邀請多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）會診并治療。

（1）腎性貧血

是指由各類腎臟疾病造成EPO相對或絕對不足，以及尿毒癥患者血漿中的毒性物質(zhì)通過干擾紅細(xì)胞生成和代謝而導(dǎo)致的貧血。其診斷需滿足：

①患有慢性腎病，并已有腎功能損害；

②Hb水平達(dá)到貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)；

③排除慢性腎病以外的因素所致的貧血。

（2）AIHA

是由于機(jī)體免疫功能紊亂、產(chǎn)生自身抗體，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞加速超過骨髓代償時發(fā)生的貧血。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

①Hb水平達(dá)到貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)；

②檢測到紅細(xì)胞自身抗體；

③至少符合以下1條：網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)＞0.04或絕對值＞120×109/L；結(jié)合珠蛋白＜100mg/L；總膽紅素≥17.1μmol/L（以非結(jié)合膽紅素水平升高為主）。

3、大細(xì)胞性貧血

MCV＞100fL，MCH＞34pg，MCHC正常（320～360g/L），大多為正色素性貧血。臨床上可將此類貧血患者劃分為3種情況：

①伴網(wǎng)織紅細(xì)胞大量增加的貧血（溶血性貧血、失血性貧血恢復(fù)期、營養(yǎng)性貧血治療后的恢復(fù)期、化療后骨髓造血恢復(fù)期）；

②營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血[葉酸和（或）維生素B12缺乏狀態(tài)]；

③其他原因相關(guān)的大細(xì)胞性貧血：骨髓增生異常綜合征、肝臟疾病、酒精成癮、藥物使用后，如羥基脲、甲狀腺機(jī)能減退癥等。

骨科手術(shù)圍手術(shù)期可重點快速排查①+②兩類貧血。其他原因相關(guān)的大細(xì)胞性貧血可邀請MDT團(tuán)隊協(xié)作進(jìn)一步診斷及治療。

（1）伴網(wǎng)織紅細(xì)胞大量增加的貧血：可通過了解病史及篩查血常規(guī)網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)明確診斷。

（2）營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血：了解飲食情況不佳，檢測血清葉酸及維生素B12水平下降，并伴有高乳酸脫氫酶血癥者可明確診斷。

4、地中海貧血

地中海貧血又稱海洋性貧血，是珠蛋白生成障礙性貧血，是一組遺傳性溶血性貧血疾病。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者的貧血相關(guān)臨床特點和實驗室檢查，結(jié)合陽性家族史作出診斷，并請血液科醫(yī)師會診進(jìn)行診治。

5、多發(fā)性骨髓瘤（MM）性貧血

MM是一種惡性漿細(xì)胞病，常伴有多發(fā)性溶骨性損害、高鈣血癥、貧血、腎臟損害。老年貧血患者，特別是病理性骨折或發(fā)現(xiàn)溶骨性病變等合并貧血患者應(yīng)排除或明確MM診斷，必要時需進(jìn)行骨髓穿刺并請血液科醫(yī)師會診進(jìn)行診治。

三、骨科手術(shù)圍手術(shù)期貧血的治療

1、術(shù)前貧血的治療

（1）明確病因，積極治療

①積極治療慢性出血性疾病，如消化道潰瘍出血、腸息肉出血、痔瘡出血、創(chuàng)傷出血等；

②停用或替換可能導(dǎo)致消化道慢性出血的藥物，如對有消化道潰瘍、出血、糜爛性胃炎的患者，術(shù)前停用非選擇性NSAIDs或換用COX-2選擇性抑制劑，并可同時加用質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑；

③月經(jīng)量過多造成的貧血請婦科醫(yī)師會診，同時治療貧血；

④積極處理治療原發(fā)病，如慢性感染、免疫系統(tǒng)異常對骨髓造血功能的抑制、控制惡性腫瘤等。

（2）營養(yǎng)支持、均衡膳食

術(shù)前營養(yǎng)支持應(yīng)根據(jù)患者平時的飲食特點和自身情況進(jìn)行安排，至少需要攝入：熱量30～35kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)1.0～1.5g/（kg·d）。食欲差者可給予蛋白粉等營養(yǎng)制劑，必要時給予胃腸動力藥、胃蛋白酶等促進(jìn)消化，增加營養(yǎng)要素攝入。

（3）IDA的治療

補(bǔ)充鐵劑是IDA的主要治療手段。IDA是骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期貧血的最常見病因，在明確引起IDA原因并進(jìn)行相應(yīng)治療的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充鐵劑可以從根本上糾正貧血。在骨科手術(shù)圍手術(shù)期的治療策略中，可盡早啟動鐵劑補(bǔ)充治療，通常有較好的臨床反應(yīng)，可使Hb在短期內(nèi)快速恢復(fù)。

術(shù)前診斷為IDA的患者，恰當(dāng)補(bǔ)充鐵劑可以提高患者的手術(shù)耐受性，降低輸血率；創(chuàng)傷急性失血導(dǎo)致的貧血患者，補(bǔ)充鐵劑可以加快提升Hb水平，糾正貧血，有助于患者的術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間。

鐵劑的選擇、用法用量及療程推薦：

①口服鐵劑治療：輕度貧血及心肺功能代償好的患者可選擇口服鐵劑，多糖鐵復(fù)合物300mg每天1次口服或硫酸亞鐵300mg每天3次口服（或根據(jù)藥品說明書使用），治療7～10d后，患者外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞可顯著增加，2周后Hb水平開始升高，1～2個月后Hb水平可恢復(fù)正常，之后維持治療至少2個月；

②靜脈鐵劑治療：通常采用蔗糖鐵100～200mg/d靜脈滴注。根據(jù)前述公式計算所需補(bǔ)鐵量，給予蔗糖鐵100～200mg/d靜脈滴注，或3mg/kg每周2～3次（或根據(jù)藥品說明書使用），直至補(bǔ)足缺鐵量，可聯(lián)用EPO。靜脈補(bǔ)充鐵劑適用于：口服鐵劑治療未達(dá)正常的IDA患者，不耐受口服鐵劑、胃腸吸收障礙者，中重度貧血患者，嚴(yán)重鐵缺乏者，及術(shù)前需快速改善貧血的患者；

③鐵劑應(yīng)用的注意事項：參見藥物使用說明書，必要時聯(lián)系臨床藥師共同討論制定方案。

（4）EPO

meta分析和臨床研究顯示，單用EPO或EPO聯(lián)合鐵劑均可安全、有效的改善骨科手術(shù)患者的圍手術(shù)期貧血狀況，降低輸血率，術(shù)前3～4周應(yīng)用EPO，可產(chǎn)生相當(dāng)于5IU紅細(xì)胞的血量，且其促紅細(xì)胞生成作用不受年齡、性別影響。

EPO的用法用量及療程推薦：靜脈注射，初始用量每次50～100U/kg，于1～2min注射完，每周3次；根據(jù)Hb水平提高情況決定用量，最大不超過300U/kg，每周3次。也可每次40000U每周1次，或600U/kg每周1次，或300U/kg每周2次。EPO持續(xù)時間3～4周，4周者多見?；騾⒄誆PO應(yīng)用藥品說明書執(zhí)行。