膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

概述

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病主要是由于關(guān)節(jié)及其他部位軟組織損傷、力線改變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生。骨性關(guān)節(jié)炎沒有炎癥，實(shí)際上，是一種較少有炎癥因素的退變性疾病，它包括細(xì)胞及基質(zhì)的退變，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)和功能的喪失，伴有軟骨的修復(fù)及骨的重塑。

有關(guān)解剖

滑膜—分泌吸收滑液、潤(rùn)滑、調(diào)節(jié)體溫、營(yíng)養(yǎng)軟骨。

正?；し譃閮蓪?，即薄的細(xì)胞層(內(nèi)腔層)和血管層(內(nèi)膜下層)，滑膜呈粉紅色，光滑發(fā)亮、濕而潤(rùn)滑。

滑膜細(xì)胞有A、B兩型。A型細(xì)胞具有吞噬功能（吸收滑液）；B型細(xì)胞其功能是分泌透明質(zhì)酸。

關(guān)節(jié)軟骨—（在表面有彈性）減少運(yùn)動(dòng)時(shí)候的摩擦，減輕振蕩和沖擊

關(guān)節(jié)軟骨是一種特殊的結(jié)締組織，無血管、淋巴管和神經(jīng)。

軟骨營(yíng)養(yǎng)來源—滑液

成人關(guān)節(jié)軟骨因本身無血液供應(yīng)，自動(dòng)再生能力非常有限。通過近年臨床發(fā)現(xiàn)軟骨可以再生，軟骨修復(fù)的程序是：纖維蛋白→肉芽組織→纖維軟骨→新的透明軟骨。此過程的完成約需12周。

關(guān)節(jié)囊—獨(dú)特的纖維組織所構(gòu)成的膜性囊，密封關(guān)節(jié)腔。

關(guān)節(jié)腔—關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)軟骨組成密閉的腔隙，腔內(nèi)含有少量滑膜液使關(guān)節(jié)保持濕潤(rùn)和滑潤(rùn)，腔內(nèi)平時(shí)呈負(fù)壓狀態(tài)，以增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織—前后交叉韌帶、冠狀韌帶。

關(guān)節(jié)血管—關(guān)節(jié)的動(dòng)脈很豐富，在關(guān)節(jié)的周圍形成稠密的動(dòng)脈網(wǎng)，然后發(fā)出分支分布到關(guān)節(jié)囊，并與附近骨膜的動(dòng)脈相吻合，供應(yīng)關(guān)節(jié)囊和滑膜外層。

病因病理

由于關(guān)節(jié)滑膜的病變導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的退變

早期，由于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在基質(zhì)內(nèi)滲透擴(kuò)散受阻，廢物蓄積，導(dǎo)致軟骨細(xì)胞死亡，基質(zhì)逐漸溶解。透明軟骨老化時(shí)，表現(xiàn)為基質(zhì)的嗜堿性下降，軟骨細(xì)胞減少，由于鈣的沉積易破碎，加快軟骨細(xì)胞的死亡。晚期，關(guān)節(jié)軟骨全部消失。

軟骨病理改變：

第一期

軟骨表面發(fā)黃紊亂，無定形層破壞。軟骨基質(zhì)解聚，軟骨細(xì)胞破壞。

第二期

軟骨表面裂隙、凹陷、斷裂、剝脫。軟骨細(xì)胞排列紊亂，軟骨下骨硬化增厚?；そq毛形成，滑液進(jìn)一步渾濁，營(yíng)養(yǎng)稀薄。

第三期

軟骨幾乎磨損消失，裸露硬骨。軟骨下骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生

第四期

關(guān)節(jié)軟骨完全破壞，密質(zhì)骨增生、肥厚、囊性變明顯，關(guān)節(jié)破壞呈進(jìn)行性發(fā)展。

治療—雜合以治，各得其所宜

針對(duì)病變治療

針對(duì)滑膜（病變伴有積液者）治療

抽取積液，伸直膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)上下對(duì)擠，髕上囊抽取，盡量抽取完全。

對(duì)于病程比較長(zhǎng)反復(fù)發(fā)作者

關(guān)節(jié)腔沖洗：0.5%利多卡因+4℃冰鹽水250mg，7號(hào)針在內(nèi)膝眼處注液，直到關(guān)節(jié)腫大，在臏上囊處用10號(hào)針頭引流，一次性紙杯接住（病程長(zhǎng)者也可沖洗），注意無菌操作?？啥鄾_洗幾次。沖完后注射8萬單位慶大霉素于關(guān)節(jié)腔。

關(guān)節(jié)腔注射：糖皮質(zhì)激素，禁止超過5mg2到3天后玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射

加壓固定膝關(guān)節(jié)：

寬彈力帶（5條）+夾板（有彈力帶5條固定）7—15天

石膏固定7—15天

關(guān)節(jié)積液頑固性患者，撥針刀破壞滑囊，破壞后會(huì)出現(xiàn)水腫，常規(guī)用藥，固定。

輔助治療：

生黃芪、土茯苓、土牛膝、益母草、全當(dāng)歸各30g水煎服。

針對(duì)軟骨病變治療

積液控制后注射玻璃酸鈉，一周一次，五周一療程，軟骨破壞較嚴(yán)重者，加做一個(gè)療程。

軟骨的愈合能力相當(dāng)有限，一旦發(fā)生損傷幾乎不可能自我修復(fù)。如在裸露的軟骨下骨表面鉆孔，達(dá)到血管層，則可促進(jìn)血凝塊形成，同時(shí)暴露骨髓干細(xì)胞，后者具有向軟骨細(xì)胞分化的能力，最終在多種因素的共同作用下形成纖維軟骨。

針對(duì)骨的治療

髕骨下1/3任選一點(diǎn)

脛骨粗隆向兩側(cè)外緣一橫指

其他，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇

針對(duì)軟骨病變治療

△藥物注射

有積液者，（抽取積液后，觀察最少三天，看恢復(fù)情況），積液控制后注射玻璃酸鈉，一周一次，五周一療程，軟骨破壞較嚴(yán)重者，加做一個(gè)療程。

針對(duì)骨的治療

骨減壓治療的定點(diǎn)：

①髕骨兩側(cè)上下1/3任選一點(diǎn)

②脛骨粗隆向兩側(cè)外緣一橫指

③其他，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇

附:三月內(nèi)少運(yùn)動(dòng)

針對(duì)軟組織的治療

△嚴(yán)重患者首選撥針刀

髕上囊，髕骨上緣1.5橫指處，

內(nèi)膝眼骨減壓點(diǎn)

△針刀治療

根據(jù)解剖，我們認(rèn)識(shí)到髕骨為膝關(guān)節(jié)的一塊活動(dòng)籽骨，是協(xié)調(diào)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的，如果髕骨的活動(dòng)范圍被限制，則膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)也受限制，膝關(guān)節(jié)疼痛的病中絕大多數(shù)是髕骨的活動(dòng)范圍受限。治療上只需將髕骨周圍的變性軟組織松解，則膝關(guān)節(jié)活動(dòng)就正常。以下就軟組織損害與疼痛規(guī)侓總結(jié)如下：

膝前痛：主要松解髕骨內(nèi)、外上方股內(nèi)、外側(cè)肌、髕下脂肪墊及股四頭肌肌腹陽性反應(yīng)點(diǎn)。

膝后痛：主要松解腘繩肌止點(diǎn)、腓腸肌起點(diǎn)、髕骨外上方的股外側(cè)肌止點(diǎn)、髕下脂肪墊及腘窩部軟組織（囊腫）。

膝內(nèi)側(cè)痛：主要松解髂脛束止點(diǎn)、縫匠肌止點(diǎn)（鵝足）、內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)、股內(nèi)收肌止點(diǎn)、還要松解腰大肌、L3橫突。

膝外側(cè)痛：主要松解髂脛束止點(diǎn)、外側(cè)副韌帶起止點(diǎn)、股內(nèi)收肌群軟組織損傷點(diǎn)。

上樓疼痛：主要松解股四頭肌、前交叉韌帶。

下樓疼痛：下樓膝前痛主要松解髕下脂肪墊；下樓膝后痛主要松解腘繩肌、髕下脂肪墊、后交叉韌帶。

對(duì)嚴(yán)重增生的膝關(guān)節(jié)，在髕骨的頂面也可找到橫行的小條索進(jìn)行松解。

“十”字交叉韌帶治療

患者屈膝90度，針刀與人體縱軸成45度角進(jìn)出，退針時(shí)再橫行通透臏下滑囊及脂肪墊一下再出針。“前內(nèi)、后外”，針刀從內(nèi)膝眼與人體縱軸呈45度進(jìn)針，松解前“十”字交叉韌帶，針刀從外膝眼45度進(jìn)松解后“十”字交叉韌帶。

冠狀韌帶治療

患者膝伸直位，在膝關(guān)節(jié)脛骨內(nèi)側(cè)邊緣陽性點(diǎn)處定點(diǎn)，針刀與局部皮膚垂直刺入，一字形切割。

髕骨下脂肪墊治療

髕骨下方在髕韌帶兩側(cè)內(nèi)或外膝眼定1點(diǎn)，針刀先在髕韌帶與脂肪墊交界處通透松解，再刺切松解脂肪墊。

伸直痛松解脂肪墊，屈曲痛松解“十”字交叉韌帶。

△火針治療:髕上囊及軟組織變性點(diǎn)點(diǎn)刺，特別對(duì)畏寒患者

△鉤針刀：對(duì)嚴(yán)重屈伸不利患者，腘窩兩側(cè)緣深部關(guān)節(jié)囊壓痛點(diǎn)（內(nèi)側(cè)為主）。

整體治療

《黃帝內(nèi)經(jīng)·骨空論第60篇》：蹇、膝伸不屈、治其腱。坐而膝痛治其機(jī)。立而暑解、治其骸關(guān)。膝痛，痛及拇指治其腘。坐而膝痛如物隱者，治其關(guān)，膝痛不可屈伸，治其背內(nèi)，連若折，治陽明中俞。若別，治巨陽少陰滎。淫濼脛逡，不能久立，治少陽之維，在外上五寸。

對(duì)于行走困難，膝關(guān)節(jié)能伸不能屈的病人，治療時(shí)，可取股部經(jīng)穴；

坐下而膝痛的，治療時(shí)，可取環(huán)跳穴；

站立時(shí)，感到骨散墜如分開一樣的，治療時(shí)可取下關(guān)節(jié)經(jīng)穴；

膝痛，痛而牽引到拇指的，刺其膝彎處委中穴；

坐下來，膝痛像有東西藏在里面似的疾患，治療時(shí)可取髀樞穴；

膝痛不可屈伸的，治療時(shí)可取背部足太陽經(jīng)的俞穴；

如疼痛牽連小腿部象折斷似的疾患，治療時(shí)可取陽明中俞的陷谷穴；

膝痛象離股一樣的，治療時(shí)可取太陽經(jīng)、少陰經(jīng)的滎穴；

膝部酸痛無力，不能久立的，治療時(shí)可取少陽之絡(luò)，穴在外踝上五寸處。

腰臀部、髖關(guān)節(jié)等處的反應(yīng)點(diǎn)

經(jīng)驗(yàn)穴治療水曲穴（即足臨泣穴，同側(cè)）、膝痛穴（相當(dāng)于手五里穴對(duì)側(cè)）、五虎擒羊穴（包括內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、鶴頂穴）。毫針方法：先扎水曲穴、膝痛穴后叫患者緩慢地屈伸膝關(guān)節(jié)，18次左右，后扎五虎擒羊穴，留針30分鐘。

康復(fù)治療

△牽引（關(guān)節(jié)畸形者：間隙變窄、左右不對(duì)稱），每天2小時(shí)以上，半年以上

△手法

△康復(fù)鍛煉：直腿抬高+屈伸蹬腿，睡前各150次。

各種治療操作的先后順序原則

以先操作不影響后續(xù)操作為準(zhǔn)，即先開展對(duì)患者損傷和反應(yīng)輕的治療。

先抽取積液→關(guān)節(jié)腔沖洗→刃針或針刀→火針→骨減壓→注射→撥針→包扎固定→整體治療（腰部及其他部位）

依據(jù)患者情況分次治療。