發(fā)病原因

骨質(zhì)疏松癥的具體病因尚未完全明確，一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：

1.內(nèi)分泌因素女性病人由于雌激素缺乏造成骨質(zhì)疏松，男性則為性功能減退所致睪酮水平下降引起的。骨質(zhì)疏松癥在絕經(jīng)后婦女特別多見(jiàn)，卵巢早衰則使骨質(zhì)疏松提前出現(xiàn)，提示雌激素減少是發(fā)生骨質(zhì)疏松重要因素。絕經(jīng)后5年內(nèi)會(huì)有一突然顯著的骨量丟失加速階段，每年骨量丟失2%～5%是常見(jiàn)的，約20%～30%的絕經(jīng)早期婦女骨量丟失>3%/年，稱為快速骨量丟失者，而70%～80%婦女骨量丟失<3%/年，稱為正常骨量丟失者。瘦型婦女較胖型婦女容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥并易骨折，這是后者脂肪組織中雄激素轉(zhuǎn)換為雌激素的結(jié)果。與年齡相仿的正常婦女相比，骨質(zhì)疏松癥患者血雌激素水平未見(jiàn)有明顯差異，說(shuō)明雌激素減少并非是引起骨質(zhì)疏松的惟一因素。

一般來(lái)說(shuō)，老年人存在腎功能生理性減退，表現(xiàn)為1，25-（OH2）D3生成減少，血鈣降低，進(jìn)而刺激甲狀旁腺激素分泌，故多數(shù)學(xué)者報(bào)道血中甲狀旁腺激素濃度常隨年齡增加而增加，增加幅度可達(dá)30%甚至更高。對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女的甲狀旁腺功能研究結(jié)果顯示，功能低下、正常和亢進(jìn)皆有。一般認(rèn)為老年人的骨質(zhì)疏松和甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)。

有研究顯示各年齡組女性的血降鈣素水平較男性低，絕經(jīng)組婦女的血降鈣素水平比絕經(jīng)期婦女低，因此認(rèn)為血降鈣素水平的降低可能是女性易患骨質(zhì)疏松的原因之一。靜脈滴注鈣劑后女性血降鈣素的增高值明顯低于男性，血降鈣素的基礎(chǔ)值與增高值均與年齡呈負(fù)相關(guān)。北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科報(bào)告，對(duì)絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的健康志愿者進(jìn)行靜脈滴注降鈣素興奮試驗(yàn)，未見(jiàn)降鈣素儲(chǔ)備功能有顯著差別。而骨量減少和骨質(zhì)疏松癥患者的降鈣素儲(chǔ)備功能則都降低，后者更為明顯，這提示降鈣素儲(chǔ)備功能的降低可能參與了骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女的血降鈣素水平報(bào)道多數(shù)是降低，但也有正常和輕度升高的報(bào)道。

成骨細(xì)胞功能、腎的1-α-羥化酶活性隨老齡化而受損，與此有關(guān)的1，25-（OH2）D3濃度降低，亦參與骨質(zhì)疏松的形成。其他內(nèi)分泌失調(diào)性疾病，例如庫(kù)欣綜合征（Cushing綜合征）產(chǎn)生過(guò)多的內(nèi)源性皮質(zhì)激素或慢性甲狀腺毒癥，導(dǎo)致骨的吸收或排泄增加，這些都與骨質(zhì)疏松癥形成有關(guān)。

2.遺傳因素骨質(zhì)疏松癥以白人尤其是北歐人種多見(jiàn)，其次為亞洲人，而黑人少見(jiàn)。骨密度為診斷骨質(zhì)疏松癥的重要指標(biāo)，骨密度值主要決定于遺傳因素，其次受環(huán)境因素的影響。有報(bào)道青年雙卵孿生子之間的骨密度差異是單卵孿生子之間差異的4倍；而在成年雙卵孿生子之間骨密度差異是單卵孿生子的19倍。近期研究指出，骨密度與維生素D受體基因型的多態(tài)性密切相關(guān)。1994年Morrison等報(bào)道維生素D受體基因型可以預(yù)測(cè)骨密度的不同，可占整個(gè)遺傳影響的75%，經(jīng)過(guò)對(duì)各種環(huán)境因素調(diào)整后，bb基因型者的骨密度可較BB基因型高出15%左右；在椎體骨折的發(fā)生率方面，bb基因型者可比BB型晚10年左右，而在髖部骨折的發(fā)生率上，bb基因行者僅為BB型的1/4。此項(xiàng)研究結(jié)果初步顯示在各人種和各國(guó)家間存在很大的差異，最終結(jié)果仍有待進(jìn)一步深入研究。其他如膠原基因和雌激素受體基因等與骨質(zhì)疏松的關(guān)系的研究也有報(bào)道，但目前尚無(wú)肯定結(jié)論。

3.營(yíng)養(yǎng)因素已經(jīng)經(jīng)發(fā)現(xiàn)青少年時(shí)鈣的攝入與成年時(shí)的骨量峰直接相關(guān)。鈣的缺乏導(dǎo)致PTH分泌和骨吸收增加，低鈣飲食者易發(fā)生骨質(zhì)疏松。維生素D的缺乏導(dǎo)致骨基質(zhì)的礦化受損，可出現(xiàn)骨質(zhì)軟化癥。長(zhǎng)期蛋白質(zhì)缺乏造成骨機(jī)制蛋白合成不足，導(dǎo)致新骨生成落后，如同時(shí)有鈣缺乏，骨質(zhì)疏松則加快出現(xiàn)。維生素C是骨基質(zhì)羥脯氨酸合成中不可缺少的，能保持骨基質(zhì)的正常生長(zhǎng)和維持骨細(xì)胞產(chǎn)生足量的堿性磷酸酶，如缺乏維生素C則可使骨基質(zhì)合成減少。

4.廢用因素肌肉對(duì)骨組織產(chǎn)生機(jī)械力的影響，肌肉發(fā)達(dá)骨骼強(qiáng)壯，則骨密度值高。由于老年人活動(dòng)減少，使肌肉強(qiáng)度減弱、機(jī)械刺激少、骨量減少，同時(shí)肌肉強(qiáng)度的減弱和協(xié)調(diào)障礙使老年人較易摔跤，伴有骨量減少時(shí)則易發(fā)生骨折。老年人患有腦卒中等疾病后長(zhǎng)期臥床不活動(dòng)，因廢用因素導(dǎo)致骨量丟失，容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。

5.藥物及疾病抗驚厥藥，如苯妥英鈉、苯巴比妥以及卡馬西平，引起治療相關(guān)的維生素D缺乏，以及腸道鈣的吸收障礙，并且繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)。過(guò)度使用包括鋁制劑在內(nèi)的制酸劑，能抑制磷酸鹽的吸收以及導(dǎo)致骨礦物質(zhì)的分解。糖皮質(zhì)激素能直接抑制骨形成，降低腸道對(duì)鈣的吸收，增加腎臟對(duì)鈣的排泄，繼發(fā)甲狀旁腺功能障礙，以及性激素的產(chǎn)生。長(zhǎng)期使用肝素會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，具體機(jī)制未明。化療藥，如環(huán)孢素A，已證明能增加嚙齒類動(dòng)物的骨更新。

腫瘤，尤其是多發(fā)性骨髓瘤的腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子能激活破骨細(xì)胞，以及兒童或青少年的白血病和淋巴瘤，后者的骨質(zhì)疏松常是局限性的。胃腸道疾病，例如炎性腸病導(dǎo)致吸收不良和進(jìn)食障礙；神經(jīng)性厭食癥導(dǎo)致快速的體重下降以及營(yíng)養(yǎng)不良，并與無(wú)月經(jīng)有關(guān)。珠蛋白生成障礙性貧血，源于骨髓過(guò)度增生以及骨小梁連接處變薄，這類患者中還會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性性腺功能減退癥。

6.其他因素酗酒對(duì)骨有直接毒性作用。吸煙能增加肝臟對(duì)雌激素的代謝以及對(duì)骨的直接作用，另外還能造成體重下降并致提前絕經(jīng)。長(zhǎng)期的大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。

癥狀

(一)疼痛。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)的癥癥，以腰背痛多見(jiàn)，占疼痛患者中的70%-80%。疼痛沿脊柱向兩側(cè)擴(kuò)散，仰臥或坐位時(shí)疼痛減輕，直立時(shí)后伸或久立、久坐時(shí)疼痛加劇，日間疼痛輕，夜間和清晨醒來(lái)時(shí)加重，彎腰、肌肉運(yùn)動(dòng)、咳嗽、大便用力時(shí)加重。一般骨量丟失12%以上時(shí)即可出現(xiàn)骨痛。老年骨質(zhì)疏松癥時(shí)，椎體骨小梁萎縮，數(shù)量減少，椎體壓縮變形，脊柱前屈，腰疹肌為了糾正脊柱前屈，加倍收縮，肌肉疲勞甚至痙攣，產(chǎn)生疼痛。新近胸腰椎壓縮性骨折，亦可產(chǎn)生急性疼痛，相應(yīng)部位的脊柱棘突可有強(qiáng)烈壓痛及叩擊痛，一般2-3周后可逐漸減輕，部分患者可呈慢性腰痛。若壓迫相應(yīng)的脊神經(jīng)可產(chǎn)生四肢放射痛、雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、肋間神經(jīng)痛、胸骨后疼痛類似心絞痛，也可出現(xiàn)上腹痛類似急腹癥。若壓迫脊髓、馬尾還中影響膀胱、直腸功能。

(二)身長(zhǎng)縮短、駝背。多在疼痛后出現(xiàn)。脊椎椎體前部幾乎多為松質(zhì)骨組成，而且此部位是身體的支柱，負(fù)重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，負(fù)荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背，隨著年齡增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松加重，駝背曲度加大，致使膝關(guān)節(jié)攣拘顯著。每人有24節(jié)椎體，正常人每一椎體高度約2cm左右，老年人骨質(zhì)疏松時(shí)椎體壓縮，每椎體縮短2mm左右，身長(zhǎng)平均縮短3-6cm。

(三)骨折。這是退行性骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。

(四)呼吸功能下降。胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少，患者往往可出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。

(五)骨密度測(cè)量。

治療

如前所述，骨質(zhì)疏松癥在出現(xiàn)骨折前多無(wú)癥狀，因此事先確定患者的危險(xiǎn)因素并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，例如改變飲食和生活習(xí)慣非常重要。同時(shí)，藥物只能使變細(xì)的骨小梁增粗，穿孔得以修復(fù)，但尚不能使已經(jīng)斷裂的骨小梁再連接，即已經(jīng)破壞的骨組織微結(jié)構(gòu)不能完全修復(fù)，可見(jiàn)本病的預(yù)防比治療更為現(xiàn)實(shí)和重要。

預(yù)防包括獲得最佳峰值骨量，干預(yù)發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素，減少骨量丟失。骨峰值決定于遺傳因素和環(huán)境因素兩方面。遺傳因素是主要的，約占75%，但迄今尚無(wú)有效的干預(yù)措施，環(huán)境因素是可以調(diào)整控制的。因此環(huán)境因素的預(yù)防措施應(yīng)該從兒童以及青少年時(shí)期開(kāi)始，包括攝入足夠的鈣，適當(dāng)鍛煉，尤其是負(fù)重鍛煉可以增加骨峰值。消除危險(xiǎn)因素也是預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的一種有效手段，如戒煙和避免酗酒，過(guò)多咖啡因、低體重、長(zhǎng)期制動(dòng)以及過(guò)度運(yùn)動(dòng)都因盡可能避免。對(duì)于必須攝入糖皮質(zhì)激素以及其他有增加骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)該采取一定的預(yù)防措施，盡可能使用最低有效劑量，可能的話采用吸入法使用激素，或使用激素的隔天療法，以及進(jìn)行肌肉增強(qiáng)鍛煉法。有效的預(yù)防措施有以下幾種。

1.運(yùn)動(dòng)兒童及青少年時(shí)期如果有規(guī)則的運(yùn)動(dòng)，其骨量較之不進(jìn)行規(guī)則運(yùn)動(dòng)者要高，各種運(yùn)動(dòng)中以負(fù)重運(yùn)動(dòng)為佳，能增加BMD，盡管其確切的機(jī)制尚不清楚。在成年，多種類型的運(yùn)動(dòng)有助于骨量的維持。為絕經(jīng)期婦女每周堅(jiān)持3h的運(yùn)動(dòng)總體鈣增加，運(yùn)動(dòng)宜適量。但是運(yùn)動(dòng)過(guò)度致閉經(jīng)者，骨量丟失反而加快。運(yùn)動(dòng)還能提高靈敏度以及平衡能力，減少老年人摔倒的幾率。鼓勵(lì)骨質(zhì)疏松癥患者盡可能的多活動(dòng)。

2.營(yíng)養(yǎng)良好的營(yíng)養(yǎng)對(duì)于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥具有重要意義，包括足量的鈣、維生素D、維生素C以及蛋白質(zhì)。從兒童時(shí)期起，日常飲食應(yīng)有足夠的鈣攝入，鈣影響骨峰值的獲得。歐美學(xué)者們主張青少年時(shí)期日攝入鈣量（元素鈣）為1，000～1，200mg，成人為800～1，000mg，絕經(jīng)后婦女每天1，000～1，500mg，65歲以后男性以及其他具有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素的患者，推薦鈣的攝入量為1500mg/d。個(gè)體小和蛋白質(zhì)進(jìn)量低的人群，鈣的攝入量可略低于上述量。碳酸鈣、氯化鈣、乳酸鈣以及葡萄糖酸鈣元素鈣的含量分別為40%、27%、13%和9%。如果鈣劑在進(jìn)餐后服用，同時(shí)服用200ml液體，能促進(jìn)鈣的吸收，而且分次服用比1次服用效果好。胃酸缺乏者可服用枸櫞酸鈣，以利于吸收。維生素D的攝入量為400～800U/d。

3.預(yù)防摔跤應(yīng)盡量減少骨質(zhì)疏松癥患者摔倒幾率，以減少髖骨骨折以及科勒斯骨折。老年人摔跤的發(fā)生幾率隨著年齡的增長(zhǎng)呈指數(shù)增加。適量運(yùn)動(dòng)能提高靈敏度以及平衡能力，對(duì)于預(yù)防老年人摔倒有一定幫助。對(duì)于容易引起摔跤的疾病及損傷應(yīng)及時(shí)加以有效地治療。避免使用影響身體平衡的藥物。

4.藥物治療有效的藥物治療能阻止和治療骨質(zhì)疏松癥，包括雌激素代替療法、降鈣素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑以及二磷酸鹽，這些藥物可以阻止骨吸收但對(duì)骨形成的作用特別小。經(jīng)驗(yàn)治療發(fā)現(xiàn)緩釋氟化鈉以及低劑量的PTH能增加骨形成，可以阻止雌激素缺乏婦女的骨量丟失。前者還可以減少椎體骨折的發(fā)生率。研究證實(shí)這些藥物能改善BMI，對(duì)于性腺功能減退的骨質(zhì)疏松癥男性給予睪酮治療能維持骨量。給予鈣和維生素D是重要的預(yù)防措施。

預(yù)防

骨質(zhì)疏松癥給患者生活帶來(lái)極大不便和痛若，治療收效很慢，一旦骨折又可危及生命，因此，要特別強(qiáng)調(diào)落實(shí)三級(jí)預(yù)防：

（一）一級(jí)預(yù)防：應(yīng)從兒童、青少年做起，如注意合理膳食營(yíng)養(yǎng)，多食用含Ca、P高的食品，如魚(yú)、蝦、蝦皮、海帶、牛奶（250ml含Ca300mg）、乳制品、骨頭湯、雞蛋、豆類、精雜糧、芝麻、瓜子、綠葉蔬菜等。盡量擺脫“危險(xiǎn)因子”，堅(jiān)持科學(xué)的生活方式，如堅(jiān)持體育鍛煉，多接受日光浴，不吸煙、不飲酒、少喝咖啡、濃茶及含碳酸飲料，少吃糖及食鹽，動(dòng)物蛋白也不宜過(guò)多，晚婚、少育，哺乳期不宜過(guò)長(zhǎng)，盡可能保存體內(nèi)鈣質(zhì)，豐富鈣庫(kù)，將骨峰值提高到最大值是預(yù)防生命后期骨質(zhì)疏松癥的最佳措施。加強(qiáng)骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)研究，對(duì)有遺傳基因的高危人群，重點(diǎn)隨訪，早期防治。

（二）二級(jí)預(yù)防：人到中年，尤其婦女絕經(jīng)后，骨丟失量加速進(jìn)行。此時(shí)期應(yīng)每年進(jìn)行一次骨密度檢查，對(duì)快速骨量減少的人群，應(yīng)及早采取防治對(duì)策。近年來(lái)歐美各國(guó)多數(shù)學(xué)者主張?jiān)趮D女絕經(jīng)后3年內(nèi)即開(kāi)始長(zhǎng)期雌激素替代治療，同時(shí)堅(jiān)持長(zhǎng)期預(yù)防性補(bǔ)鈣，以安全、有效地預(yù)防骨質(zhì)疏松。日本則多主張用活性VitD（羅鈣全）及鈣預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，注意積極治療與骨質(zhì)疏松癥有關(guān)的疾病，如糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脂肪瀉、慢性腎炎、甲旁亢/甲亢、骨轉(zhuǎn)移癌、慢性肝炎、肝硬化等。

（三）三級(jí)預(yù)防：對(duì)退行性骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)積極進(jìn)行抑制骨吸收（雌激素、CT、Ca），促進(jìn)骨形成（活性VitD）的藥物治療，還應(yīng)加強(qiáng)防摔、防碰、防絆、防顛等措施。對(duì)中老年骨折患者應(yīng)積極手術(shù)，實(shí)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期活動(dòng)，體療、理療心理、營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)鈣、止痛、促進(jìn)骨生長(zhǎng)、遏制骨丟失，提高免疫功能及整體素質(zhì)等綜合治療。