隨著老齡化進(jìn)程的加劇，骨質(zhì)疏松性骨折成為嚴(yán)重影響中老年健康的常見骨骼疾病。脊柱是骨質(zhì)疏松性骨折中最為常見的部位，不恰當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委熁蚴中g(shù)治療會導(dǎo)致繼發(fā)性后凸畸形、胸腰背部疼痛、神經(jīng)損傷。約90%的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OsteoporoticVertebralCompressionFracture,OVCF）發(fā)生在胸腰椎，但現(xiàn)有的胸腰椎骨折的分類系統(tǒng)并不適用于骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折，因為OVCF是低能量損傷，骨折的形態(tài)及轉(zhuǎn)歸，不同于高能量的胸腰椎骨折。

1.骨質(zhì)疏松性椎體骨折臨床分型系統(tǒng)

Genant等1993年報道了基于大體觀察的椎體畸形的半定量視覺分級，但該分級系統(tǒng)只通過放射學(xué)表現(xiàn)分型，沒有結(jié)合患者癥狀和MRI影像資料，不能較好的指導(dǎo)臨床治療（圖2）。Sugita等2005年提出了一種指導(dǎo)預(yù)后分類Sugita分型系統(tǒng)（圖3），其中前壁腫脹型、船首型、投射型骨折預(yù)后較差，常出現(xiàn)真空裂隙；凹陷型和撞傷型骨折預(yù)后良好，幾乎達(dá)到融合。國內(nèi)郝定均教授提出了胸腰段OVF的嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)（TLOFSAS，圖4），指出T<4分者保守治療（正規(guī)抗骨質(zhì)疏松+臥床+支具保護）；T=4分者根據(jù)患者耐受手術(shù)程度（患者對手術(shù)的意愿和對生活質(zhì)量的要求，采用保守治療或者PVP/PKP手術(shù)治療）；T≥5分者手術(shù)治療（PVP/PKP或開放手術(shù)即釘?shù)拦撬鄰娀郊觽倒撬喑尚涡g(shù)）。Patil等2013年依據(jù)OVCF有無神經(jīng)癥狀提出Patil分型（圖5），I型（無神經(jīng)癥狀）：椎管內(nèi)占位<50%者采用椎體強化術(shù)，椎管內(nèi)占位>50%者采用小切口減壓后行椎體成形術(shù)；II型（伴有神經(jīng)癥狀）：后凸畸形小于30°，采用雙側(cè)椎弓根減壓傷椎強化聯(lián)合后路固定；后凸畸形大于30°，采用經(jīng)椎弓根截骨矯形聯(lián)合后路固定；伴有神經(jīng)癥狀、終板骨折，采用椎管減壓、椎體切除支撐重建聯(lián)合后路固定術(shù)。Schnake等2018年提出胸腰椎OVCF的DGOU分型（圖6），指出1和2型適合保守治療，3型可手術(shù)治療或保守治療，4型和5型有手術(shù)治療的明確適應(yīng)癥。該分類易于使用，并能更好地鑒別典型骨質(zhì)疏松性骨折的形態(tài)。

2.椎體強化技術(shù)治療骨質(zhì)疏松性

椎體骨折的現(xiàn)狀與困惑

骨質(zhì)疏松性椎體骨折除了保守治療外，作為脊柱外科醫(yī)生的我們，更多地關(guān)注于微創(chuàng)治療（PVP、PKP、經(jīng)皮內(nèi)固定）、開放手術(shù)（內(nèi)固定、骨水泥強化螺釘、截骨矯形）。PVP及PKP能夠顯著緩解椎體骨折患者疼痛，改善生活質(zhì)量，顯著提高生存率，已廣泛應(yīng)用于臨床。但也存在骨水泥滲漏、感染、骨水泥過敏、心血管系統(tǒng)反應(yīng)等并發(fā)癥。美國骨與礦物鹽學(xué)會（ASBMR）成立專項工作組，評估椎體成形術(shù)的療效與安全性，并得到結(jié)論：高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，在改善疼痛及殘障方面，PVP手術(shù)無法提供顯著的臨床獲益，并提出是否需要停止（或暫停）椎體強化手術(shù)，值得深入思考。

3.開放內(nèi)固定手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性

椎體骨折的現(xiàn)狀與困惑

由于骨質(zhì)疏松容易導(dǎo)致內(nèi)固定的松動、拔出，針對骨質(zhì)疏松患者，通過改良力學(xué)環(huán)境、螺釘設(shè)計及手術(shù)技術(shù)，能夠增強螺釘把持力，提高螺釘穩(wěn)定性。國內(nèi)也發(fā)布了老年骨質(zhì)疏松脊柱內(nèi)固定中國專家共識，供我國脊柱外科醫(yī)生行老年骨質(zhì)疏松脊柱內(nèi)固定術(shù)時參考。對于OVCF合并后凸畸形的患者，開放內(nèi)固定手術(shù)能夠糾正后凸畸形，重建脊柱穩(wěn)定，解除脊髓或神經(jīng)壓迫，甚至初次手術(shù)失敗的病例，依然可以通過骨水泥螺釘強化技術(shù)進(jìn)行翻修手術(shù)治療，并取得滿意的臨床效果。但對于OVCF合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者，近端交界性失敗、新發(fā)癥狀性椎體骨折可能需要面臨多次翻修手術(shù)，給脊柱外科醫(yī)生帶來了巨大的挑戰(zhàn)。

4.骨質(zhì)疏松性椎體骨折治療的

根本措施

OVCF治療最根本的措施是預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松，抗骨質(zhì)疏松治療是手術(shù)成功的基石之一。而目前我國骨質(zhì)疏松癥診治率在地區(qū)間、城鄉(xiāng)間存在顯著差異，整體診治率較低。發(fā)生脆性骨折后，骨質(zhì)疏松癥的診斷率僅為2/3左右，接受有效抗骨質(zhì)疏松藥物治療的患者尚不足1/4，骨科醫(yī)生對骨質(zhì)疏松的重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。2017版的骨質(zhì)疏松性骨折診療指南指出，需重視圍手術(shù)期抗骨質(zhì)疏松治療。對于骨質(zhì)疏松性骨折患者,手術(shù)治療后合理應(yīng)用藥物治療,可促進(jìn)骨折愈合,增強內(nèi)固定效果,使病人早日離床鍛煉,延緩骨質(zhì)疏松的進(jìn)一步發(fā)展,有效減少再次骨折發(fā)生,改善病人的預(yù)后。AAOS也建議：發(fā)生椎體骨折后，術(shù)前4-6周開始抗骨質(zhì)疏松治療，可降低手術(shù)風(fēng)險。