一般手術(shù)患者均需要提前一天禁食禁水。常常是手術(shù)還沒(méi)做，患者已經(jīng)被饑餓和口渴折磨得受不了。還有術(shù)后的各種疼痛，也讓人望而卻步。石先生第二次來(lái)我院，卻有了不一樣的經(jīng)歷——創(chuàng)傷骨科推出了圍手術(shù)期快速康復(fù)的綜合新措施，他不用再餓著肚子做手術(shù)，術(shù)后也很快可以進(jìn)食飲水，還有多項(xiàng)圍手術(shù)期的管理措施，大大改善了就醫(yī)體驗(yàn)。

ERAS（加速康復(fù)外科）的理念最早在1997年由丹麥醫(yī)生提出，是通過(guò)手術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用一系列已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，減少患者術(shù)后生理、心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，以達(dá)到縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，加速患者康復(fù)，提高患者滿(mǎn)意度的目的。

自2000年ERAS理念引入中國(guó)，圍手術(shù)期禁食水的研究主要局限在普通外科領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)鮮有關(guān)于創(chuàng)傷骨科ERAS研究的報(bào)道。2015年，積水潭醫(yī)院成為最早被國(guó)家衛(wèi)計(jì)委選中的創(chuàng)傷骨科試點(diǎn)醫(yī)院之一。經(jīng)過(guò)三年的研究，創(chuàng)傷骨科在ERAS領(lǐng)域的研究取得了初步成效，獲得了三項(xiàng)首都衛(wèi)生發(fā)展科研專(zhuān)項(xiàng)基金資助。ERAS與骨科牽手，可以讓更多的患者從中受益。

圍手術(shù)期進(jìn)食水的突破

一年半之前，石先生因?yàn)橐馔鈱?dǎo)致右腿股骨干骨折，在創(chuàng)傷骨科進(jìn)行了內(nèi)固定手術(shù)，第二次手術(shù)是取鋼板。這次手術(shù)沒(méi)有像上次一樣餓了12個(gè)小時(shí)，而是術(shù)前6個(gè)小時(shí)之前可以吃東西，2小時(shí)之前可以喝水，術(shù)后醒來(lái)20多分鐘就喝上了溫開(kāi)水，心理和身體都比上次舒服多了。

其實(shí)，圍手術(shù)期禁食水管理是ERAS的重要組成部分。盡管各種指南對(duì)圍手術(shù)期飲食管理早已做出了明確的推薦，但實(shí)際上國(guó)內(nèi)外對(duì)指南的執(zhí)行仍較差，在我國(guó)這種現(xiàn)象更為普遍。在術(shù)后恢復(fù)飲食方面，我國(guó)大部分醫(yī)院還是要求患者至少6小時(shí)后才可恢復(fù)飲食，甚至有些醫(yī)院要求患者在排氣后才可進(jìn)食。導(dǎo)致這種現(xiàn)象出現(xiàn)的原因很多，主要還是理念的轉(zhuǎn)變以及手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師和護(hù)士的配合不夠有關(guān)。

創(chuàng)傷骨科手術(shù)通常不涉及胃腸道，因此大多數(shù)患者術(shù)后數(shù)小時(shí)即可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，而且對(duì)于全麻和椎管內(nèi)麻醉患者，常規(guī)術(shù)后禁食水6小時(shí)并無(wú)必要。在我院創(chuàng)傷骨科前期研究中，術(shù)后按照蘇醒評(píng)分和防御反射性評(píng)分評(píng)價(jià)患者清醒程度，患者一旦清醒即可進(jìn)無(wú)渣飲品，2小時(shí)后即可恢復(fù)正常飲食，結(jié)果證實(shí)安全性良好，術(shù)后無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

圍手術(shù)期禁食水管理需要醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、病房護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士共同配合完成，因此在對(duì)圍手術(shù)期飲食管理最新理念的推廣中，不僅要向醫(yī)生進(jìn)行宣教，還要在麻醉醫(yī)生和護(hù)士中進(jìn)行普及。研究發(fā)現(xiàn)，目前在我國(guó)創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域?qū)中g(shù)期飲食管理的現(xiàn)狀與醫(yī)院級(jí)別和區(qū)域無(wú)關(guān)，醫(yī)生對(duì)指南的了解程度普遍不高，今后對(duì)ERAS理念下圍手術(shù)期飲食管理方案的推廣應(yīng)該在全國(guó)各個(gè)地區(qū)、各級(jí)別醫(yī)院和各級(jí)別醫(yī)生中普遍展開(kāi)，讓更多的患者能夠像石先生一樣從中受益。

減少術(shù)后放置引流管操作

除了圍手術(shù)期禁食水的管理外，減少治療方案中不必要的置管，以減少患者的疼痛，改善患者的舒適性，也是ERAS的重要一環(huán)。目前術(shù)后是否放置引流管在國(guó)內(nèi)外均無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，通常取決于經(jīng)治醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)、術(shù)中操作技巧及個(gè)人習(xí)慣等。

創(chuàng)傷骨科有著患者年齡跨度大、病種多、病情復(fù)雜等特點(diǎn)，對(duì)于是否放置引流管的研究，我們選取了橈骨遠(yuǎn)端骨折、踝關(guān)節(jié)骨折、簡(jiǎn)單脛骨遠(yuǎn)端骨折的單一骨折患者，且受傷時(shí)間小于兩周，閉合性損傷，無(wú)出凝血功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)，放置引流管和不放置引流管兩種操作方式，患者傷口情況等各項(xiàng)指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

根據(jù)目前的認(rèn)識(shí)，引流裝置的放置可以減少術(shù)區(qū)及組織間隙的血腫，對(duì)于感染性傷口或者有出血傾向的患者指征更強(qiáng)。但對(duì)于I類(lèi)切口的手術(shù)患者，引流管的放置反而可能增加術(shù)后傷口紅腫甚至感染的風(fēng)險(xiǎn)。我們通過(guò)研究總結(jié)，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折、脛骨骨折和踝關(guān)節(jié)骨折等接受I類(lèi)切口手術(shù)的簡(jiǎn)單骨折患者，術(shù)中充分止血的情況下，可以不放置任何引流裝置。

患者做減法醫(yī)生做加法

吳新寶副院長(zhǎng)指出：“快速康復(fù)是讓患者做減法，而醫(yī)生則要做加法。一切要以病人為出發(fā)點(diǎn)，要從小處做起。”然而這個(gè)“加減法”并不好做。為了讓患者受益，創(chuàng)傷骨科李庭主任醫(yī)師帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)，與護(hù)理部、麻醉科、營(yíng)養(yǎng)科等多科室合作，進(jìn)行了大量數(shù)據(jù)對(duì)比、安全性評(píng)估等前瞻性研究，最終推出了適用于創(chuàng)傷骨科圍手術(shù)期快速康復(fù)的多項(xiàng)措施。

術(shù)前的措施包括：加強(qiáng)與病人的溝通與病人教育、術(shù)前鎮(zhèn)痛、血糖管理、血栓防治、合理的骨折制動(dòng)與初期穩(wěn)定、減少骨牽引等有創(chuàng)的操作、減少備皮、減少術(shù)前的搬運(yùn)、減少術(shù)前禁飲食時(shí)間、睡眠管理等。術(shù)后合理而充分的鎮(zhèn)痛、早期關(guān)節(jié)活動(dòng)、早期有計(jì)劃逐步負(fù)重、盡快拔除尿管、DVT防治、血糖控制及其他基礎(chǔ)病控制、制定科學(xué)的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃、縮短術(shù)后禁食水時(shí)間、減少術(shù)后體位限制，讓患者盡量處于無(wú)痛的狀態(tài)或者疼痛程度可耐受、可控制的狀態(tài)。

通過(guò)加速康復(fù)外科的各項(xiàng)措施，醫(yī)務(wù)人員可以控制患者圍手術(shù)期的病理生理變化，很好地改善手術(shù)患者的預(yù)后。本著循證醫(yī)學(xué)的原則，這些治療方式將會(huì)得到全面的整合，更新傳統(tǒng)的治療理念，制定更加科學(xué)的臨床路徑，使廣大患者獲益。此外，我院創(chuàng)傷骨科還開(kāi)展了ERAS多中心的研究，全國(guó)已有30多家醫(yī)院成為分中心，開(kāi)通數(shù)據(jù)庫(kù)并加入研究。未來(lái)，多中心將從踝關(guān)節(jié)骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折入手，從老年髖部骨折深入，將ERAS研究擴(kuò)大到更多創(chuàng)傷骨科病種，覆蓋更多人群。