有一部分患者出現(xiàn)足底麻木，按神經(jīng)根壓迫的治療后，足底麻木仍然存在，這時(shí)我們就會(huì)出現(xiàn)疑問，為什么？

當(dāng)查體內(nèi)踝下后方時(shí)，出現(xiàn)壓痛，Tinel征陽性，驗(yàn)證性地松解局部筋膜、韌帶后，癥狀緩解，我們不禁發(fā)現(xiàn)，原來足底麻木的罪魁禍?zhǔn)撞⒎茄?a target="_blank" href="http://m.zjzhongke.cn/zypd/931799.html" name="InnerLinkKeyWord">椎間盤突出癥，而是踝管綜合征。

踝管綜合征是神經(jīng)科、康復(fù)科常見的病癥之一。

踝管綜合征又稱跖管或附管綜合征，是指脛神經(jīng)或其分支、終末支在通過踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)無彈性的骨纖維管道時(shí)受到擠壓，而產(chǎn)生局部或足底放射性疼痛、麻木等癥狀的一種嵌壓性神經(jīng)病變。

接下來看一下踝管的相關(guān)結(jié)構(gòu)。

屈肌支持帶，位于內(nèi)踝與跟骨內(nèi)側(cè)面之間，彈性較差，踝管位于內(nèi)踝的后下方，黑色邊框區(qū)域?yàn)轷坠艿钠矫嫱队埃梢钥闯?，踝管由屈肌支持帶的一部分、以及相?duì)應(yīng)跟骨內(nèi)側(cè)面、距骨后內(nèi)側(cè)面、脛骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)圍成，形成了一個(gè)，斷面類似梭形，后口寬，前口窄，長約2.0cm的纖維骨性通道。

屈肌支持帶，又叫分裂韌帶，在踝管部從其深面發(fā)出3個(gè)纖維隔，三條粉色的線代表三個(gè)纖維隔，將踝管分隔為4個(gè)骨纖維管，用于約束內(nèi)容物的運(yùn)動(dòng)與位置。

從內(nèi)容物來看，由前內(nèi)到后外分別為脛骨后肌腱、趾長屈肌腱、脛后動(dòng)脈與靜脈和脛神經(jīng)、??長屈肌腱。脛骨后肌腱，靠近內(nèi)踝后下緣進(jìn)入位于內(nèi)踝尖端的管道中。

趾長屈肌腱，行于脛骨后肌腱與跟骨載距突內(nèi)緣之間。

??長屈肌腱，行于載距突下緣。

血管和神經(jīng)，行于趾長屈肌腱與??長屈肌腱之間。脛神經(jīng)向下分出三支，跟內(nèi)側(cè)支、足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底外側(cè)神經(jīng)，跟內(nèi)側(cè)支穿屈肌支持帶分布于足跟的內(nèi)側(cè)。

足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)，較足底外側(cè)神經(jīng)粗大，自脛神經(jīng)分出后入足底，達(dá)??展肌深側(cè)，經(jīng)??展肌與趾短屈肌之間，穿行于足底內(nèi)側(cè)溝的肌間隔內(nèi)。

足底外側(cè)神經(jīng)，與足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)分開后，經(jīng)??展肌深側(cè)，繼而行向前外側(cè)，行于趾長屈肌腱與跖方肌的淺面，經(jīng)趾短屈肌深側(cè)，至足底外側(cè)溝。

這里需要注意一下，就是足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)均經(jīng)??展肌深側(cè)，在之后的鑒別診斷中，我們會(huì)涉及到。

左邊這張圖是跟內(nèi)側(cè)支、足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)及足底外側(cè)神經(jīng)皮支支配相應(yīng)足底皮膚感覺區(qū)域。此處還要說明一個(gè)問題，脛神經(jīng)的分支是存在變異的，脛神經(jīng)可以在入踝管前發(fā)出分支，可以在踝管中發(fā)出分支，也可以在出踝管后發(fā)出分支。

踝管綜合征中，受累的神經(jīng)也是不同的，可以是單支的受累，也可以是多支的同時(shí)受累。

參考《踝管綜合征的回顧性統(tǒng)計(jì)分析》中的數(shù)據(jù)，脛神經(jīng)在踝管內(nèi)發(fā)出分支占80%，踝管綜合征受累神經(jīng)中，足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)同時(shí)受累最多見，占66.67%，其次是足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)受累占23.61%。變異對(duì)疾病的診斷與治療影響不大。

言歸正傳，我們來回顧一下踝管內(nèi)容物的毗鄰關(guān)系。

首先看一下骨性標(biāo)致，跟骨載距突，載距突是一個(gè)扁平的骨性突起。三個(gè)藍(lán)色的長方形由前到后分別代表脛骨后肌腱，趾長屈肌腱，踇長屈肌腱，在趾長屈肌腱與??長屈肌腱之間走行的就是脛后動(dòng)、靜脈以及脛神經(jīng)。

從圖中可以看出，脛神經(jīng)直接面對(duì)的就是跟骨載距突的骨突。那么，為什么脛神經(jīng)容易在踝管內(nèi)受到卡壓呢，這問題可以從踝管的斷面結(jié)構(gòu)中找到答案。

之前我們講，踝管的斷面類似梭形，屈肌支持帶發(fā)出3個(gè)縱隔將踝管分成四個(gè)空間。

可以猜一下其中的結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)一下印象，最上面的是脛骨后肌的腱鞘和肌腱，接下來是趾長屈肌的腱鞘和肌腱，最下面是??長屈肌的腱鞘和肌腱。在趾長屈肌腱與??長屈肌腱之間，走行的就是脛后動(dòng)脈和靜脈以及脛神經(jīng)。藍(lán)色代表的是脛后靜脈，紅色代表的是脛后動(dòng)脈，黃色代表的是脛神經(jīng)，此處可以有一個(gè)黃點(diǎn)，兩個(gè)黃點(diǎn)，也可以有三個(gè)黃點(diǎn)。

我們假設(shè)，此時(shí)脛神經(jīng)還未發(fā)出分支，只有單獨(dú)的一個(gè)黃點(diǎn)。我們說踝管的斷面類似梭形，為什么說類似呢，因?yàn)檩d距突的存在，它不是相對(duì)完整的梭形，看到這里，答案應(yīng)該有了。因?yàn)檩d距突的存在，脛神經(jīng)所在的空間最小，那么空間最小就容易形成卡壓嗎，房子再小，夠用，能夠遮風(fēng)擋雨，一樣很快樂。

大家看，當(dāng)踝管受到壓力時(shí)，四個(gè)空間壓力相同，但是脛神經(jīng)直接面對(duì)的是跟骨載距突的骨突，受力面積最小，壓強(qiáng)最大，這才是脛神經(jīng)最容易受到壓卡的原因。

繼續(xù)往下講，看一下踝管的容積和足踝位置變化的關(guān)系。

當(dāng)足位于中立位時(shí)，踝管平均容積最大。外翻時(shí)容積減小16%，壓力增加800%；內(nèi)翻時(shí)容積減小6%，壓力增加425%。

這說明踝管綜合征與足踝的位置有直接的關(guān)系，這也恰恰是我們推拿治療所擅長的地方。

以上是踝管的相關(guān)解剖。

臨床表現(xiàn)

1.內(nèi)踝疼痛放射到足底、足跟

（1）疼痛的局限性不明顯；

（2）跑步者：足跟燒灼痛或足弓疼痛；

（3）活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，并引起縱弓痛性痙攣；

（4）夜間痛；

（5）拖鞋或抬高患足緩解疼痛。

2.感覺異常、感覺遲鈍和感覺過敏

3.燒灼感或足底、足趾麻木

4.在內(nèi)側(cè)或跖側(cè)神經(jīng)分布區(qū)感覺減退

5.脛后神經(jīng)支配區(qū)的腫脹

體格檢查

1.注意足跟過度內(nèi)翻或外翻，足部過度外旋，或高弓足。

2.Tinel征沿脛后神經(jīng)或拇展肌陽性。

3.背屈、內(nèi)翻或外翻可以引發(fā)癥狀。

4.沿拇展肌或脛后神經(jīng)的近端或遠(yuǎn)端有壓痛。

5.跗管內(nèi)直接注射皮質(zhì)類固醇加利多卡因能緩解疼痛，可證實(shí)診斷。

影像學(xué)評(píng)估

1.正位、側(cè)位和斜位拍攝能明確軟組織腫塊的輪廓、骨骼異?；蛴姓嘉坏膭?chuàng)傷性病變。

2.如果懷疑腫塊，要進(jìn)行MRI檢查。

康復(fù)治療

1.一般應(yīng)對(duì)措施

減少步行及停止運(yùn)動(dòng)。

充足的休息能避免情況惡化及加速復(fù)原，于足踝內(nèi)側(cè)進(jìn)行冰敷或浸冰水15-20分鐘。每天進(jìn)行3次。

穿著質(zhì)料柔軟的鞋（例如運(yùn)動(dòng)鞋或布鞋），鞋墊要有足夠承托，預(yù)防足內(nèi)翻。

2.物理因子治療

3.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

（1）教導(dǎo)身體掌握足部及足踝的理想位置，改善足內(nèi)翻。

縮足運(yùn)動(dòng)

松弛足底筋膜

腳趾張開、閉合、屈曲、伸展重復(fù)10次。

（2）小腿伸展

（3）足底伸展

（4）足內(nèi)外翻抗阻訓(xùn)練

（5）小腿肌力訓(xùn)練

（6）脛神經(jīng)松弛

注意：發(fā)炎后的脛神經(jīng)可能會(huì)與周圍的軟組織及踝管產(chǎn)生黏連，令疼痛持續(xù)。適當(dāng)?shù)乃沙谶\(yùn)動(dòng)能軟化黏連，恢復(fù)脛神經(jīng)的活動(dòng)性。

做法：雙腳離地，患側(cè)腳腳尖向上及向尾趾方向屈起，然后將膝部慢慢伸直，直至小腿或足踝內(nèi)側(cè)有拉緊感覺，返回開始位置，重覆20次。