創(chuàng)傷在中國，乃至全世界均是導(dǎo)致創(chuàng)面形成，甚至引起患者死亡的主要原因，再加上每年數(shù)百萬計的手術(shù)創(chuàng)面使得修復(fù)外觀、最大程度恢復(fù)肢體功能成為國內(nèi)眾多醫(yī)療機構(gòu)骨科醫(yī)師面臨的難題。盡管對于無基礎(chǔ)疾病的患者來說，大部分的微小創(chuàng)面都能順利閉合，但對于創(chuàng)傷面積大、局部感染、年老體弱或合并基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、血管性疾病，以及腫瘤等患者，創(chuàng)面修復(fù)困難重重，其相關(guān)的病理生理機制至今不明。與此同時，一些病理性瘢痕的形成也缺乏有效的治療措施，將其切除后形成的創(chuàng)面也成為臨床修復(fù)的難題！今天早讀就為大家講解骨科創(chuàng)面的治療與修復(fù)，值得大家學(xué)習(xí)參考！

創(chuàng)面的換藥

目的

觀察傷口

改善傷口環(huán)境：控制局部感染；清除創(chuàng)口異物、膿液和分泌物；引流通暢

縮短療程

保護傷口

適應(yīng)癥

縫合傷口到期需要拆線者

傷口放置引流，需要松動或拔除者

傷口有滲出、出血征象者；引流液、滲出液、血液濕透敷料者

原有敷料移動或脫落者，或因消化液、便液等污染傷口敷料者

術(shù)前需要清潔創(chuàng)面和消毒皮膚者

需要觀察和檢察局部情況者

原則

1.嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程

換藥者要戴口罩、帽子，洗凈雙手才能開始換藥

設(shè)專一的換藥室進行一般的傷口換藥

污染或用過的敷料不能亂扔，特殊感染的敷料要焚燒

先換清潔傷口，其次是污染傷口，后換感染傷口，最后換需消毒隔離的傷口

凡屬高度傳染性傷口，如破傷風、炭疽、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染的傷口，應(yīng)嚴格執(zhí)行隔離制度

2.選擇最佳的換藥環(huán)境

能離床的病號一律在換藥室換藥，不能離床者需在床邊換藥，換藥應(yīng)避開打掃病室衛(wèi)生、晨間和晚間護理、治療、休息和開飯時間

換藥時要求室內(nèi)空氣清潔，光線充足，溫度適宜的環(huán)境

3.換藥間隔時間

要依據(jù)傷口的具體情況而定，過于頻繁的換藥會損傷新生上皮和肉芽組織

清潔的傷口換藥次數(shù)可減少

無菌切口，一期愈合的傷口一般在術(shù)后2-3天更換敷料一次，無感染征象時可直接至預(yù)定拆線日期

分泌物多，感染重的創(chuàng)面，應(yīng)增加換藥次數(shù)，每日1-2次，必要時可隨時更換

局部常用藥品

1.生理鹽水：有增進肉芽組織營養(yǎng)及吸附創(chuàng)面分泌物的作用。3-10%的鹽水具有較強的脫水作用，用于肉芽水腫明顯的創(chuàng)面

2.3%雙氧水：有殺菌作用，用于沖洗外傷傷口、腐敗或惡臭的傷口，尤其適用于厭氧菌感染的傷口

3.0.02%高錳酸鉀溶液：分解釋放氧緩慢，但作用持久，具有清潔、除臭、防腐和殺菌的作用。用于洗滌腐爛、惡臭、感染傷口，尤其適用于疑有厭氧菌感染傷口。臨床上常用1：5000溶液進行濕敷

4.0.1%雷呋奴爾、0.02%呋喃西林溶液、0.05%洗必泰：有抗菌和殺菌作用，用于感染創(chuàng)面的清洗和濕敷，尤其是粘膜創(chuàng)面

特殊傷口換藥

1.綠膿桿菌感染的傷口

感染的特點：膿液呈淡綠色，有一種特殊的甜腥臭味，如果創(chuàng)面結(jié)痂，痂下積膿，有壞死組織的，要清除痂皮、膿液及壞死組織

方法：有條件的最好采用暴露或半暴露療法。也可用0.1%慶大霉素、1%磺胺嘧啶銀濕敷。創(chuàng)面小的也可以10%水合氯醛

2.植皮手術(shù)

（1）供皮區(qū)創(chuàng)面：

若敷料濕透，外可加敷料包扎

若術(shù)后無滲出或不良氣味，一般可在術(shù)后2周更換敷料

若換藥時敷料與創(chuàng)面粘貼較緊，表面較干燥，不要強行揭開，僅更換外層敷料即可，3-4周后可自行脫落，換藥后仍需加壓包扎，以防局部淤血

供皮區(qū)有感染時應(yīng)及時更換敷料

（2）植皮區(qū)創(chuàng)面：

若為感染性肉芽創(chuàng)面的表層皮片移植，術(shù)后3-5天可作首次換藥

對新鮮無菌創(chuàng)面的表層皮片或中厚皮片移植，術(shù)后8-10天首次換藥

對小面積的無菌創(chuàng)面的全厚皮片，應(yīng)在術(shù)后2周首次換藥并拆

換藥時發(fā)現(xiàn)皮片壞死應(yīng)予以剪除

敷料

傳統(tǒng)傷口敷料

1、干紗布

優(yōu)點:起到覆蓋傷口的作用

缺點：不能用于感染性傷口，對傷口愈合沒有促進作用，滲液管理能力有限，粘連傷口，對新生上皮組織再損傷和導(dǎo)致出血，病人更換敷料后疼痛

2、油紗

優(yōu)點：起到不粘連傷口的作用

缺點：對傷口的整個愈合過程沒有促進作用；對感染傷口無效；可以引流滲液到2層敷料，滲液管理能力有限

現(xiàn)代傷口敷料

一個重要功能，在于其取代了受損皮膚的重要功能，并一直作用至傷口愈合及皮損愈合

抵御機械因素（如臟物、碰撞、發(fā)炎等）、抵御污染和化學(xué)刺激

防止二度感染

防止干燥和體液丟失（電解質(zhì)丟失）

防止熱量丟失

除了對傷口實行全面保護外，還能通過清創(chuàng)主動影響傷口愈合過程，創(chuàng)造促進傷口愈合的微環(huán)境

現(xiàn)代傷口敷料-分類

1、交互式傷口敷料

內(nèi)含具有超效吸收的丙烯酸酯聚合物，被林格氏液激活后，連續(xù)24小時釋放林格氏液，持續(xù)、主動、強效清潔傷口，適用于所有開放性傷口（除狹深傷口），包括感染性傷口及愈合各期，尤以清創(chuàng)期為佳

2、銀敷料

銀離子可以直接殺死細菌，控制傷口感染，加速傷口愈合，去除因細菌而產(chǎn)生的異味，是一種理想的抗感染敷料

3、敷料

為海藻酸和鈣離子的混合物，與傷口滲液、滲血接觸后形成光滑凝膠，保護創(chuàng)面，并有效促進傷口愈合

4、泡沫敷料

多數(shù)由水分子材料發(fā)泡而成的敷料，表面覆蓋一層聚氨酯半透膜。高度的滲液吸收能力，高效的滲液管理能力，高度的親水材料，減少傷口粘連的的風險，促進傷口愈合，泡沫墊緩沖外界壓力

5、水膠體敷料

為采用密閉保濕原理，親水CMC微粒與傷口滲出相接觸作用，創(chuàng)面表面形成一層濕潤的凝膠體，持續(xù)營造濕潤環(huán)境，不與創(chuàng)面粘連

6、水凝膠敷料

多為高含水量的親水性聚氨酯聚合物，自動調(diào)節(jié)傷口的濕潤度，有少量吸收滲液的能力，不粘傷口，容易去除

VSD技術(shù)（VacuumSealingDrainage）

1992年德國ULM大學(xué)Fleischman博士首創(chuàng)發(fā)明

1994年裘華德教授率先將VSD技術(shù)引進中國，并創(chuàng)造性地應(yīng)用于骨科及普外科

概念:用VSD材料+半透膜+三通接管+負壓吸引器進行負壓吸引的技術(shù)

VSD的適應(yīng)癥1：

大面積皮膚缺損

撕脫傷、脫套傷

骨筋膜室綜合癥

肌腱外露或骨外露

慢性骨髓炎合并創(chuàng)面經(jīng)久不愈合

開放性骨折并軟組織缺損

VSD的適應(yīng)癥2：

對植皮區(qū)的保護

糖尿病性潰瘍

陳舊性燒傷創(chuàng)面

新鮮的燒傷創(chuàng)面

褥瘡

治療方法：

清創(chuàng)止血

選擇VSD敷料

接負壓源

貼膜

VSD必備的物質(zhì)條件

1、維斯第材料

2、半透膜

3、三通接頭

4、負壓源

術(shù)前圖片

術(shù)后圖片

禁忌癥

1.慎用癌性潰瘍傷口

2.活動性出血傷口

3.氣性壞疽,破傷風感染

負壓維持時間

一次負壓密封引流可維持有效引流5-7天,一般在7天后拔除或更換

對于組織床血供較差、面積較大的創(chuàng)口，如手部、足部應(yīng)行VSD法1-2次，時間應(yīng)在7-15天

對于大面積骨外露、肌腱外露、內(nèi)植物外露，考慮到周圍肉芽爬行速度，一般行VSD法3-4次，時間達15-30天左右

對污染比較嚴重的創(chuàng)面，如碾挫傷、散彈槍擊傷等，一般行VSD術(shù)2-3次，時間可能長達15-20天

植皮后用VSD法加壓打包，負壓狀態(tài)需要維持12-15天

VSD的并發(fā)癥

術(shù)后的護理觀察要點

負壓源的正常值-0.017Mpa至-0.06Mpa

VSD材料是否塌陷引流管管形是否存在

48小時內(nèi)VSD材料是否干結(jié)變硬

引流管是否被受壓或折疊,是否被引流物堵塞

記錄引流物的性質(zhì)及量，1小時血性液體不能超過200ml。

VSD材料變干結(jié)變硬

如前48小時變硬，可以從引流管中緩慢逆行注入生理鹽水，浸泡VSD材料使其重新變軟，然后再次接通負壓，仔細檢查密封不確實入，有可能通過貼近材料時，聽到的漏氣聲來查找漏氣的位置，這時需要重新用半透膜密封漏氣處

若48小時之后變硬，引流管中已無引流物持續(xù)流動，此時可以不做處理

引流管堵塞

可逆行緩慢注入生理鹽水浸泡10-15分鐘，待堵塞的引流物變軟后，重新接通負壓源，如有必要需要多次操作，甚至更換VSD材料

VSD材料鼓起看不見管形

常見原因，除了引流管堵塞外，還應(yīng)考慮負壓源異常，引流管被病人體重壓迫、折疊處

最常見的漏氣部位

引流管系膜處

三通接頭連接處

邊緣有液體滲出處、皮膚皺折處

無序貼膜導(dǎo)致膜與膜之間有“漏貼空白”處

自體皮膚移植技術(shù)

1.表層皮片

又稱表層刃厚皮片，平均厚度0.3mm左右，它包含皮膚的表層及少量的真皮乳突層

特點：真皮含帶少皮片菲薄，易于成活，具有較強的抗感染力，容易切取，供皮區(qū)不受限制，愈合迅速。缺點：彈性差，易于攣縮，不耐磨擦，色澤深暗，外形不佳。主要用于肉芽創(chuàng)面，大面積燒傷及撕脫傷皮膚缺損的覆蓋

2.中厚皮片

平均厚度為0.3～0.6mm，根據(jù)所含真皮層的厚度，又分為薄中厚皮片和厚中厚皮片兩種。前者約包含真皮1/3厚度；后者可達真皮厚度的3/4中厚皮片的優(yōu)點含有較多的彈力纖維,收縮力小，能承受壓力和耐磨，抗感染能力強，外觀及質(zhì)地較好，供皮區(qū)還能籍以毛囊、皮脂腺、汗腺上皮的生長而自行愈合。在整形外科中廣泛應(yīng)用，尤其是各關(guān)節(jié)功能部位的皮膚移植

3.全厚皮片

此皮片包含表皮與真皮全層，但不帶皮下組織。全厚皮片的實際厚度，隨年齡、性別及身體不同部位各異。全厚皮片柔軟而具彈性，收縮性小，耐磨與持重，皮色、紋理、質(zhì)地近似正常皮膚，外形及功能也較好。主要修復(fù)面部及功能部位（如關(guān)節(jié)周圍，手掌，足底等）的皮膚缺損。缺點是對供皮區(qū)條件要求較高，感染創(chuàng)面及瘢痕較多血循環(huán)較差的部位，不宜成活。另外，供皮區(qū)不能自行愈合，多用其他部位刃厚皮片移植

4.含真皮下血管網(wǎng)皮片

它除包含表皮層及全部真皮層外，還保留真皮下血管網(wǎng)及少許皮下脂肪，也有稱其為血管網(wǎng)皮片。此皮片始用于1979年，由日本人冢田貞夫首先創(chuàng)用。優(yōu)點，如果移植成活，其外形、色澤、質(zhì)地與功能，均具有明顯的優(yōu)越性。缺點：移植條件和技術(shù)要求很高，成活率不夠穩(wěn)定，因而限制了這類植皮方法的推廣應(yīng)用范圍

皮瓣修復(fù)技術(shù)

皮瓣類型

隨意皮瓣——Randomflap

筋膜皮瓣與筋膜瓣——Fasciocutaneousflapandfasciaflap

軸形皮瓣（或穿支皮瓣）——Axialflap

肌皮瓣與肌瓣——musculocutaneousflapandmuscleflap

游離皮瓣——freeflap

直接皮血管

肌間隔皮膚血管

肌皮血管

筋膜皮瓣Fasciocutaneousflap

筋膜皮瓣Fasciocutaneousflap

筋膜皮瓣Fasciocutaneousflap

軸型皮瓣

軸型皮瓣

肌皮瓣

肌肉皮膚蒂肌皮瓣

肌肉皮下組織蒂肌皮瓣

血管神經(jīng)蒂島狀肌皮瓣

皮瓣設(shè)計

點——旋轉(zhuǎn)軸

線——軸心線

面——血供范圍

弧——旋轉(zhuǎn)弧

手術(shù)指征

創(chuàng)傷、潰瘍、腫瘤切除所致軟組織缺損

四肢瘢痕攣縮畸形，切除瘢痕、矯正畸形有深部組織裸露

需在瘢痕或竇道區(qū)進行骨、關(guān)節(jié)、肌腱手術(shù)者

慢性骨髓炎病灶清除后有創(chuàng)面裸露

感覺、運動功能重建及某些器官再造

皮瓣選擇

對供區(qū)功能、外觀影響較小

血管恒定、變異少，易于切取

根據(jù)受區(qū)部位、大小、創(chuàng)面性質(zhì)及功能要求選擇皮瓣