寰樞椎位于顱頸交界區(qū)，上接顱骨下連頸椎，其椎管內(nèi)是高位頸脊髓和延髓。累及寰樞椎的創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤以及先天發(fā)育畸形等疾患可導致寰樞椎脫位或寰樞椎失穩(wěn)，從而壓迫脊髓，引起四肢麻木、無力、括約肌功能障礙、呼吸循環(huán)功能障礙等。據(jù)不完全統(tǒng)計，上頸椎創(chuàng)傷所致寰樞椎脫位的致殘率高達60%~80%，嚴重者可能使患者癱瘓甚至危及生命。由于寰樞椎部位深在，周圍解剖結(jié)構(gòu)復雜，手術(shù)難度較高，風險較大，因此，一直是脊柱外科手術(shù)的難點。

近年來，隨著現(xiàn)代外科診療技術(shù)的不斷進步，寰樞椎脫位的診療技術(shù)隨之不斷發(fā)展，相關(guān)研究也逐漸深入，在對寰樞椎脫位的疾病認識、臨床分型與規(guī)范化治療方案的制定、各種有效后路復位內(nèi)固定技術(shù)以及針對難復性寰樞椎脫位的松解復位固定技術(shù)、經(jīng)口前路復位內(nèi)固定技術(shù)等方面均取得了重要進展。可以說，我國寰樞椎手術(shù)的治療整體水平在近十年的時間已經(jīng)獲得了突飛猛進的發(fā)展，在某些方面取得的成就已居于國際領(lǐng)先水平。面對各類疑難的寰樞椎疾病，我們不再束手無策；面對患者，我們更加自信。但與脊柱其他部位的手術(shù)相比，寰樞椎手術(shù)仍具有其特殊性和難點。比如，寰樞椎存在較多的解剖變異，無論是后路手術(shù)還是前路手術(shù)，都必須在術(shù)前對患者寰樞椎的解剖結(jié)構(gòu)進行詳細、全面的檢查，手術(shù)方案的制定必須結(jié)合患者的解剖變異情況實施有針對性的個性化手術(shù)。否則，一旦出現(xiàn)椎動脈損傷等嚴重并發(fā)癥，可能導致患者死亡的嚴重后果。本教程旨在加深廣大脊柱外科同道對寰樞椎脫位的全面認識，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，進一步提高對該類疾病的診治水平。現(xiàn)就寰樞椎脫位的現(xiàn)代診療技術(shù)精要及發(fā)展現(xiàn)狀進行介紹。

一、寰樞椎脫位的相關(guān)解剖學基礎(chǔ)

寰椎呈環(huán)形，主要結(jié)構(gòu)包括前弓、后弓及兩側(cè)的側(cè)塊。后弓上方兩側(cè)是椎動脈溝，椎動脈經(jīng)此穿硬膜進入枕骨大孔。樞椎的主要結(jié)構(gòu)包括齒突、椎體及位于前上方的上關(guān)節(jié)突和下后方的下關(guān)節(jié)突。其上關(guān)節(jié)突與寰椎側(cè)塊形成寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)，樞椎齒突與寰椎前弓及寰椎十字韌帶形成寰齒關(guān)節(jié)，下關(guān)節(jié)突則與C3側(cè)塊相關(guān)節(jié)。

如圖1所示，寰樞椎間由堅韌的十字韌帶、前后縱韌帶和側(cè)塊關(guān)節(jié)囊相連接，十字韌帶位于齒突后方，包括水平和垂直兩部分，水平部（即橫韌帶）起源于雙側(cè)側(cè)塊，弧形繞過齒突后緣，是防止寰椎向前移位的主要結(jié)構(gòu)。橫韌帶斷裂及齒突骨折是造成寰樞椎脫位的兩大常見病理原因。

圖1寰樞椎及相關(guān)韌帶的解剖示意圖A十字韌帶與翼狀韌帶的起止點及走行B矢狀剖面圖示寰樞椎相關(guān)韌帶與脊髓的關(guān)系

齒突尖韌帶起于齒突頂部、止于枕骨大孔前緣，位于寰枕前膜和覆膜之間；翼狀韌帶起于齒突兩側(cè)的上部，止于枕骨髁的中份，其主要功能是限制寰樞椎間過度的旋轉(zhuǎn)活動；覆膜是后縱韌帶向頭端的延伸部分，位于齒突和十字韌帶淺面，附著在樞椎體后面和枕骨大孔之間。這些結(jié)構(gòu)將枕骨大孔與寰椎相連，是阻止寰椎前脫位的第二道防線。寰樞椎的側(cè)塊關(guān)節(jié)囊對維持寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也具有重要作用。如果這些韌帶結(jié)構(gòu)均遭受嚴重損傷，則可造成寰樞椎的嚴重失穩(wěn)或脫位。

二、寰樞椎脫位分類

（一）按病因分類

可分為外傷性、先天畸形性和病理性寰樞椎脫位。在我國以外傷性多見，常見原因有齒突骨折和橫韌帶損傷等；先天畸形合并的寰樞椎脫位也較為常見，多因齒突發(fā)育異常、先天性寰枕融合、Klipper-Feil綜合征、顱底凹陷癥等疾病所致；病理性寰樞椎脫位相對少見，常因脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤等破壞寰樞椎正常結(jié)構(gòu)所引起。

（二）按脫位方向分類

可分為前脫位、后脫位和旋轉(zhuǎn)脫位。前脫位最為常見，多因寰椎橫韌帶斷裂引起；后脫位相對少見，多合并齒突骨折；旋轉(zhuǎn)脫位是一種特殊類型的脫位，螺旋CT技術(shù)的應用為觀察寰樞椎的軸向旋轉(zhuǎn)移位創(chuàng)造了條件。后有學者根據(jù)寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位度數(shù)以及是否合并側(cè)塊關(guān)節(jié)交鎖固定及寰樞椎的前后脫位，將其進一步細分為不同亞型（圖2）。

圖2寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位的fielding分型示意圖AⅠ型：寰椎一側(cè)側(cè)塊向前部分移位，另一側(cè)為軸的側(cè)塊無移位，寰齒關(guān)系不變，寰齒前間隙(ADI)<3mmBⅡ型：寰椎一側(cè)側(cè)塊向前移位，另一側(cè)為軸的側(cè)塊無移位，3mm<ADI<5mmCⅢ型：寰椎兩側(cè)側(cè)塊向前移位，ADI>5mmDⅣ型：寰椎向后移位

（三）按脫位時間分類

可分為新鮮脫位和陳舊性脫位。新鮮脫位一般是指3周以內(nèi)獲得確診的脫位；陳舊性脫位多指脫位時間超過3周才獲得確診的脫位。

（四）按復位的難易程度和能否復位分類

分為可復性、難復性和不可復性寰樞椎脫位。

三、寰樞椎脫位的臨床表現(xiàn)及診斷

外傷性寰樞椎脫位多有明確外傷史，傷后出現(xiàn)頸痛和活動受限，尤其是旋轉(zhuǎn)活動受限。患者可表現(xiàn)為頸項肌痙攣和疼痛，頸項活動受限；頸部失落感，常需雙手托住下頜，頭部不敢活動；頭頸部偏斜等。也可合并頸髓受壓表現(xiàn)，如肢體麻木、運動障礙等，嚴重頸髓損傷可因呼吸中樞受損而死亡。

先天畸形合并寰樞椎脫位患者發(fā)病前多有輕微外傷史，有時外傷史不明確，表現(xiàn)為頸痛、活動受限；也有部分患者因肢體麻木、走路不穩(wěn)就診而易被誤診為頸椎病。X線檢查發(fā)現(xiàn)枕頸交界畸形合并寰樞椎脫位，頸椎MR檢查提示高位脊髓受壓后方而明確診斷。

寰樞椎結(jié)核常破壞寰椎側(cè)塊，引起寰樞椎失穩(wěn)和脫位，兒童人群中較為多見。當一側(cè)寰椎側(cè)塊因結(jié)核桿菌破壞而塌陷時，寰樞椎可發(fā)生旋轉(zhuǎn)脫位，表現(xiàn)為頸椎疼痛、斜頸等。頸椎CT和MR檢查可獲得確診。

寰樞椎腫瘤亦可導致寰樞椎失穩(wěn)或脫位，大部分患者有疼痛的主訴，包括枕部神經(jīng)痛、頸神經(jīng)根痛、枕頸部神經(jīng)痛等，頸部活動時疼痛加劇。疼痛的特點常表現(xiàn)為夜間痛和持續(xù)性、進行性疼痛，可伴有斜頸及強迫體位。當椎體腫瘤侵犯椎旁軟組織時，疼痛癥狀會更加明顯；脊柱不穩(wěn)和脊髓受壓時還可引起受累節(jié)段的神經(jīng)支配區(qū)疼痛；最后，當椎體塌陷時還會因脊柱肌肉組織麻痹導致脊柱畸形和疼痛加劇。由于顱頸交界部脊柱椎管緩沖空間大，患者很少出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙。個別髓外腫瘤患者也會因脊髓和延髓壓迫而出現(xiàn)麻痹、屈伸障礙、膝反射亢進，甚至發(fā)生脊髓半切綜合征。當腫瘤擴展至枕骨大孔，可累及齒突，表現(xiàn)為上、下運動神經(jīng)元聯(lián)合損傷癥狀，包括因斜方肌肌力減弱而出現(xiàn)的斜頸，聽力喪失、眩暈、吞咽困難、構(gòu)音障礙等。

還有一種比較常見的寰樞椎脫位發(fā)生在兒童，即所謂的自發(fā)性寰樞椎半脫位，多繼發(fā)于咽喉或枕頸區(qū)感染，常表現(xiàn)為持續(xù)性頸部疼痛及活動受限，呈逐漸緩慢加重，且常為單側(cè)旋轉(zhuǎn)性脫位，早期易復位，后期可發(fā)展為固定性旋轉(zhuǎn)畸形。

四、寰樞椎脫位的影像學檢查與診斷

（一）X線檢查

X線檢查是診斷寰樞椎脫位的主要影像學手段，主要包括頸椎張口正位片和頸椎側(cè)位片（圖3）。頸椎張口位X線片主要觀察：(1)寰椎軸線與齒突軸線的關(guān)系：寰椎軸線為通過寰椎兩側(cè)下關(guān)節(jié)突最外緣連線中點的垂線，正常時與齒突軸線重疊或輕度分離（一般不應超過3mm），有側(cè)方移位和旋轉(zhuǎn)脫位時出現(xiàn)分離；(2)寰椎兩側(cè)側(cè)塊正常時大小、形狀基本對稱，寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位時失去對稱性；(3)寰齒側(cè)間隙：正常情況下齒突兩側(cè)緣與寰椎側(cè)塊內(nèi)緣間距等寬或略有差別，若差距明顯增大，且臨床有明顯頸部旋轉(zhuǎn)受限時，則表示有側(cè)方移位和旋轉(zhuǎn)脫位；(4)寰椎兩側(cè)緣與樞椎體兩側(cè)緣正常情況下相連續(xù)，若同向不連續(xù)則表示寰椎側(cè)方移位；若兩側(cè)離心分離之和>7mm，則可能有寰椎骨折并寰椎橫韌帶斷裂。

圖3X線檢查是診斷寰樞椎脫位的主要影像學手段A張口位X線片主要觀察寰椎軸線與齒突軸線的關(guān)系，寰椎兩側(cè)側(cè)塊的形態(tài)及寰齒側(cè)間隙B頸椎側(cè)位X線片主要觀察寰樞椎的連續(xù)性和寰齒前間隙（ADI)

頸椎側(cè)位X線片主要觀察：(1)寰椎后弓前緣和樞椎棘突前緣連線：正常時呈向下自然順延前凸的弧形曲線，寰樞椎脫位后連線中斷；(2)寰齒前間隙（ADI)：為寰椎前結(jié)節(jié)后緣與齒突前緣間隙的距離。頸椎過伸、過屈位X線片該間隙有寬窄改變者表示寰樞椎脫位。正常成人<3mm，過屈、過伸位X線片無變化；兒童<4mm，過屈、過伸位X線片差值<1mm。寰樞椎前脫位或半脫位時此間隙可增寬，如超過5mm以上，則考慮有寰椎橫韌帶松弛或斷裂，或是否存在齒突畸形；(3)齒突后傾角：正常齒突軸線與樞椎體后緣延長線交角，平均11.7°（8°~25°）；如有前傾則考慮有齒突骨折；(4）寰椎后弓與樞椎棘突間距：寰椎前移時此間距增大。

（二）CT檢查

對寰樞椎脫位的患者應該行規(guī)范的連續(xù)薄層CT掃描檢查，并行矢狀位、冠狀位及三維重建，除可清晰顯示寰樞椎的結(jié)構(gòu)、位置關(guān)系外，還可通過寰椎及樞椎的連續(xù)薄層掃描圖像分析樞椎椎動脈孔的解剖變異情況（圖4），為選擇合理的螺釘置入方式提供依據(jù)。

（三）MR檢查

頸椎MRI可以顯示寰樞椎脫位患者的脊髓受壓迫情況，為確定合理的手術(shù)方式、判斷預后等提供依據(jù)。

五、寰樞椎脫位的臨床分型與治療策略

寰樞椎脫位的治療目標是復位、減壓、固定及融合，同時盡可能地保留枕頸功能。寰樞椎脫位種類繁多，針對具體患者制定個性化手術(shù)策略，對提高寰樞椎脫位患者的臨床療效具有重要意義。

（一）臨床分型

由于寰樞椎脫位的表現(xiàn)形式多種多樣，臨床上一般可以根據(jù)寰樞椎脫位的不同特點進行分類（型）。根據(jù)寰樞椎脫位的方向分為寰樞椎前脫位、寰樞椎后脫位、寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位等；根據(jù)寰樞椎脫位的原因可分為外傷性、先天畸形性和病理性寰樞椎脫位；根據(jù)脫位的時間可分為新鮮脫位和陳舊型脫位。

為了更好地指導臨床治療，我們采用自行設計的頭頸雙向牽引技術(shù)（圖5）對患者進行頭頸牽引，根據(jù)牽引結(jié)果和減壓、松解術(shù)中情況，將寰樞椎脫位分為三種臨床類型。(1)可復性：經(jīng)頭頸雙向牽引能復位者；(2)難復性：頭頸雙向牽引不能完全復位但減壓、松解術(shù)后經(jīng)牽引或術(shù)中復位[如借助我們自行設計的復位器械和經(jīng)口寰樞椎復位鋼板系統(tǒng)(TARP)]能復位者；(3)不可復性：頭頸雙向牽引不能完全復位，且減壓、松解術(shù)后經(jīng)牽引或術(shù)中復位仍不能復位者，其多因寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)之間形成骨性融合所致。

圖5頸椎雙向牽引技術(shù)示意圖?；颊哐雠P位，頭頂部施以縱向牽引力，頸椎后方施以垂直牽引力，兩者形成牽引合力?？v向牽引力可將向前下方脫位的寰椎牽向上方復位，垂直牽引力可將樞椎推向前方，從而形成寰椎向后的復位力；兩者共同作用發(fā)揮寰樞椎脫位最佳的復位力和復位效果

（二）治療策略

針對不同的臨床分型，目前寰樞椎脫位主要采取以下的治療策略（圖6）。

對于絕大多數(shù)難復性寰樞椎脫位，通過經(jīng)口咽松解等技術(shù)可實現(xiàn)復位和固定；對于部分不可復性寰樞椎脫位，借助近年來發(fā)展起來的計算機輔助設計-快速成型（computer-assisteddesign-rapidprototyping,CAD-RP)、3D打印實物模型和置釘導板等數(shù)字技術(shù)可實現(xiàn)成功復位。

六、寰樞椎脫位的手術(shù)方式

（一）后路手術(shù)

1．傳統(tǒng)后路鋼絲及椎板夾固定技術(shù)

經(jīng)典的寰樞椎后路固定技術(shù)包括Gallie融合術(shù)和Brooks融合術(shù)等。該技術(shù)可用于寰樞椎后方結(jié)構(gòu)完整，且不合并齒突固定的寰樞椎脫位。Gallie技術(shù)（圖7）只需經(jīng)寰椎后弓穿過鋼絲，然后將形狀修整合適的骨塊卡在寰椎后弓與樞椎棘突之間。Brooks技術(shù)（圖8）需要將鋼絲分別穿過寰椎后弓和樞椎后弓并將骨塊進行捆扎固定。這兩種技術(shù)沒有本質(zhì)上的區(qū)別，手術(shù)操作簡便，但穿鋼絲過程中應避免脊髓損傷。傳統(tǒng)的鋼絲固定技術(shù)抗旋轉(zhuǎn)能力較弱，術(shù)后需要維持較長時間的外固定，直至骨性融合。由于鋼絲穿過寰樞椎椎板的操作具有較高的風險，后來有學者對其進行改良，發(fā)明了寰樞椎椎板夾技術(shù)，如Apofix椎板鉤系統(tǒng)，利用椎板鉤加壓緊鉤住椎板，達到穩(wěn)定病變節(jié)段的目的。其力學原理與鋼絲技術(shù)類似；缺點也是抗旋轉(zhuǎn)力量差，術(shù)后需要依賴較為可靠的外固定，手術(shù)失敗率較高。

圖7Gallie技術(shù)示意圖A線纜對折后將環(huán)形部自寰椎后弓下方穿入，通過后弓前面從其上方穿出，并將環(huán)形部繞過樞椎棘突下方收緊B將植骨塊置于寰椎后弓與樞椎椎棘突、椎板間，植骨塊下方的魚尾狀豁口與棘突相嵌C線纜兩端橫過植骨上方，在其背側(cè)收緊固定

圖8Brooks技術(shù)示意圖A將雙股線纜自寰椎、樞椎椎板深面穿過，將修整好的2個結(jié)構(gòu)性植骨塊置于寰椎后弓與樞椎椎板間B收緊線纜、加壓固定結(jié)構(gòu)性植骨塊，完成固定

2．寰樞椎后路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定術(shù)

該技術(shù)首先由Magerl提出并廣泛應用，因而又稱Magerl技術(shù)，采用2枚穿越樞椎側(cè)塊和寰椎側(cè)塊的螺釘實施固定。該技術(shù)適用于寰樞椎后方結(jié)構(gòu)尚完整的寰樞椎脫位，其固定強度明顯高于寰樞椎鋼絲及椎板夾固定，尤其是抗旋轉(zhuǎn)能力有很大提高。即使是寰椎后弓或部分樞椎后弓缺損的患者仍可應用該技術(shù)實施固定。該技術(shù)的進釘點位于樞椎椎弓根與下關(guān)節(jié)交界處的最低點，小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣向外2~3mm處（圖9A）。根據(jù)情況有時需將進釘點調(diào)整1~2mm以適應解剖關(guān)系的變化。鉆孔前用骨鑿在樞椎后方皮質(zhì)骨制備進釘點，防止鉆頭打滑；然后在側(cè)位X線透視監(jiān)測下調(diào)整鉆孔的方向以保證釘?shù)赖臏蚀_性，正位透視釘?shù)缿騼?nèi)呈0°~10°角；宜用加壓螺釘擰入。螺釘頂端必須位于矢狀面寰椎前弓皮質(zhì)緣，且指向寰椎前結(jié)節(jié)中點方向。該技術(shù)在應用時必須滿足兩個條件：(1)寰樞椎必須處于復位狀態(tài)才能實施固定，如果寰樞椎不能復位，則螺釘置入有損傷椎動脈的風險；(2)施術(shù)前必須通過薄層CT掃描了解樞椎椎動脈孔的變異情況，如果存在Ⅱ型（內(nèi)擠高跨型）椎動脈孔變異，則不建議使用該技術(shù)實施固定。Magerl技術(shù)還可與鋼絲技術(shù)聯(lián)合應用，進一步增強固定的穩(wěn)定性（圖9B)。

圖9Magerl螺釘?shù)倪M釘方向及其與寰樞椎鋼絲固定聯(lián)合應用示意圖AMagerl技術(shù)必須在患者寰樞椎脫位獲得復位的前提下實施，螺釘穿過樞椎側(cè)塊、峽部、經(jīng)寰樞椎的側(cè)塊關(guān)節(jié)面指向寰椎前結(jié)節(jié)的方向進入樞椎側(cè)塊以形成有效固定B為增加Magerl螺釘?shù)目剐D(zhuǎn)能力，可將Magerl技術(shù)與寰樞椎后路鋼絲固定技術(shù)聯(lián)合應用

3．寰樞椎后路椎弓根（側(cè)塊）釘-棒（板）內(nèi)固定術(shù)

最早提出并應用寰樞椎后路螺釘技術(shù)實施寰樞椎脫位固定的是印度學者Goel和德國的Harms，因此這一技術(shù)又稱為Goel-Harms技術(shù)。該技術(shù)采用寰椎側(cè)塊螺釘及樞椎經(jīng)椎弓根螺釘技術(shù)實施寰樞椎固定，然后用鈦板連接（圖10）。該技術(shù)最大的優(yōu)點是通過螺釘固定在寰椎和樞椎部位分別獲得兩個有力的錨定點，然后通過鋼板實施寰樞椎的固定。與之前的固定技術(shù)相比，不僅固定強度大大提高，而且還可通過鋼板實現(xiàn)提拉復位。譚明生等首先建立寰樞椎后路椎弓根置釘方法并將其應用于臨床，取得良好效果。理想的寰樞椎后路釘-棒系統(tǒng)固定模式是寰椎及樞椎雙側(cè)均應用經(jīng)椎弓根螺釘固定。但實際上，由于椎動脈在寰樞椎區(qū)域變異的復雜性，許多情況下寰椎或樞椎并不滿足椎弓根螺釘植入的條件，因此又衍生了一些改良的技術(shù)，如樞椎側(cè)塊螺釘技術(shù)、樞椎椎板螺釘技術(shù)、寰椎椎板鉤技術(shù)等。對寰樞椎后路手術(shù)，我們建議根據(jù)寰樞椎椎動脈孔的變異情況靈活選擇固定方式，以避免椎動脈損傷，降低手術(shù)風險，這也就是寰樞椎個性化手術(shù)的理念。各種組合固定技術(shù)的應用可有效地處理寰樞椎的變異情況。

圖10寰樞椎后路釘棒固定技術(shù)（Goel-Harms技術(shù)）示意圖寰椎的進釘點位于寰椎后弓下方，螺釘穿入寰椎側(cè)塊固定；樞椎進釘點位于樞椎側(cè)塊中份，經(jīng)樞椎峽部進入樞椎椎體實施固定。Goel多采用鋼板連接螺釘進行固定，Harms則應用鈦棒實施連接和固定。兩者方法原理類似故一般統(tǒng)稱為Goel-Harms技術(shù)

4．后路枕頸固定技術(shù)

寰樞椎脫位應盡可能施行寰樞椎短節(jié)段固定與融合，以保留寰枕功能，盡量減少對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響。但對于寰枕融合的先天畸形合并寰樞椎脫位患者，以及合并寰枕失穩(wěn)或寰椎后方結(jié)構(gòu)破壞、無法實施寰樞椎固定融合的患者，則不得不考慮寰枕固定手術(shù)。目前臨床應用的寰枕固定系統(tǒng)有多種，如Sumit三葉草枕骨板系統(tǒng)、AO枕頸固定系統(tǒng)等。枕頸固定的原則是在保證足夠固定強度的前提下，盡可能將固定點止于C2，不建議進行大范圍的固定與融合。

（二）前路手術(shù)方法

1．經(jīng)口咽前路松解技術(shù)

經(jīng)口咽前路松解技術(shù)是處理難復性寰樞椎脫位的基本技術(shù)之一（圖11）。此類患者寰椎前弓與齒突之間及寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)之間大量瘢痕組織增生，甚至有骨性骨痂和骨橋形成，是限制復位的主要因素，必須通過經(jīng)口咽技術(shù)予以清除和松解，然后再行牽引復位，為進一步的手術(shù)處理創(chuàng)造條件。目前，開展的經(jīng)口咽松解技術(shù)可以在內(nèi)窺鏡或手術(shù)顯微鏡的輔助下完成，患者維持頭顱牽引，使用電刀清理瘢痕組織，高速磨鉆清除增生骨痂并截斷骨橋。松解手術(shù)要求徹底清除寰椎前弓與齒突間阻擋復位的增生組織，徹底打開寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)間隙，為復位創(chuàng)造條件。劉景發(fā)等首先開展經(jīng)口咽前路松解手術(shù)、術(shù)后頭頸雙向牽引復位、二期后路固定治療難復性寰樞椎脫位，取得良好效果。王超等在此基礎(chǔ)上建立了一期經(jīng)口咽前路松解、術(shù)中重力牽引復位聯(lián)合后路固定技術(shù)治療難復性寰樞椎脫位的新方法，治療過程更加合理，效果更好。

圖11經(jīng)口咽入路顯露及松解技術(shù)示意圖A采用Codman撐開器顯露咽后壁，在輔助光源或內(nèi)窺鏡輔助下，取咽后壁正中切口，切開并顯露寰樞椎前方結(jié)構(gòu)B電刀清理寰樞椎前方、寰椎前弓與齒突間及寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)間增生的瘢痕組織，并用高速磨鉆打磨清理增生的骨痂，進行徹底的前路松解

2．經(jīng)口咽前路減壓技術(shù)

對于部分不可復性寰樞椎脫位，如寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)已發(fā)生骨性融合者，即使松解也無法復位。這時需要采取經(jīng)口咽齒突切除或含齒突的樞椎椎體擴大切除術(shù)實施減壓。術(shù)前應對患者行頸椎MR檢查，以確定減壓范圍；CT矢狀面重建有助于設計手術(shù)入路，判斷齒突及樞椎椎體的切除范圍等。手術(shù)野必須保證足夠的照明，手術(shù)可在內(nèi)窺鏡或顯微鏡的輔助下完成。高速磨鉆是必不可少的工具，術(shù)中先用高速磨鉆將擬切除的樞椎齒突及樞椎椎體前方結(jié)構(gòu)逐層打磨，磨至齒突后方僅殘留薄層結(jié)構(gòu)；然后用超薄的槍式咬骨鉗將其仔細咬除；最后還要切除齒突后方的寰椎橫韌帶及下方的后縱韌帶等結(jié)構(gòu)，直至充分顯露硬脊膜，達到徹底減壓的目的。

3．經(jīng)口咽前路復位鋼板固定技術(shù)（TARP技術(shù)）

對難復性寰樞椎脫位實施經(jīng)口咽松解后，有兩種術(shù)式可以選擇：(1)改變體位，實施后路寰樞椎復位與固定融合手術(shù)；(2)直接實施經(jīng)口咽前路復位與固定（TARP手術(shù)）。

TARP手術(shù)的基本原理如圖12所示，鋼板呈蝶形，松解手術(shù)完成后先將鋼板上翼與寰椎固定，兩個下翼之間有滑槽；固定在樞椎上的臨時復位螺釘可以在滑槽內(nèi)上下移動；特制的寰樞椎復位鉗上勾與鋼板上翼連接，下勾卡在臨時復位螺釘上，通過施加向上的復位力量將寰椎上抬復位，通過旋擰施加前后方向的復位力量推動寰椎向后復位，達到三維復位的效果。復位完成后擰入樞椎螺釘，完成固定。最后在側(cè)塊關(guān)節(jié)間隙置入松質(zhì)骨粒，縫合關(guān)閉切口。整個松解復位、減壓和固定的系列操作過程簡捷有效。第I代的TARP鋼板使用寰椎側(cè)塊螺釘及樞椎椎體螺釘固定，具有較高的螺釘松動率，目前已發(fā)展至第Ⅳ代TARP鋼板，樞椎使用逆向椎弓根螺釘固定（圖13)，力學性能優(yōu)異，可與后路寰樞椎釘-棒系統(tǒng)固定相媲美。

圖12經(jīng)口咽前路復位鋼板系統(tǒng)(TARP)的鋼板、復位鉗及手術(shù)復位原理示意圖ATARP鋼板呈蝶形B先將鋼板的上橫梁通過2枚螺釘固定于寰椎側(cè)塊，鋼板與寰椎形成臨時整體；然后在樞椎椎體上擰入1枚臨時復位螺釘，將TARP復位鉗的上復位鉤連接于TARP鋼板上橫梁下方，下復位鉤連接臨時復位螺釘；首先施以縱向復位力，將脫向前下方的寰椎托起向上復位，然后通過垂直復位旋鈕施加垂直復位力，將寰椎推向后方，實現(xiàn)前后復位；復位完成后擰入樞椎螺釘完成固定，并去除臨時螺釘完成手術(shù)

圖13第IV代TARP鋼板采用樞椎前路逆向椎弓根螺釘技術(shù)實施固定，可以獲得更佳的螺釘通道和螺釘長度A側(cè)面觀B俯視觀[J].ClinOrthopRelatRes,1988(237):115-119

4．頸前路寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定術(shù)

除經(jīng)口咽入路實施固定外，寰樞椎前路固定技術(shù)還可采用下頜下三角入路實施寰樞椎松解，并使用前路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘實施固定，此技術(shù)有時被稱為前路Magerl技術(shù)。前路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定技術(shù)應用較少，因為進行關(guān)節(jié)間植骨比較困難，常需結(jié)合二期后路植骨，所以該方法一般用于上頸椎損傷合并寰樞椎脫位的手術(shù)，亦可作為后路手術(shù)無法實施情況下的保留技術(shù)（圖14）。

圖14前路Magerl螺釘技術(shù)示意圖。在樞椎側(cè)塊下方內(nèi)緣附近選取進釘點，向外經(jīng)側(cè)塊關(guān)節(jié)指向寰椎側(cè)塊方向建立釘?shù)?，各擰入1枚拉力螺釘實施固定

七、寰樞椎脫位的手術(shù)并發(fā)癥

寰樞椎手術(shù)技術(shù)要求較高、風險較大，必須在嚴格掌握手術(shù)適應證的情況下由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生實施手術(shù)。并發(fā)癥主要包括術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后近期并發(fā)癥和術(shù)后遠期并發(fā)癥。常見術(shù)中并發(fā)癥包括手術(shù)擺放體位過程中的脊髓損傷加重、手術(shù)操作過程中的脊髓損傷、手術(shù)顯露或置釘過程中的椎動脈損傷等；術(shù)后近期并發(fā)癥包括切口感染、內(nèi)固定松動、再脫位等；術(shù)后遠期并發(fā)癥則包括內(nèi)固定松動斷裂、植骨不融合、再脫位等。正確認識各類手術(shù)并發(fā)癥，采取合理的手術(shù)策略進行預防是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。由于篇幅有限，對于并發(fā)癥的原因分析和防治，將另篇詳細討論。