醫(yī)療水平的提高使多數(shù)手術(shù)能夠一期縫合。但各類切口并發(fā)癥，如感染、積液、血腫和切口裂開等仍是影響手術(shù)效果的重要因素。隨著手術(shù)復(fù)雜性的提高、合并糖尿病或肥胖等合并癥患者的增多，手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)生率呈增長趨勢[1]。手術(shù)切口并發(fā)癥不但增加醫(yī)療費(fèi)用，延長住院時間，并且影響手術(shù)康復(fù)，大大降低了患者的生活質(zhì)量。在術(shù)后切口各類并發(fā)癥中，切口感染（surgical site infection，SSI）的報道最多，其發(fā)生率為2%~5%不等，據(jù)統(tǒng)計術(shù)后切口感染可增加約20%的醫(yī)療總費(fèi)用，延長住院時間9.7 d[2]。因此如何有效降低術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生，是外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。

負(fù)壓傷口治療技術(shù)（negative pressure wound therapy, NPWT）最早由美國學(xué)者M(jìn)orykwas等[3]提出，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于慢性傷口和開放性傷口的治療。應(yīng)用NPWT時，創(chuàng)面覆蓋醫(yī)用多孔海綿，并用半通透性敷貼密閉傷口。敷料由引流管與負(fù)壓裝置相連，確保傷口內(nèi)維持一定水平負(fù)壓[通常為－125 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）]，壓力通過海綿均勻作用于創(chuàng)面。研究[4]表明，NPWT在為傷口提供濕性愈合環(huán)境的同時，可通過增加傷口邊緣的血供，減輕傷口水腫，減少傷口細(xì)菌污染及促進(jìn)肉芽組織增生等機(jī)制加速傷口愈合。目前NPWT已成為治療慢性不愈合傷口及開放性傷口的重要手段之一。單純無菌敷料覆蓋是術(shù)后一期縫合切口的傳統(tǒng)護(hù)理方法；然而單純敷料無法徹底防止外源性細(xì)菌的侵入。由于NPWT在治療開放性傷口及慢性感染傷口的巨大成功，很多學(xué)者逐步嘗試將負(fù)壓技術(shù)應(yīng)用于術(shù)后一期縫合切口，即切口負(fù)壓傷口治療技術(shù)（incisional negative pressure wound therapy, iNPWT），作為預(yù)防性措施以期降低一期縫合切口并發(fā)癥的發(fā)生率。iNPWT作為一項新技術(shù)尚未得到廣泛應(yīng)用，國內(nèi)文獻(xiàn)報道較少。國外關(guān)于iNPWT用于預(yù)防一期閉合手術(shù)切口并發(fā)癥的報道最早發(fā)表于2006年[5]，隨后該技術(shù)迅速被應(yīng)用于多個外科領(lǐng)域，包括骨科、心外科、腹部外科、整形外科及血管外科等。早期的研究[6,7,8,9]提示iNPWT可一定程度上降低切口感染、積液及切口裂開的發(fā)生率，具有較好應(yīng)用前景。本文擬通過文獻(xiàn)綜述介紹iNPWT的臨床應(yīng)用，包括：①回顧基礎(chǔ)文獻(xiàn)闡述其可能的作用機(jī)制；②回顧臨床對照試驗闡明iNPWT對預(yù)防切口并發(fā)癥的實際療效；③探討iNPWT在臨床應(yīng)用中尚待解決的問題以及進(jìn)一步研究方向。

一、iNPWT裝置簡介

目前，通過美國食品藥物監(jiān)督局（FDA）批準(zhǔn)上市用于預(yù)防術(shù)后一期縫合切口并發(fā)癥的iNPWT裝置共有兩種，分別是2010年上市的PrevenaTM(KCI USA, Inc., San Antonio, TX)和2011年上市的Pico (Smith & Nephew Inc, Andover, MA)。Prevena切口管理系統(tǒng)由負(fù)壓動力裝置、引流瓶和敷料貼組成，三者通過引流管連接。敷料貼的內(nèi)層是多孔海綿，含有銀離子，可抑制細(xì)菌生長；敷料貼外層為具有高粘合性的半通透性膜，可隔離外界細(xì)菌的污染。Prevena系統(tǒng)配套有收納箱，使用時不影響患者下地活動。Prevena的設(shè)計理念是通過為切口提供一個密閉負(fù)壓環(huán)境，隔絕外界細(xì)菌污染，及時引流切口滲液，減輕切口的張力，從而促進(jìn)切口愈合。其內(nèi)設(shè)壓力為恒定的－125 mmHg。Pico系統(tǒng)的設(shè)計理念與Prevena相似，但不帶引流瓶，其通過敷料的吸收和蒸發(fā)作用維持切口干燥和閉合；因此Pico系統(tǒng)的移動性較好，通常患者可佩戴出院。Pico的壓力設(shè)定為－80 mmHg。

二、iNPWT的作用機(jī)制

iNPWT減少切口并發(fā)癥、促進(jìn)切口愈合的作用得到一系列動物實驗及生物醫(yī)學(xué)研究的支持，目前認(rèn)為iNPWT的作用機(jī)制包括：①增加切口血供；②促進(jìn)淋巴回流，減輕切口血腫或水腫；③中和切口張力，保持切口對合，避免死腔形成。良好的血供是切口愈合的關(guān)鍵因素，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)iNPWT可增加切口周圍毛細(xì)血管血流。Morykwas等[3]發(fā)現(xiàn)－125 mmHg壓力作用于豬全層切口可增加切口邊緣血供；Timmers等[10]發(fā)現(xiàn)iNPWT可增加健康成人前臂軟組織的血流；同樣，Horch[6]以健康成人為研究對象，發(fā)現(xiàn)iNPWT可顯著提高皮下組織的血流、氧飽和度及毛細(xì)血管充盈。此外，動物實驗發(fā)現(xiàn)iNPWT可減輕切口積液或血腫的形成，Kilpadi等[11]認(rèn)為其機(jī)制可能與促進(jìn)切口周圍淋巴系統(tǒng)的重建，增加淋巴回流有關(guān)。除了對切口愈合病生理過程的影響，研究提示iNPWT還可以改善切口周圍的生物力學(xué)環(huán)境。Wilkes等[12]通過有限元模型分析，提示iNPWT可以減少切口周邊約50%的張力；更重要的是，應(yīng)用iNPWT后切口周圍組織的垂直張力及剪切應(yīng)力傳導(dǎo)方式更接近于正常組織，而正常的應(yīng)力模式對于保持切口的解剖對合避免死腔形成具有重要意義。該作者同時還觀察到，應(yīng)用Prevena系統(tǒng)使手術(shù)切口可承受的最大張力增加43%~51%，提示該系統(tǒng)對于防止切口裂開，避免因張力過大導(dǎo)致的瘢痕增生具有一定意義。Meeker等[13]應(yīng)用豬切口模型發(fā)現(xiàn)iNPWT顯著增加了切口對抗張力的強(qiáng)度。在術(shù)后第3天，常規(guī)敷料組與iNPWT組切口可對抗的最大張力分別為0.348 N/mm和0.470 N/mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）?？梢姼纳魄锌诘纳锪W(xué)環(huán)境是iN-PWT潛在的作用機(jī)制之一。此外，及時清除切口滲液或滲血、創(chuàng)造密閉的無菌環(huán)境也是減少切口并發(fā)癥的可能機(jī)制。

三、iNPWT對于不同傷口并發(fā)癥的作用

（一）切口感染（surgical site infection, SSI）

SSI在各類切口并發(fā)癥中的關(guān)注度最高，文獻(xiàn)報道較多?；趇NPWT可以增加切口血供、清除切口滲液、中和切口張力從而避免死腔形成的理論依據(jù)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同iNPWT具有降低SSI發(fā)生率的作用；近期發(fā)表的2篇Meta分析，也得出相似的結(jié)論。2015年，Semsarzadeh等[7]薈萃了14篇相關(guān)研究，分析了4 631例患者，其中iNPWT組1 105例（24%），對照組3 526例（76%），發(fā)現(xiàn)iNPWT組患者的SSI發(fā)生率為6.61%，較對照組的9.36%下降2.75%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。2016年，Hyldig等[8]發(fā)表了一篇僅針對隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trail, RCT）的Meta分析，共納入7篇已發(fā)表RCTs和另外6篇待發(fā)表的文章，薈萃了1 251例患者。其中iNPWT組634例患者中30例發(fā)生切口感染（4.7%），而對照組617例患者有55例切口發(fā)生感染（8.9%）。在骨科手術(shù)領(lǐng)域中，Stannard等[14]對262例下肢骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定的患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，以普通紗布為對照組，發(fā)現(xiàn)iNPWT可顯著降低SSI的發(fā)生率（9.9%vs.18.9%，P=0.049）。在腹部外科領(lǐng)域，Blackham等[15]的研究提示與傳統(tǒng)敷料相比，iNPWT對減少結(jié)直腸和胰腺手術(shù)患者術(shù)后SSI具有顯著作用：iNPWT組SSI發(fā)生率為16.3%，對照組為26.4%（P=0.015）；尤其在Ⅱ類切口中，其預(yù)防SSI作用更為顯著，達(dá)16.0%vs.35.5%。在另一項前瞻性研究中，Grauhan等[16]分析了來自150例肥胖患者（BMI >30）行胸骨切開入路手術(shù)的資料，發(fā)現(xiàn)iNPWT組有3例發(fā)生切口感染（4%），而傳統(tǒng)敷料組為12例（16%，P=0.0266）。外源性細(xì)菌通過皮膚切口深入深層組織定植是引起胸骨切開術(shù)后感染的重要因素，文獻(xiàn)[17]報道此類手術(shù)80%的感染源為革蘭陽性菌。在Grauhan等的病例中，如果僅考慮革蘭陽性菌感染，iNPWT組僅有1例，而對照組為10例，說明iNPWT在維持切口密閉、無菌，避免外源性細(xì)菌侵入具有顯著作用。

雖然大多數(shù)研究認(rèn)為iNPWT對降低SSI具有積極作用，但也有學(xué)者持不同意見。Masden等[18]發(fā)現(xiàn)雖然iNPWT組的SSI發(fā)生率較低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。上述2篇Meta分析的作者也承認(rèn)薈萃樣本有一定異質(zhì)性，證據(jù)等級僅為中等，對于結(jié)果解讀需要謹(jǐn)慎。事實上2篇Meta分析中納入的樣本均存在病例失訪的問題，一定程度上可能存在偏差。此外大多數(shù)研究隨訪時間為10 d至1年；而SSI是術(shù)后30 d內(nèi)手術(shù)切口（淺表及深層）或手術(shù)器官/體腔的感染；如有內(nèi)置入物，其評估時間甚至應(yīng)延長至1年[19]，因此，隨訪時間不足也可能在一定程度上干擾數(shù)據(jù)結(jié)果?？偠灾?，iNPWT可降低高?；颊咝g(shù)后SSI發(fā)生率，但現(xiàn)有證據(jù)等級中等，需要進(jìn)一步大樣本的RCT加以證實。

（二）積液或血腫的形成

切口積液或血腫形成也是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。術(shù)后切口內(nèi)的出血、炎性反應(yīng)和滲出可使血清或血液在切口內(nèi)積聚，形成積液或血腫。積液和血腫增加患者不適感，影響傷口愈合，增加感染風(fēng)險，延緩康復(fù)時間。動物實驗[11]發(fā)現(xiàn)iNPWT通過增加切口周圍的淋巴引流，減輕切口積液和血腫。Hyldig等[8]就該問題薈萃了3項來自同一研究中心針對不同手術(shù)部位的研究，研究表明，iNPWT可顯著降低術(shù)后積液的發(fā)生（40%:85%）。通過體表B超檢查，iNPWT組在術(shù)后第5天和第10天積液體積與傳統(tǒng)敷料組相比分別減少1.97 mL和1.44 mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。但Hyldig等[8]認(rèn)為該3項研究的樣本量均較?。▋H19~21例），隨訪時間較短（10 d），對結(jié)果的解讀需要謹(jǐn)慎。而且術(shù)后5、10 d兩組患者切口積液的體積差別不足2 mL，實際臨床意義有待進(jìn)一步證實。Condé-Green等[20]的報告也提及積液和血腫的發(fā)生率，iNPWT組與傳統(tǒng)敷料組均未發(fā)現(xiàn)切口血腫病例；切口積液傳統(tǒng)敷料組有4例（12%），而iNPWT組中未出現(xiàn)。在Blackham的對照研究中，iNPWT組未發(fā)現(xiàn)血腫患者，對照組為2例（2.3%）；但切口積液iNPWT組高于對照組，分別為4例（3.85%）和3例（3.45%）。由于Condé-Green等[20]和Blackham等[15]報告的例數(shù)較少，且結(jié)果不完全一致，Semsarzadeh等[7]認(rèn)為無法進(jìn)行薈萃分析并得出有效結(jié)論。綜上所述，iNPWT減少傷口積液或血腫在動物實驗中得到證實，但臨床研究尚缺乏有力證據(jù)。

（三）切口裂開

切口裂開（Dehiscence）是指因切口邊緣分離而導(dǎo)致的不愈合，可分為淺層裂開和全層裂開，好發(fā)于張力高及活動度較大的部位，如下肢和腹部。有限元及生物力學(xué)實驗發(fā)現(xiàn)iNPWT可中和切口張力，提示其具有減少切口裂開發(fā)生率的潛在作用[12,13]。在Condé-Green等[20]的研究中，iNPWT組有2例（8.7%）發(fā)生切口裂開，顯著低于對照組的13例（39%，P=0.014）。Stannard等[14]也報告了相似的結(jié)果，其中iNPWT組和對照組的切口裂開率分別為8.6%和16.5%（P=0.044）。在Grauhan等[16]的胸骨切開患者中，iNPWT組和對照組分別有1例和3例患者發(fā)生切口裂開，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.061），但iNPWT組發(fā)生切口裂開的原因主要是胸骨不愈合，而對照組3例切口裂開均是切口感染導(dǎo)致，該作者由此認(rèn)為iNPWT在預(yù)防切口裂開方面仍具有一定意義。Blackham等[15]觀察的開腹結(jié)直腸及胰腺手術(shù)患者中，iNPWT組的切口裂開發(fā)生率同樣較對照組低（16.3%vs.27.6%，P=0.043）。然而，也有文獻(xiàn)[18]報道提示iNPWT組切口裂開率高于對照組（36.4%vs.29.7%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)。鑒于樣本量較少和不同的研究結(jié)果，Semsarzadeh等[7]和Hyldig等[8]的Meta分析均認(rèn)為iNPWT預(yù)防切口裂開的證據(jù)等級較低，無法得出統(tǒng)計學(xué)差異。因此，鑒于切口裂開總體的發(fā)病率較低，目前仍缺乏高級別證據(jù)支持iNPWT對其預(yù)防有積極作用。

（四）其他切口并發(fā)癥

個別學(xué)者報告了iNPWT對其他切口并發(fā)癥，如皮緣壞死及切口滲液的預(yù)防作用。在Condé-Green等[20]的報告中，iNPWT組發(fā)生傷口皮緣壞死發(fā)生率與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)。針對切口滲液，Scalise等[9]在其綜述中指出，iNPWT組術(shù)后切口干燥所需時間為2.5~7.0 d，而對照組為1.6~7.0 d，總體上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)。也有作者認(rèn)為iNPWT可減少切口滲出時間，在Stannard等[14]的研究中，iNPWT可減少術(shù)后切口滲出的持續(xù)時間（iNPWT組和對照組分別為1.3 d和3.1 d；P=0.03）。但總體而言，iNPWT對其他切口并發(fā)癥的作用目前仍缺乏足夠的相關(guān)研究。

四、進(jìn)一步的研究方向

（一）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益是否合理

iNPWT比普通敷料更昂貴，Prevena系統(tǒng)在北美的售價約為500美元，因此iNPWT的使用能否減輕我國醫(yī)療負(fù)擔(dān)是進(jìn)一步研究的方向。Lewis等[21]對431例BMI >36的子宮內(nèi)膜癌行開腹手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用iNPWT進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益分析，發(fā)現(xiàn)使用iNPWT對于肥胖和病態(tài)肥胖患者分別可節(jié)省163美元和203美元，認(rèn)為使用iNPWT可減少總體醫(yī)療費(fèi)用，具有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，推薦對合并切口并發(fā)癥高危因素的患者常規(guī)使用。然而上述研究數(shù)據(jù)不一定適用我國國情，需要進(jìn)一步研究加以驗證。

（二）應(yīng)用參數(shù)（壓力、時間及方式）

iNPWT應(yīng)用的壓力大小、持續(xù)時間及壓力模式等目前缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Semsaradeh等[7]的Meta分析中，iNPWT的使用時間從1~7 d不等，負(fù)壓范圍為－125~－75 mmHg。Prevena和Pico的預(yù)設(shè)負(fù)壓值分別為－125 mmHg和－80 mmHg，其理論依據(jù)是基于Morykwas等[3]的實驗研究，即負(fù)壓絕對值大于－80 mmHg時，可增加切口組織血供，并減小切口張力；而負(fù)壓超過－125 mmHg時，表皮損害的幾率會增加。對于iNPWT的應(yīng)用時間及壓力模式目前也缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，受制于住院時間、切口類型及部位，不同作者對于iNPWT的放置時間持不同意見。Scalise等[9]推薦個體化原則，iNPWT的放置時間在3~5 d之間，最長不超過8 d，壓力模式為持續(xù)負(fù)壓；該作者還指出，一旦出現(xiàn)明確的切口感染，需立即停止iNPWT并行外科清創(chuàng)。應(yīng)用傳統(tǒng)NPWT時，當(dāng)持續(xù)負(fù)壓引起傷口疼痛時可改為間斷負(fù)壓模式（負(fù)壓5 min，間隔2 min）。對于開放性傷口，Morykwas等[3]認(rèn)為間斷負(fù)壓可能更有利于傷口肉芽組織的形成。而iNPWT是否可以使用間斷負(fù)壓，文獻(xiàn)尚無相關(guān)報道。綜上所述，我們認(rèn)為iNPWT的使用時間及壓力大小應(yīng)根據(jù)切口類型及部位而定；不同類型、部位切口各自的最佳iNPWT應(yīng)用時間及壓力是未來研究的重點(diǎn)；能否使用間斷負(fù)壓模式也需要進(jìn)一步研究證實。

（三）適應(yīng)證及禁忌證的標(biāo)準(zhǔn)化

iNPWT的適應(yīng)證雖無明確定義，但普遍觀點(diǎn)認(rèn)為合并有切口愈合不良危險因素，如糖尿病、肥胖、免疫抑制或營養(yǎng)不良的高危患者是iNPWT的適應(yīng)證人群。iNPWT的禁忌證仍缺乏相關(guān)報道，傳統(tǒng)NPWT的禁忌證包括：①活動性出血傷口；②惡性腫瘤污染傷口（因NPWT促進(jìn)新生血管形成及增加血供，可能加快腫瘤生長）；③控制不良的感染傷口；④需要清創(chuàng)的組織壞死傷口[22]。以上各項禁忌證是否同樣適用于iNPWT需進(jìn)一步的研究證實。

（四）iNPWT的不良反應(yīng)

關(guān)于iNPWT不良反應(yīng)的報道較少，大多數(shù)作者認(rèn)為其安全性較好。有文獻(xiàn)[23]報道iNPWT的使用可引起切口周圍皮膚水泡，考慮主要與膠布過敏或膠布牽拉摩擦有關(guān)。去除裝置后水泡可好轉(zhuǎn)，無需特殊治療。目前尚無iNPWT引起切口疼痛或不適的報道，理論上iNPWT通過減少切口換藥次數(shù)，可減少換藥過程對患者造成的不適。關(guān)于iNPWT并發(fā)癥的相關(guān)問題，需要在后續(xù)的臨床研究中加以關(guān)注。

五、結(jié)論

通過回顧相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床文獻(xiàn)，我們認(rèn)為iNPWT作為切口并發(fā)癥的預(yù)防性措施，安全性及耐受性較好，對減少切口感染、切口積液或血腫和切口裂開等方面具有積極作用，尤其適用于合并糖尿病、肥胖、免疫抑制和營養(yǎng)不良等合并癥的高?；颊?。進(jìn)一步的研究應(yīng)側(cè)重于iNPWT的效益分析，并對其應(yīng)用參數(shù)（壓力大小、模式及持續(xù)時間）和適應(yīng)證、禁忌證等進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。iNPWT確切的臨床有效性也需要進(jìn)一步大規(guī)模的臨床對照試驗加以支持。