胸腰段的解剖結(jié)構(gòu)及位置特殊，成為脊柱損傷最高發(fā)的部位，胸腰段損傷在臨床上也最為常見[1]。當(dāng)我們面對(duì)胸腰段損傷患者時(shí)，該如何選擇治療方法，如何選擇手術(shù)入路，甚至如何選擇內(nèi)固定裝置，回答這個(gè)問題首先要知道如何對(duì)胸腰段損傷進(jìn)行評(píng)估。自1930年B?ehler[2]提出胸腰椎骨折分型以來，胸腰段損傷的分型系統(tǒng)不斷更新。Denis三柱概念[2]的提出，對(duì)胸腰椎損傷分類具有重要意義。能夠真實(shí)全面描述和反映損傷機(jī)制和損傷狀態(tài)就是一個(gè)好的分類方法，若還能夠給出合理的治療推薦，且簡(jiǎn)單易用，就能得到廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用。所以在胸腰段損傷治療前應(yīng)仔細(xì)甄別損傷的類型。筆者就胸腰段損傷的分型及治療原則進(jìn)行討論，希望能引起臨床醫(yī)師對(duì)胸腰段損傷的重視。
1分型系統(tǒng)及治療方式選擇
目前，最具臨床應(yīng)用價(jià)值的分型方法有胸腰椎損傷分類和嚴(yán)重度評(píng)分(TLICS)和AO分型，還可以輔助應(yīng)用脊柱載荷分享評(píng)分系統(tǒng)(LSC)。
1.1TLICS
TLICS首次將后方韌帶復(fù)合體(PLC)和神經(jīng)損傷的概念引入到胸腰段損傷的評(píng)估中，并給出了手術(shù)與否的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]。然而TLICS并非僅僅只關(guān)乎是否進(jìn)行手術(shù)，TLICS對(duì)手術(shù)入路也有明確的推薦意見[4]，這與廣大學(xué)者的認(rèn)識(shí)稍有偏差。TLICS認(rèn)為胸腰段損傷手術(shù)入路選擇中最重要的兩個(gè)因素是PLC的完整性和神經(jīng)功能的狀態(tài)。PLC的斷裂常常預(yù)示了后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的丟失，為恢復(fù)后方張力帶結(jié)構(gòu)，均推薦后方入路。然而胸腰段損傷引發(fā)神經(jīng)功能障礙，主要來自前方的壓迫，所以神經(jīng)損傷往往預(yù)示前柱損傷和前方壓迫，需進(jìn)行前方的減壓手術(shù)。TLICS推薦只要是存在PLC斷裂，后路手術(shù)張力帶重建是必須進(jìn)行的。由于目前椎弓根系統(tǒng)的三柱固定，以及脊柱外科后路技術(shù)的進(jìn)展，后路三柱固定的同時(shí)可以做到前方減壓，所以對(duì)于前后路手術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用越來越少。值得關(guān)注的是椎體爆裂骨折，沒有PLC損傷，前方有壓迫，按照TLICS的原則應(yīng)選擇前路手術(shù)，但在國(guó)內(nèi)大部分選擇后路手術(shù)。如果間接復(fù)位不佳，以切除沒有損傷的后方結(jié)構(gòu)為代價(jià)，頸后路對(duì)前方進(jìn)行直接減壓。這也是為什么國(guó)內(nèi)外對(duì)于此類骨折入路的選擇爭(zhēng)議比較大的原因，我國(guó)應(yīng)開展這方面的研究。
1.2AO分型
最新的AO分型[5]是在原來A型(壓縮)、B型(牽張)和C型(旋轉(zhuǎn))骨折的基礎(chǔ)上加入了神經(jīng)功能障礙分級(jí)，但更強(qiáng)調(diào)損傷張力帶的概念，脊柱前/后方張力帶具有重要維穩(wěn)作用，張力帶損傷后脊柱屈伸、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性明顯下降，脊柱骨折內(nèi)固定就是要重建張力帶以抵抗?fàn)恳蛷澢?，?duì)伴張力帶損傷的骨折，不重建張力帶，內(nèi)固定失敗率可高達(dá)31%。比如B2型損傷，后方張力帶結(jié)構(gòu)－PLC損傷，后方張力帶結(jié)構(gòu)破壞。這種情況如果選擇前路手術(shù)，無疑是對(duì)前方結(jié)構(gòu)的破壞，導(dǎo)致三柱的損傷，而加重不穩(wěn)。反之，B3型損傷是前方張力帶的損傷，選擇三柱固定的椎弓根螺釘。對(duì)于AO骨折分型的理解也有助于我們手術(shù)中的操作，對(duì)于大部分骨折，術(shù)中可以通過彎棒或特殊的裝置讓脊柱的前柱張開，KumaFix內(nèi)固定系統(tǒng)可以自動(dòng)張開前柱，但有的骨折是要閉合前柱，這就要分析骨折的類型，以保證操作的正確，這也反映胸腰段骨折內(nèi)固定不同彎棒角度對(duì)于復(fù)位后穩(wěn)定性是有影響的。對(duì)患者AO分型的確定主要依賴X線及CT檢查來確定。聯(lián)合MRI進(jìn)行評(píng)估比僅用CT能夠檢出更多的骨與韌帶損傷，MRI檢查可能改變胸腰段損傷患者的AO分類，檢出的PLC斷裂是分類發(fā)生改變的重要原因[6]。發(fā)生改變的患者主要是經(jīng)過MRI檢查后，有些A型損傷變?yōu)锽型或C型損傷，從而改變治療策略。所以，對(duì)于胸腰段損傷，應(yīng)該行MRI檢查仔細(xì)評(píng)估。
1.3LSC
1994年McCormack等[7]提出了LSC，根據(jù)CT及X線評(píng)價(jià)椎體粉碎程度、碎骨塊移位及后凸畸形程度，實(shí)則是評(píng)估了前柱的支撐能力，評(píng)分越高，前柱損傷越大，前柱承擔(dān)載荷的支撐能力越差，就越需要進(jìn)行前柱的重建或支撐。前路重建和支撐未必一定是前路的手術(shù)，傷椎置釘和經(jīng)后路的前路重建也是很好的選擇。所以，LSC可以作為骨折分類的補(bǔ)充，但不能機(jī)械使用這些分類。
2.治療原則
臨床實(shí)踐中一般可以根據(jù)TLICS判斷是否手術(shù)，根據(jù)PLC和神經(jīng)功能狀態(tài)選擇手術(shù)入路，合并PLC斷裂則首選后路手術(shù)，A0分型為B1、B2型和C型則首選后路手術(shù)[8]。如果合并LSC≥6分時(shí)行前路重建和支撐，醫(yī)師可以根據(jù)喜好和經(jīng)驗(yàn)選擇是從后方做到前方，還是前后路聯(lián)合。而對(duì)于爭(zhēng)議較大的A3型損傷，也就是沒有后方張力帶結(jié)構(gòu)損傷的爆裂骨折，可以根據(jù)醫(yī)師的喜好和經(jīng)驗(yàn)自行選擇。確定手術(shù)入路后，根據(jù)AO分型進(jìn)行反損傷機(jī)制的操作，綜合運(yùn)用體位復(fù)位、彎棒復(fù)位、角度螺釘復(fù)位、撐開復(fù)位等技術(shù)，但原則是維持椎體后壁高度的前提下進(jìn)行前方的撐開或閉合，不能過撐造成椎體"蛋殼"現(xiàn)象。無論是開放手術(shù)，還是肌間置入，還是經(jīng)皮置入，在遵循上述原則后，在仔細(xì)甄別損傷類型的前提下，隨著技術(shù)的發(fā)展，脊柱外科醫(yī)師將有更多的選擇。
1．急慢性風(fēng)濕性、急慢性關(guān)節(jié)炎、急慢性強(qiáng)直性脊椎炎、骨關(guān)節(jié)炎。 2．肩周炎、滑囊炎、肌腱炎及腱鞘炎。 3．腰背痛、扭傷、勞損及其他軟組織損傷。 4．急性痛風(fēng)。 5．痛經(jīng)或附件炎、牙痛和術(shù)后疼痛。 6．創(chuàng)傷后的疼痛與炎癥，如扭傷、肌肉拉傷等； 7．耳鼻喉嚴(yán)重的感染性疼痛和炎癥(如扁桃體炎、耳炎、鼻竇炎等)，應(yīng)同時(shí)使用抗感染藥物。
健客價(jià)： ￥4.3適應(yīng)癥為1．炎性和退行性風(fēng)濕?。侯愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、青少年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊椎炎、骨關(guān)節(jié)炎和脊椎關(guān)節(jié)炎。脊椎痛性綜合征。2．非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕性病，如肩痛，腱鞘炎，滑囊炎，肌痛及運(yùn)動(dòng)后損傷性疼痛等。3．痛風(fēng)急性發(fā)作。4．創(chuàng)傷后及術(shù)后炎癥性疼痛如：創(chuàng)傷后，勞損后，牙痛，頭痛等；婦科中出現(xiàn)的疼痛或炎癥，例如：原發(fā)性痛經(jīng)或附加炎。 5．對(duì)耳、鼻、喉的嚴(yán)重痛性感染可作為輔助治療藥，例如：咽扁桃體炎，耳炎。原
健客價(jià)： ￥16.5祛風(fēng)止痛，活血消腫。用于跌打扭傷，瘀血腫痛，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，腰腿酸痛。
健客價(jià)： ￥9輕-中度原發(fā)性高血壓。
健客價(jià)： ￥6.8消腫散瘀，舒筋活絡(luò)止痛。用于治療跌打損傷，扭傷，輕度水火燙傷。
健客價(jià)： ￥8.5祛風(fēng)止痛，活血消腫。用于跌打扭傷，瘀血腫痛，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，腰腿酸痛。
健客價(jià)： ￥15消腫散撩，舒筋活絡(luò)止痛。用于治療跌打損傷，扭傷，輕度水火燙傷。
健客價(jià)： ￥5用于預(yù)防和治療壞血病以及各種急、慢性傳染疾病以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，病后恢復(fù)期、創(chuàng)傷愈合期以及過敏性疾病的輔助治療。
健客價(jià)： ￥2用于： 1.緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等各種關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛癥狀； 2.治療非關(guān)節(jié)性的各種軟組織風(fēng)濕性疼痛，如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及運(yùn)動(dòng)后損傷性疼痛等； 3.急性的輕、中度疼痛如：手術(shù)后、創(chuàng)傷后、勞損后、痛經(jīng)、牙痛、頭痛等； 4.對(duì)成人和兒童的發(fā)熱有解熱作用。
健客價(jià)： ￥4適應(yīng)癥為1．急慢性風(fēng)濕性、急慢性關(guān)節(jié)炎、急慢性強(qiáng)直性脊椎炎、骨關(guān)節(jié)炎。2．肩周炎、滑囊炎、肌腱炎及腱鞘炎。3．腰背痛、扭傷、勞損及其他軟組織損傷。4．急性痛風(fēng)。5．痛經(jīng)或附件炎、牙痛和術(shù)后疼痛。6．創(chuàng)傷后的疼痛與炎癥，如扭傷、肌肉拉傷等；7．耳鼻喉嚴(yán)重的感染性疼痛和炎癥(如扁桃體炎、耳炎、鼻竇炎等)，應(yīng)同時(shí)使用抗感染藥物。
健客價(jià)： ￥5本品適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能，而不能或不愿進(jìn)食足夠數(shù)量的常規(guī)食物以滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求的應(yīng)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的病人，主要用于： 1.厭食和其相關(guān)的疾??； －因代謝應(yīng)激，如創(chuàng)傷或燒傷而引起的食欲不振 －神經(jīng)性/精神性疾病或損傷 - 意識(shí)障礙 - 心/肺疾病的惡病質(zhì) - 癌性惡病質(zhì)和腫瘤治療的后期 - 艾滋病病毒感染/艾滋病。 2.機(jī)械性胃腸道功能紊亂； - 頜面部損
健客價(jià)： ￥65.8用于皮膚、創(chuàng)面等的清潔、消毒處理。
健客價(jià)： ￥1.51、急慢性風(fēng)濕性、急慢性關(guān)節(jié)炎、急慢性強(qiáng)直性脊椎炎、骨關(guān)節(jié)炎。 2、肩周炎、滑囊炎、肌腱炎及院鞘炎。 3、腰背痛、扭傷、勞損及其他軟組織損傷。 4、急性痛風(fēng)。 5、痛經(jīng)或附件炎、牙痛和術(shù)后疼痛。 6、創(chuàng)傷后的疼痛與炎癥，如扭傷、肌肉拉傷等。 7、耳鼻喉嚴(yán)重的感染性疼痛和炎癥（如扁桃體炎、耳炎、鼻竇炎等），應(yīng)同時(shí)使用抗感染藥物。
健客價(jià)： ￥11消腫散瘀，舒筋活絡(luò)止痛。用于治療跌打損傷，扭傷，輕度水火燙傷。
健客價(jià)： ￥5行氣活血，舒筋止痛。用于跌打損傷，筋骨疼痛。
健客價(jià)： ￥5.5有促進(jìn)創(chuàng)傷愈合作用。用于治療外傷、手術(shù)創(chuàng)傷、燒傷、疤痕疙瘩及硬皮病。
健客價(jià)： ￥14.81.治療因創(chuàng)傷、外科手術(shù)等引起的軟組織損傷腫脹。癥狀如：扭挫傷、骨折、慢性勞損、燒燙傷、整形手術(shù)、靜脈曲張、靜脈炎、淋巴回流障礙等各種原因所致軟組織損傷腫脹。 2.治療各期內(nèi)痔、混合痔、炎性外痔、血栓性外痔等各種類型痔引起的出血、脫出、疼痛、腫脹、瘙癢等。也可用于痔手術(shù)后腫脹、疼痛的治療。
健客價(jià)： ￥37用于預(yù)防和治療維生素D缺乏癥，如佝僂病等。
健客價(jià)： ￥36適用于腰背疼痛、腰肌勞損及腰部扭傷引起的疼痛。
健客價(jià)： ￥7.9消腫散瘀，舒筋活絡(luò)止痛。用于治療跌打損傷，扭傷，輕度水火燙傷。
健客價(jià)： ￥8用于緩解肌肉、軟組織和關(guān)節(jié)的輕至中度疼痛。如：緩解肌肉、軟組織的扭傷、拉傷、挫傷、勞損、腰背部損傷引起的疼痛以及關(guān)節(jié)疼痛等。也可用于骨關(guān)節(jié)炎的對(duì)癥治療。
健客價(jià)： ￥21適用于急慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急慢性強(qiáng)直性脊椎炎、骨關(guān)節(jié)炎。腰背痛、扭傷、勞損及其他軟組織損傷。創(chuàng)傷后的疼痛與炎癥，如扭傷、肌肉拉傷等。
健客價(jià)： ￥61．急慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急慢性關(guān)節(jié)炎、急慢性強(qiáng)直性脊椎炎、骨關(guān)節(jié)炎。 2．肩周炎、滑囊炎、肌腱炎及腱鞘炎。 3．腰背痛、扭傷、勞損及其他軟組織損傷。 4．急性痛風(fēng)。 5．痛經(jīng)或附件炎、牙痛和術(shù)后疼痛。 6．創(chuàng)傷后的疼痛與炎癥，如扭傷、肌肉拉傷等； 7．耳鼻喉嚴(yán)重的感染性疼痛和炎癥(如扁桃體炎、耳炎、鼻竇炎等)，應(yīng)同時(shí)使用抗感染藥物。
健客價(jià)： ￥8活血、散瘀消腫、止痛。用于跌打損傷，外傷出血。
健客價(jià)： ￥35
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