股骨頭壞死（ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死（AVN），是骨科領(lǐng)域常見的難治性疾病。

定義：ONFH是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。

ONFH可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，前者主要是由股骨頸骨折。髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起，后者在我國(guó)的主要原因?yàn)槠べ|(zhì)類固醇的應(yīng)用及酗酒。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

專家建議綜合日本厚生省骨壞死研究會(huì)（JIC）和Mont提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，制定我國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

一、主要標(biāo)準(zhǔn)

1、臨床癥狀、體征和病史：以腹股溝部、大腿部位為主關(guān)節(jié)痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限，有髖部外傷史、皮脂固醇應(yīng)用史、酗酒史。

2、X線片改變：股骨頭塌陷，不伴關(guān)節(jié)間隙變窄：股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶；軟骨下骨有透X線帶（新月征，軟骨下骨折）。

3、核素掃描示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)。

4、股骨頭MRI的T1加權(quán)相呈帶狀低信號(hào)（帶狀類型）或T2加權(quán)相有雙線征。

5、骨活檢顯示骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于50%，且累及鄰近多根骨小梁，有骨髓壞死。

二、次要標(biāo)準(zhǔn)

1、X線片示股骨頭塌陷伴關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭內(nèi)有囊性變或等質(zhì)或異質(zhì)低信號(hào)強(qiáng)度而無(wú)T1相的帶狀類型。

符合兩條或兩條以上主要標(biāo)準(zhǔn)可確診。符合一條主要標(biāo)準(zhǔn)，或次要標(biāo)準(zhǔn)性數(shù)≥4（至少包括一種X線片陽(yáng)性改變），則可能診斷。

可通過詢問病史、臨床查體、X線攝片、磁共振成像（MRI）、核素掃描、計(jì)算機(jī)體層成像（CT）等方法對(duì)股骨頭壞死進(jìn)行診斷。

2、臨床診斷

應(yīng)仔細(xì)詢問病史，包括髖部外傷、應(yīng)用皮脂固醇、飲酒或貧血史等。對(duì)臨床癥狀要明確疼痛部位、性質(zhì)、與負(fù)重關(guān)系等。查體應(yīng)包括髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)情況。

股骨頭早期臨床癥狀并不典型，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)引疼痛是最常見的癥狀。股骨頭塌陷后，可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限。

體征：局部深壓痛，內(nèi)收肌止點(diǎn)壓痛，部分病人軸叩痛可呈陽(yáng)性。早期由于髖關(guān)節(jié)疼痛、Thomas征、4字試驗(yàn)陽(yáng)性：晚期由于股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)脫位、Allis征及單腿獨(dú)立試驗(yàn)征可呈性。其他體征還有外展、外旋受限或內(nèi)旋活動(dòng)受限，患肢可以縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征，伴有髖關(guān)節(jié)脫脫位著還可有Nelaton線上移，Bryant三角底邊小于5cm，Shenton線不連續(xù)。

分期股骨頭壞死一經(jīng)確診，則應(yīng)做出科學(xué)的分期診斷，以指導(dǎo)制定合理的治療方案，準(zhǔn)確判斷預(yù)后。專家建議采用ARCO分期、Steinberg分期及Ficat分期。

Maro分期法：

Ⅰ期：髖無(wú)癥狀，X線片無(wú)表現(xiàn)或輕微密度增高（點(diǎn)狀密度增高）

Ⅱ期：仍無(wú)癥狀或輕微，X線密度增高，頭無(wú)塌陷。

Ⅲ期：癥狀輕微，有軟骨下骨折或新月征，一般多見扇形骨折，新月征少見。

Ⅳ期：髖痛，呈陣發(fā)性或持續(xù)性跛行及功能障礙，頭扁平或骨質(zhì)壞死。

Ⅴ期：疼痛明顯，死骨破裂，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)密度更加硬化。

Ⅵ期：疼痛嚴(yán)重，有的疼痛較v期減輕，但股骨頭肥大變形，半脫位，髖臼不光滑，甚至硬化增生。

圖1X線平片，示左側(cè)股骨頭呈斑片狀骨質(zhì)疏松（Ⅰ期）；圖2CT掃描，示右側(cè)股骨頭骨小梁星芒結(jié)構(gòu)變形并骨質(zhì)硬化（Ⅰ期）；圖3CT示左側(cè)股骨頭硬化及片狀骨質(zhì)疏松（Ⅰ期），右側(cè)股骨頭大片骨質(zhì)硬化并關(guān)節(jié)面小囊狀透亮區(qū)（Ⅱ期）；圖4橫斷面T1W1示雙側(cè)股骨頭內(nèi)小囊或串珠狀低信號(hào)（Ⅰ期）；圖5T1W1示右側(cè)股骨頭斑點(diǎn)、條狀高信號(hào)（Ⅱ期），左側(cè)股骨頭不規(guī)則形低信號(hào)（Ⅱ期）；圖6同圖5病例，GRL序列示雙側(cè)股骨頭廣泛性斑點(diǎn)狀低、等、高信號(hào)（Ⅱ期）

股骨頭缺血壞死（0期）：

無(wú)癥狀，X線（-）

雙線征：外國(guó)低信號(hào)=骨小梁增生反應(yīng)，內(nèi)固定高信號(hào)=充血水腫。

T期：輕度不適，X線變現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，MRI與0期類似

股骨頭缺血壞死（Ⅱ期和Ⅲ期）

Ⅱ期疼痛、僵化，MRI新月形壞死區(qū)；Ⅲ期=Ⅱ期+股骨頭塌陷；Ⅳ期=Ⅲ期+關(guān)節(jié)間隙狹窄

目前，尚無(wú)一種方法能治愈不同類型、不同分期及不同壞死體積的ONFH。制定合理的治療方案應(yīng)綜合考慮分期、壞死體積、關(guān)節(jié)功能以及患者年齡、職業(yè)等。

股骨頭壞死的非手術(shù)治療

（非手術(shù)治療ONFH的療效尚難預(yù)料）

一、保護(hù)性負(fù)重：學(xué)術(shù)界對(duì)于該方法能否減少股骨頭塌陷仍有爭(zhēng)論。使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。

二、藥物治療：適用于早期（0、Ⅰ期、Ⅱ期）ONFH，可采用非類固醇消炎止痛劑，針對(duì)高凝低纖溶狀態(tài)可用低分子肝素及相應(yīng)中藥治療，阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷，擴(kuò)血管藥物也有一定療效。

三、物理治療：包括體外振波、高頻電場(chǎng)、高壓氧、磁療等，對(duì)緩解疼痛、促進(jìn)骨修復(fù)有益。

股骨頭壞死的手術(shù)治療

多數(shù)ONFH患者會(huì)面臨手術(shù)治療，手術(shù)包括保留患者自身股骨頭手術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類。保留股骨頭手術(shù)包括髓芯減壓術(shù)、植骨術(shù)、截骨術(shù)等，使用于ARCOI、Ⅱ期和Ⅲ期早期，壞死體積在15%以上的ONFH患者。如果方法適當(dāng)，可避免或推遲人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

股骨截骨術(shù)

一、股骨頭髓芯減壓術(shù)（coredecompression）：建議采用直徑3mm左右細(xì)針，在透視引導(dǎo)下多處鉆孔?？膳浜线M(jìn)行自體骨髓細(xì)胞移植、骨形態(tài)蛋白（BMP）植入等。此療法不應(yīng)在晚期（Ⅲ、Ⅳ期）使用。

二、帶血管自體骨移植：應(yīng)用較多的帶血管腓骨移植、帶血管髂骨移植等，適用于Ⅱ期、Ⅲ期ONFH，如應(yīng)用恰當(dāng)，療效較好。但此類手術(shù)可能導(dǎo)致供區(qū)并發(fā)癥，并且手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、療效差別大。

三、不帶血管骨移植：應(yīng)用較多的有脛骨轉(zhuǎn)子減壓植骨術(shù)、經(jīng)股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術(shù)等。植骨方法包括壓緊植骨、支持植骨等。應(yīng)用的植骨材料包括自體皮松質(zhì)骨、異體骨、骨替代材料。此類手術(shù)適用于Ⅱ期和Ⅲ期早期的ONFH，如果應(yīng)用恰當(dāng)，中期療效較好。

四、截骨術(shù)：將壞死區(qū)移出股骨頭負(fù)重區(qū)。應(yīng)用于臨床的截骨術(shù)包括內(nèi)翻或外翻截骨、經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)等。該方法適用于壞死體積中等的Ⅱ期或Ⅲ期、中期的ONFH。此術(shù)式會(huì)為以后進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)帶來(lái)較大技術(shù)難度。

五、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：股骨頭一旦塌陷較重（Ⅲ期晚期、Ⅳ期、Ⅴ期）出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能或疼痛較重，應(yīng)選用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。