骨科病人容易出現(xiàn)圍術(shù)期下肢深靜脈血栓，麻醉醫(yī)生對其診斷處理需要非常及時，如果并發(fā)肺栓塞將會帶來災(zāi)難性后果！

今日話題：

在多普勒超聲和影像學(xué)輔助檢查報告中，我們經(jīng)常會看到“股淺靜脈”這個名詞。“股淺靜脈”到底是個什么鬼，如果發(fā)生血栓，需不需要處理呢？

我們先從第八版《系統(tǒng)解剖學(xué)》了解一下它的來路。

下肢靜脈包括淺靜脈和深靜脈。

下肢淺靜脈：包括小隱靜脈和大隱靜脈及其屬支，其中大隱靜脈的屬支為股內(nèi)側(cè)淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈、陰部外靜脈、腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈。

下肢深靜脈：足和小腿的深靜脈與同名動脈伴行，均為兩條。脛前靜脈和脛后靜脈匯合成一條腘靜脈。腘靜脈穿收肌腱裂孔移行為股靜脈。股靜脈伴隨動脈上行，經(jīng)腹股溝韌帶后方續(xù)為髂外靜脈。股靜脈接受大隱靜脈和股動脈分支伴行的靜脈，這些和股動脈分支伴行的靜脈包括股深靜脈、旋骨內(nèi)靜脈、旋股外靜脈。

居然沒有“股淺靜脈”這個解剖名詞？！

經(jīng)過查找文獻(xiàn)以及和超聲科及影像科醫(yī)生交流才得知，影像學(xué)醫(yī)師都將股深靜脈匯入點以下的股靜脈稱為股淺靜脈，把股深靜脈匯入點以上至腹股溝韌帶的一段股靜脈稱為股總靜脈。股總靜脈和股淺靜脈的使用在很大程度上提高了醫(yī)師對病變部位的準(zhǔn)確判定，因此長期以來一直作為一個合法的術(shù)語被廣泛使用。甚至，在最新的文獻(xiàn)中，股淺靜脈和股總靜脈還一直作為常用術(shù)語在使用。

因此當(dāng)我們拿到超聲報告時，不能將股淺靜脈血栓誤認(rèn)為是淺靜脈血栓不采取處理措施。股淺靜脈血栓是深靜脈血栓，是肺栓塞的主要來源之一，必須積極及時處理，以免造成嚴(yán)重后果。

那么為什么老年骨科患者是下肢深靜脈血栓形成(DVT)的高發(fā)人群呢？首先我們要回顧DVT的形成原因：靜脈壁損傷；血流緩慢；血液高凝狀態(tài)。可見骨科疾患后臥床的老年人非常容易發(fā)生深靜脈血栓！這樣老年骨科患者術(shù)前下肢深靜脈血栓的篩查和診斷變的意義重大。首先讓我們來看看深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)是如何診斷的。

表格2中所說的輔助檢查包括：血漿D-二聚體測定、多普勒超聲檢查、螺旋CT靜脈成像、MRI靜脈成像和靜脈造影。從DVT診斷流程可以看出多普勒超聲和影像學(xué)是非常重要的輔助檢查，多普勒超聲和影像學(xué)檢查靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法。

今日話題：

那么當(dāng)我們對老年骨科患者進(jìn)行術(shù)前評估時候發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓時該如何處理呢，是不經(jīng)處理直接麻醉，還是需要抗凝處理又或需要置入下腔靜脈濾網(wǎng)？

首先讓我們看看人民軍醫(yī)出版社出版的第六版《超聲醫(yī)學(xué)》是如何介紹的。

急性血栓是指兩周內(nèi)的血栓。在此期間靜脈壁有炎癥，血栓疏松的黏附在血管壁上，有脫落發(fā)生肺栓塞的可能。

亞急性血栓一般指血栓發(fā)生的時間在2周至6個月，發(fā)生肺栓塞的可能性非常小。

血栓慢性期6個月以上的血栓還未溶解，就會被纖維原細(xì)胞浸潤，逐漸發(fā)生纖維化。

超聲是否可以估計血栓年齡和鑒別新舊血栓呢？

非常新鮮的血栓常表現(xiàn)為無回聲或弱回聲，超聲有助于提示急性血栓。慢性期血栓纖維化表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，超聲也較容易判斷為慢性。在兩者之間，超聲對血栓年齡或使其的判斷只能大概的估測。

另外，在很多情況下，對于有血栓史的患者，僅憑血栓的超聲表現(xiàn)很難鑒別新舊血栓。新血栓的重要指征是在以前未被累及的靜脈系統(tǒng)內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓。通過既往超聲檢查描繪的血栓范圍的標(biāo)示圖，有助于判斷新發(fā)血栓。

超聲是否可以預(yù)測四肢靜脈血栓發(fā)生肺栓塞的可能性？

通過超聲觀察血栓近端的位置、活動度、與管壁的黏附性及血栓的年齡等，對預(yù)判肺栓塞的發(fā)生可能有一定的幫助。從理論上分析，靠近心臟的粗大靜脈內(nèi)血栓、急性血栓、活動度大和粘附性差的血栓發(fā)生肺栓塞的可能性大。一般來說，髂股靜脈的血栓栓子最有可能引發(fā)肺栓塞，而膝部以下靜脈血栓幾乎不會形成有意義的肺栓塞。除外超聲可以較為準(zhǔn)確的判斷血栓的位置外，對其他幾項的觀察可能有較大難度。

其次我們看看深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)如何介紹DVT的早期治療（包括急性期：發(fā)病后14d以內(nèi)；亞急性期：發(fā)病15～30d）：

1.抗凝：

抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑等。

推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)Ⅹa因子抑制劑。

高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。

有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。

2.溶栓治療：

(1)溶栓藥物：尿激酶最為常用，對急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應(yīng)少；常見的不良反應(yīng)是出血；治療劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首次劑量為4000U/kg，30min內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60～120萬U/d，持續(xù)48～72h，必要時持續(xù)5～7d。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。

(2)溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓；系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。

溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時間(TT)，F(xiàn)G<1.0g/L應(yīng)停藥，TT的INR應(yīng)控制在2.0～3.0。

推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。

3.手術(shù)取栓：

是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。

推薦：出現(xiàn)股青腫時，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。

4.合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理：

髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生。

推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴(kuò)張和(或)支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。

5.下腔靜脈濾器置入指征：

下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。

推薦：對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。

下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：

(1)髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓;

(2)急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者;

(3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。

通過對上述資料和指南的學(xué)習(xí)，如果我們在骨科手術(shù)前遇到下肢深靜脈血栓患者該如何把圍術(shù)期肺栓塞的幾率降到最低呢？讓我們試著分析一下：

應(yīng)先利用超聲和影像學(xué)檢查明確血栓的部位。如果血栓位于下肢淺靜脈或者膝部以下的深靜脈，這種血栓發(fā)生肺栓塞的概率非常低，我們可以進(jìn)行常規(guī)麻醉前準(zhǔn)備；如果血栓發(fā)生在靠近心臟的粗大靜脈如下腔髂股靜脈內(nèi)血栓、急性期血栓、活動度大和粘附性差的血栓發(fā)生肺栓塞的可能性非常大。

之后利用超聲和影像學(xué)檢查明確血栓的分期。對于急性期血栓，發(fā)病<15天的血栓，當(dāng)患者近期有創(chuàng)傷有抗凝顧慮或者手術(shù)為限期手術(shù)，我們可以考慮放置臨時性下腔靜脈濾器。當(dāng)患者近期無創(chuàng)傷或者手術(shù)為擇期手術(shù)，我們可以按照深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)進(jìn)行處理，當(dāng)肺栓塞風(fēng)險降到最低時再行麻醉手術(shù)。但是如果患者發(fā)生了股青腫，我們應(yīng)首先進(jìn)行手術(shù)取栓，之后再行其他治療；對于亞急性期血栓，發(fā)病15～30天的血栓，我們是無法用影像學(xué)方法與急性期血栓區(qū)分的，但是血栓脫落的可能性非常小，發(fā)生肺栓塞的概率非常低，我們可以常規(guī)進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備，術(shù)后給予規(guī)范抗凝治療即可；對于慢性期血栓，發(fā)病>30天的血栓，因為血栓脫落的可能性也非常小，發(fā)生肺栓塞的概率也非常低，所以我們可以常規(guī)進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備，術(shù)后給予規(guī)范抗凝治療即可。

以上觀點純屬一家之言，不知是否正確，歡迎各位老師指正！