膝關節(jié)終末期疾病通常需要行全膝關節(jié)置換（TKA）來改善患者的癥狀和功能，以提高患者的生活質量。膝關節(jié)周圍組織的完整性對膝關節(jié)的穩(wěn)定起著非常重要的作用。TKA術中軟組織的平衡情況直接影響到術后膝關節(jié)的穩(wěn)定性及功能的改善。充分良好的軟組織平衡有助于減少假體松動、磨損、提高TKA的療效。今天早讀就為大家詳解TKA軟組織平衡原則及技巧，值得大家學習參考！

軟組織不平衡導致

1、關節(jié)不穩(wěn)

2、力線不正

3、假體松動

4、聚乙烯過度磨損

5、術后功能差

6、影響膝關節(jié)本體感受

7、影響假體生存率

如何獲得軟組織平衡

1、正確截骨

2、適宜關節(jié)線高度

3、適當軟組織松解

4、選擇合適的假體

正確截骨：恢復下肢機械力線和旋轉力線

下肢機械力線

1、最佳：中立位（0°）

2、可接受：內外翻≤3°

3、術前拍攝下肢全長片，確定股骨外翻角度，以便術中準確行股骨遠端截骨（截骨厚度:9～11mm）

4、脛骨近端截骨面垂直脛骨機械軸（截骨厚度:10mm）

5、冠狀面機械力線的確定幾無爭議

股骨旋轉力線確定

1、測量截骨技術（measuredresectiontechnique）

2、間隙平衡技術（balancedgaptechnique）

測量截骨技術：

1、相對股骨后髁3°外旋

Akagi,etal（1999）認為：簡單、一般情況下精確（中立位、內翻膝、輕度畸形、無骨缺損）、改善髕骨軌跡

2、Whiteside線

易于定位、改善髕骨軌跡、對股骨后髁磨損和發(fā)育不良者尤其適用

3、股骨通髁線

對股骨后髁磨損和發(fā)育不良，翻修膝尤其適用

Insall（1997）和Miller（2001）：改善髕骨軌跡、改善髕股關節(jié)運動學

Olcott（2000）：有利于獲得矩形屈曲間隙

Scuderi（2003）：降低股骨髁抬高發(fā)生率

4、比較

Olcott(2000)比較股骨通髁線、Whiteside線、相對股骨后髁3°外旋線，獲得3°外旋的精確度分別為90%、83%和70%

間隙平衡技術

1、較好的屈曲穩(wěn)定性

2、易于操作

3、較適用于股骨后髁磨損

4、較適用于股骨后髁發(fā)育不良

5、較適用于翻修膝

6、改善髕骨軌跡

Heesterbeek（2009）認為間隙平衡技術受內外側韌帶影響較大

測量截骨技術和間隙平衡技術比較

恢復關節(jié)線

關節(jié)線抬高的影響

1、關節(jié)活動度減少

2、股四頭肌力量降低

3、髕骨不穩(wěn)，髕骨碰撞，膝前痛

4、膝關節(jié)中度（屈曲30°～60°）屈曲位不穩(wěn)

5、腘肌腱易被股骨假體卡壓引起疼痛

6、Partington(1999):相比關節(jié)線抬高>8mm者，抬高<8mm者術后功能較好

關節(jié)線高度的判斷

1、距股骨外上髁：25mm

2、距股骨內上髁：30mm

3、距腓骨小頭：10～15mm

4、根據(jù)殘余半月板

5、根據(jù)髕骨下極

如何保持關節(jié)線

1、正確截骨厚度

2、避免過度軟組織松解

間隙平衡要求

1、最佳：相等矩形的屈伸間隙；內外側間隙無緊張和松弛

2、可接受：內外側間隙不平衡<3mm；內外側間隙不平衡<3°；關節(jié)間隙稍緊；屈曲間隙稍松于伸直間隙；外側間隙稍松于內側間隙

不同截骨技術軟組織平衡步驟不同

測量截骨技術：先完成脛骨、股骨截骨；再平衡軟組織

間隙平衡技術：先行脛骨和股骨遠端截骨；完成伸直間隙平衡；再行股骨后髁截骨

一般松解1mm，可以糾正1°畸形

內外側間隙不平衡的松解

限制內外側間隙的主要組織結構

內翻膝的軟組織平衡

1、特點：內側間隙狹窄；內側平臺磨損；LCL正常，嚴重膝內翻LCL變細或拉伸；Mullaji(2009)發(fā)現(xiàn)20%的膝內翻畸形患者，冠狀面股骨明顯彎曲，因此如按常規(guī)5°、6°、7°外翻截骨，常不能恢復下肢力線

2、伸直間隙的平衡：完成骨贅清除，內側緊，常為MCL后纖維和后內關節(jié)囊攣縮，僅需松解后部組織

3、屈曲間隙的平衡：采用平衡間隙技術，一般均可得到矩形屈曲間隙，無需再平衡；采用測量截骨技術，矩形屈曲間隙常不能獲得，需要平衡；屈曲間隙不平衡，常為MCL前部纖維攣縮

4、不同程度膝內翻畸形松解方式

（1）輕度內翻：松解MCL深層即可

（2）中度內翻：松解MCL深層+拉花技術（pie-crusting）

（3）重度內翻：

骨膜下松解MCL淺層+普通假體（本人不推薦）

骨膜下松解MCL淺層+限制性假體（本人推薦）

內髁滑移截骨+普通假體（本人推薦）

外翻膝的軟組織平衡

1、特點：LCL、髂脛束、腘肌腱、弓狀韌帶復合體攣縮緊張；MCL松弛；股骨外髁磨損

2、松解原則：如果被動能糾正力線，則外側無需松解，否則需要松解；首選選擇性松解（即什么組織緊，松解什么）；邊松解邊評估間隙；畸形必須在術中糾正

3、伸直間隙的平衡：根據(jù)內側副韌帶功能情況，決定脛骨近端與股骨遠端截骨量；松解后外關節(jié)囊（橫斷或拉花技術松解）；松解髂脛束（拉花技術松解）；LCL

4、屈曲間隙的平衡：采用平衡間隙技術，一般均可得到矩形屈曲間隙，無需再平衡；采用測量截骨技術，矩形屈曲間隙常不能獲得，需要平衡；松解后外側關節(jié)囊、LCL、腘肌腱、腓腸肌外側頭

5、不同程度膝內翻畸形松解方式

（1）輕度外翻：拉花技術松解髂脛束+后外關節(jié)囊即可

（2）中度外翻：分步松解髂脛束（拉花技術)，后外關節(jié)囊，LCL，弓狀韌帶復合體

（3）重度外翻：

MCL緊縮術（因精確恢復旋轉中心困難，以及固定困難，較少學者推薦使用）

外髁髁滑移截骨（推薦）

如果MCL功能不全，則使用上述平衡技術時，建議聯(lián)合限制性假體