前交叉韌帶（anteriorcruciateligament，ACL）損傷是較為常見的膝關節(jié)損傷類型，ACL損傷患者以年輕人為主，由于肌肉代償作用，部分患者膝關節(jié)不穩(wěn)的表現并不明顯，導致患者在體檢或膝關節(jié)其他損傷檢查才發(fā)現陳舊性ACL損傷。

陳舊性ACL損傷常同時合并半月板或關節(jié)軟骨損傷、髁間窩增生狹窄、膝內翻、骨關節(jié)炎、膝關節(jié)后外側結構損傷等。

以下就陳舊性ACL損傷診治需要注意的問題進行探討。

陳舊性ACL損傷診斷需注意的問題

ACL損傷的診斷主要依據病史和體格檢查，檢查的方法包括Lachman試驗、軸移試驗或前抽屜試驗。

由于ACL前內側束在膝關節(jié)屈曲位時緊張，后外側束在膝關節(jié)伸直位時緊張，因此當發(fā)生ACL單束損傷時，具有特殊的體征：

ACL前內側束斷裂時Lachman征陰性，而前抽屜試驗陽性；ACL后外側束斷裂時Lachman征陽性，而前抽屜試驗陰性。

MRI是診斷ACL損傷最準確的影像學檢查方法，而ACL損傷的間接征象，如后交叉韌帶角、Blumen-sat角、后交叉韌帶指數、脛骨前移等也可以作為ACL損傷的輔助診斷手段。

當斷裂的ACL重新附著于后交叉韌帶時，ACL還具有部分功能，通過臨床檢查較難診斷，這時在MRI上的主要征象為ACL傾斜角度的變化。

>>>>膝關節(jié)后外側結構損傷可造成膝關節(jié)不穩(wěn)定及關節(jié)軟骨退變，這種損傷并不常見，占所有膝關節(jié)損傷的5%～9%。

膝關節(jié)后外側穩(wěn)定結構包括靜力性穩(wěn)定結構（外側副韌帶、腘腓韌帶、弓狀韌帶復合體、豆腓韌帶和后外側關節(jié)囊）和動力性穩(wěn)定結構（股二頭肌肌腱、髂脛束、腘肌肌肉肌腱復合體），在這2組解剖結構中，最為堅固而且對穩(wěn)定性起重要作用的是外側副韌帶、腘腓韌帶和腘肌肌肉肌腱復合體。

腘肌肌腱和腘腓韌帶損傷的診斷主要依據脛骨外旋試驗，即與健側對比，外旋活動度增加超過10°則提示腘肌腱和腘腓韌帶損傷。

完全伸膝位膝關節(jié)內翻穩(wěn)定性由外側副韌帶、腘肌肌腱和腘腓韌帶同時控制，在這種情況下的不穩(wěn)定常意味著這3個結構的嚴重損傷。

此外，后外側結構損傷的檢查方法還包括反軸移試驗、后外抽屜試驗、外旋反屈征，大部分后外側結構損傷可同時見到脛骨前內側邊緣的小壓縮骨折。

>>>>脛骨平臺骨折常合并外側半月板和ACL損傷，但脛骨平臺前內側的大范圍骨折在不合并交叉韌帶損傷的情況下，常常合并后外側結構損傷，這種損傷常常被漏診。

陳舊性ACL損傷治療需注意的問題

年輕患者的ACL重建可采用自體半腱肌、股薄肌或異體肌腱作為移植物。

考慮到腱-骨愈合問題，50歲以上患者可選擇LARS人工韌帶，使用經前內側入路或經脛骨入路在股骨ACL解剖點建立骨隧道。

由于長期的膝關節(jié)不穩(wěn)定，可導致膝關節(jié)半月板和軟骨損傷、髁間窩增生狹窄、膝關節(jié)退變等，使關節(jié)鏡下處理時難度明顯增大。

對合并明顯髁間窩狹窄者，應于重建前先行髁間窩成形；對合并半月板損傷者，可按損傷類型及位置相應進行修整成型、縫合等處理；對存在小面積軟骨缺損者，可采取「微骨折術」治療。如合并骨關節(jié)炎，可根據關節(jié)炎的嚴重情況，選擇一期行關節(jié)鏡清理術、關節(jié)鏡加脛骨高位截骨鋼板內固定術或單髁關節(jié)置換術等治療。

膝關節(jié)后外側結構防止膝關節(jié)內翻、脛骨外旋和脛骨后墜的功能是其他韌帶結構成功修復重建的基礎。后外側結構控制內翻和外旋的作用，能夠避免重建的ACL承受過度應力。

對合并后外側結構損傷的ACL損傷，必須同期重建ACL和后外側結構，而且應在后外側結構修復重建后再進行ACL移植物的固定，以免重建的ACL因承受過大應力而出現損傷。

趙金忠將后外側結構損傷分為股骨附著點撕脫、腓骨頭附著點撕脫、腓骨頭或腓骨莖突撕脫骨折、韌帶實質部斷裂、脛骨平臺外側緣撕脫骨折5種情況進行治療。

腘腓韌帶起自腘肌肌肉肌腱交界處，附著于腓骨頭后部，但其對膝關節(jié)穩(wěn)定功能的發(fā)揮依賴于腘肌肌腱和股骨外髁的連接。

趙金忠認為，腘腓韌帶的重建并不是要重現其原來的走行，而是重新建立了腓骨頭后側和腘肌肌腱股骨附著點之間的韌帶連接，這一連接能夠在功能上重建腘腓韌帶，恢復膝關節(jié)后外側的穩(wěn)定性。

小結

對于陳舊性ACL損傷，應盡快進行修復重建手術，恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性，阻止進一步的半月板和軟骨損傷、髁間窩增生狹窄、膝內翻、骨關節(jié)炎、膝關節(jié)退變等。

如存在膝內翻，需明確導致畸形的原因，在韌帶重建之前先糾正下肢力線異常。對已出現的半月板或關節(jié)軟骨損傷、髁間窩增生狹窄、骨關節(jié)炎、膝關節(jié)后外側結構損傷等也需一一進行評估、治療。