經(jīng)常會(huì)遇到有人發(fā)現(xiàn)自己“關(guān)節(jié)疼、腫”，到醫(yī)院拍片，診斷為“滑膜炎”(圖1a，1b)、“骨質(zhì)增生”(圖1c，1d，1e)，還有診斷為“關(guān)節(jié)炎”的(圖1d，1e)。那到底是哪種病?我們對(duì)這幾種病名分別了解一下。

一、滑膜炎、關(guān)節(jié)內(nèi)積液(關(guān)節(jié)內(nèi)積水)

關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、行走困難。到醫(yī)院一拍片子，關(guān)節(jié)骨質(zhì)“未見(jiàn)明顯異常”，常被診斷為“滑膜炎”。

滑膜為什么發(fā)炎了?有很多原因。

病菌感染關(guān)節(jié)可以引起“感染性滑膜炎”。這種病現(xiàn)在少見(jiàn)，一般多見(jiàn)于抵抗力低的小孩。受累關(guān)節(jié)表面發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛?；颊哐蟾?白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比高)。感染性滑膜炎可以通過(guò)查血，抽取關(guān)節(jié)液做病菌培養(yǎng)確診。治療一般采取限制疼痛關(guān)節(jié)活動(dòng)，靜脈輸注抗生素的方法。

不是由病菌感染引起的“非感染性滑膜炎”，包括“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”、“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”、“強(qiáng)直性脊柱炎”、“反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎”以及“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”等疾病。這類無(wú)菌性炎癥造成的滑膜炎也存在受累關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，但受累關(guān)節(jié)一般熱度不高，輕度發(fā)紅或不發(fā)紅。查血象一般不高，但會(huì)有血沉(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)增高;進(jìn)一步的抗“O”(ASO)，類風(fēng)濕因子(RHF)，抗CCP(環(huán)瓜氨酸肽)抗體、HLA-B27抗體，血、尿尿酸檢查會(huì)揭示出這類無(wú)菌性滑膜炎的確切病因。

還有一類“滑膜炎”，是由于反復(fù)、大量活動(dòng)引起的關(guān)節(jié)軟骨損傷、發(fā)炎。其中一部分人在就診之前有各種各樣造成關(guān)節(jié)損傷的原因，常見(jiàn)的有：長(zhǎng)距離騎自行車(chē)、爬山、旅游、學(xué)生體育考試前準(zhǔn)備、過(guò)度鍛煉、走長(zhǎng)路等。從關(guān)節(jié)面磨損下來(lái)的關(guān)節(jié)碎屑刺激滑膜，引起滑膜增生，分泌關(guān)節(jié)液，引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，形成“滑膜炎”(圖2)。這種是“關(guān)節(jié)軟骨損傷繼發(fā)的滑膜炎”，多見(jiàn)于中青年。

軟骨損傷繼發(fā)滑膜炎的發(fā)病機(jī)理。過(guò)度活動(dòng)、退變導(dǎo)致關(guān)節(jié)面軟骨損傷，產(chǎn)生碎屑;碎屑刺激關(guān)節(jié)腔滑膜導(dǎo)致“滑膜炎”。

另一部分是因?yàn)槟挲g增大，關(guān)節(jié)面逐漸磨損，關(guān)節(jié)疼痛、積液形成“退行性骨關(guān)節(jié)炎伴發(fā)的滑膜炎(圖3)，這種多見(jiàn)于中老年。

骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)伴發(fā)滑膜炎。a.關(guān)節(jié)鏡下所見(jiàn)的正常關(guān)節(jié)軟骨;b.骨關(guān)節(jié)炎病理表現(xiàn)示意圖;c.骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡下所見(jiàn)：關(guān)節(jié)軟骨缺損，軟骨下骨暴露;d.磁共振顯示關(guān)節(jié)面軟骨缺損，關(guān)節(jié)腔積液，滑膜增生，提示存在滑膜炎。

從上可見(jiàn)，關(guān)節(jié)軟骨磨損、骨關(guān)節(jié)炎就會(huì)繼發(fā)滑膜炎。因?yàn)樵诔Ｒ?guī)X線片上無(wú)法觀察到明顯的關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)增生(骨贅、骨刺形成)，或關(guān)節(jié)間隙變窄(圖1c，1d，1e)，因此被稱之為“滑膜炎”。

這種“滑膜炎”常由過(guò)度活動(dòng)或年齡增大關(guān)節(jié)退變引起，因此首要的預(yù)防與治療方式就是“適當(dāng)、適量活動(dòng)”。治療包括：

1.滑膜炎急性發(fā)作期要限制活動(dòng)，減少活動(dòng)量，有條件時(shí)在家休息。

2.采取理療，熱敷，外敷膏藥—氟比洛芬巴布膏等膏藥，以及口服非甾體類抗炎藥來(lái)減輕炎癥癥狀。

3.可以佩戴支具(護(hù)膝、護(hù)踝)限制患有滑膜炎的關(guān)節(jié)的活動(dòng)，但每天得松開(kāi)支具充分活動(dòng)開(kāi)關(guān)節(jié)數(shù)次以避免關(guān)節(jié)僵硬。

4.滑膜炎減退期，逐漸加強(qiáng)患有滑膜炎關(guān)節(jié)的活動(dòng)量。

5.為增強(qiáng)關(guān)節(jié)骨質(zhì)，可以服用骨化三醇，或維生素D復(fù)合鈣劑。

關(guān)節(jié)內(nèi)積液(積水)

1.關(guān)節(jié)內(nèi)為什么會(huì)積液(積水)?

關(guān)節(jié)軟骨損傷、磨損會(huì)掉下來(lái)小的碎屑，這些碎屑會(huì)刺激關(guān)節(jié)滑膜增生，分泌滑液(關(guān)節(jié)液)，引起關(guān)節(jié)內(nèi)積液(積水)，關(guān)節(jié)腫脹。

2.關(guān)節(jié)穿刺、抽液(抽水)有用嗎?

關(guān)節(jié)滑膜受刺激，分泌產(chǎn)生滑液，會(huì)使關(guān)節(jié)腫脹，不適，行走困難。穿刺抽取滑液可減輕關(guān)節(jié)內(nèi)部的張力，使關(guān)節(jié)腫脹、不適的感覺(jué)緩解。但是不久以后關(guān)節(jié)滑膜分泌的滑液又會(huì)使關(guān)節(jié)腫脹，因此穿刺抽液意義不大。只有關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥緩解，滑膜分泌滑液減少，關(guān)節(jié)內(nèi)積液才會(huì)逐漸吸收、減少。

3.關(guān)節(jié)打封閉有效嗎?

所謂的關(guān)節(jié)封閉，一般是向關(guān)節(jié)周?chē)袋c(diǎn)或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻藥和激素。當(dāng)時(shí)的效果是很明顯的。向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素,是國(guó)際上被認(rèn)可的退行性骨關(guān)節(jié)炎(degenerativeosteoarthiritis)的一種治療方法。但，必須保持無(wú)菌操作!

不注意嚴(yán)格無(wú)菌操作的反復(fù)關(guān)節(jié)穿刺抽積液會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔感染，形成化膿性關(guān)節(jié)炎，很難治愈。

二、骨質(zhì)增生

患者關(guān)節(jié)腫痛，拍片子后看到報(bào)告單上描述的“骨質(zhì)增生”，同時(shí)觀察到X線片上關(guān)節(jié)(股骨或脛骨)周緣或髁間棘處增生的骨質(zhì)(圖1c,1d,1e左側(cè)和中間白箭頭)，就斷定自己得了“骨質(zhì)增生”(有了“骨刺”)。

其實(shí)，“骨質(zhì)增生”只是對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅形成這一病變形態(tài)的描述，根本就不是一個(gè)診斷。因?yàn)檫@一描述無(wú)法確切的說(shuō)明發(fā)病原因，因而進(jìn)一步的治療也就無(wú)從下手。打個(gè)比方，就像說(shuō)某人“個(gè)子高了”，我們并沒(méi)有辦法知道這個(gè)人的個(gè)子高到什么程度了，也無(wú)法知道她(他)的個(gè)子為什么高了。既然無(wú)法確切的診斷關(guān)節(jié)腫痛的原因，治療也就無(wú)從談起。

三、關(guān)節(jié)炎

從前面我們可以知道，過(guò)度活動(dòng)或年齡增大會(huì)造成關(guān)節(jié)磨損。輕度的關(guān)節(jié)損傷會(huì)造成“滑膜炎”;重度的關(guān)節(jié)損傷或年齡增大造成關(guān)節(jié)磨損會(huì)導(dǎo)致“退行性骨關(guān)節(jié)炎”，也就是常說(shuō)的“關(guān)節(jié)炎”(圖1c,1d,1e)。

關(guān)節(jié)磨損了，怎么辦?

1.第一得“省著用”，即“適當(dāng)、適量活動(dòng)”。年紀(jì)大的人鍛煉對(duì)增強(qiáng)心、肺功能，降低血糖、血脂好，但費(fèi)關(guān)節(jié)。適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)包括慢跑、低強(qiáng)度的游泳、健體操以及“廣場(chǎng)舞”；嚴(yán)禁爬山、爬樓梯或遠(yuǎn)距離穿越。適量即出汗就可以停止，半小時(shí)就夠了。這樣既可以發(fā)揮鍛煉的好處，又可以避免傷關(guān)節(jié)。

2.減輕體重--體重較大的，可考慮適當(dāng)減輕體重以減輕關(guān)節(jié)的壓力和磨損。

3.配帶護(hù)具(護(hù)膝或護(hù)踝)，可以起到保暖和體外韌帶裝置的保護(hù)作用。

4.可以補(bǔ)充活性維生素D制劑和維生素D-鈣復(fù)合制劑，以增強(qiáng)軟骨下骨質(zhì)，保護(hù)關(guān)節(jié)面。

5.服用硫酸氨基葡萄糖(相當(dāng)于“吃啥補(bǔ)啥”)，或關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉(相當(dāng)于給關(guān)節(jié)內(nèi)“搞油”)，以增加關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源。

6.理療，毛巾熱敷，外敷紅花油，按摩均可以起到促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)，減輕癥狀的作用。“通則不痛”。

7.疼痛時(shí)可以外敷膏藥—氟比洛芬巴布膏等膏藥，口服非甾體類抗炎藥和有活血化瘀功效的中成藥來(lái)減輕癥狀。

8.對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨剝脫形成游離體，以及半月板撕裂產(chǎn)生卡壓、交鎖癥狀的患者可以考慮膝關(guān)節(jié)鏡下清理游離體(圖4)和增生的滑膜組織，或鏡下微創(chuàng)縫合損傷撕裂的半月板(圖5)。前(后)交叉韌帶斷裂的可行關(guān)節(jié)鏡下的韌帶重建手術(shù)(圖6)。

9.對(duì)于晚上疼痛，難以入睡;以及因?yàn)殛P(guān)節(jié)疼痛無(wú)法出門(mén)，生活質(zhì)量極差的骨關(guān)節(jié)炎患者(圖1e)可以考慮關(guān)節(jié)置換(圖5)。

膝關(guān)節(jié)鏡清理游離體

關(guān)節(jié)鏡下半月板撕裂縫合手術(shù)(a.關(guān)節(jié)鏡下所見(jiàn)撕裂的半月板;b.磁共振顯示的半月板撕裂;c.半月板縫合示意圖;d.關(guān)節(jié)鏡下縫合撕裂的半月板)。

關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)。(a.正常的前交叉韌帶;b.常見(jiàn)損傷;c.損傷機(jī)制;d.斷裂的前交叉韌帶;e.重建示意圖;f.磁共振顯示重建完成的前交叉韌帶。