什么是脊柱側(cè)凸？

從后面觀察背部，正常人的脊柱應(yīng)該是一條“直線”，如果出現(xiàn)向一側(cè)的偏移或者彎曲，就稱為脊柱側(cè)凸(脊柱側(cè)彎)。

從側(cè)面觀察，正常人的脊柱包括4個(gè)生理曲線：頸椎前凸，胸椎后凸，腰椎前凸和骶尾椎后凸。如果局部或者整體出現(xiàn)超過(guò)生理范圍的后凸角度，稱為脊柱后凸，也就是常說(shuō)的“駝背”。

如果胸椎后凸不夠，或者腰椎前凸減小，出現(xiàn)低于正常生理弧度的情況，則稱為平背綜合征。

脊柱側(cè)凸有哪些情況?

脊柱側(cè)凸的情況有十余種，包括特發(fā)性，先天性，神經(jīng)源性，肌源性，結(jié)締組織病和神經(jīng)纖維瘤病等。其中兒童最常見(jiàn)的為先天性和特發(fā)性脊柱側(cè)凸，青少年多見(jiàn)的是特發(fā)性脊柱側(cè)凸，而成人最常見(jiàn)的是由于退變引起的脊柱畸形。作為最常見(jiàn)一類脊柱畸形，10°以上青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者約占2%~3%，20°以上需要支具治療的患者約占5‰，40°以上可能需要外科手術(shù)的患者約占1‰。

胸彎，胸腰彎，以及腰彎的臨床表現(xiàn)(NatRevDisPrimers，2015)

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的病因是什么?

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的病因與基因相關(guān)，且具有一定的家族聚集傾向：同卵雙胞胎患病的概率為73%，異卵雙胞胎的患病概率為36%，第一代親屬獲得遺傳的概率為6%~11%，然而其具體的致病基因目前還不清楚。

另外，一項(xiàng)瑞士學(xué)者對(duì)雙胞胎的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，遺傳因素在脊柱側(cè)凸發(fā)病中占的權(quán)重為38%，非遺傳因素所占權(quán)重為62%。因此，目前認(rèn)為多基因相關(guān)的神經(jīng)-內(nèi)分泌代謝-生長(zhǎng)發(fā)育多重因素異常是引起脊柱側(cè)凸的病因。

脊柱側(cè)凸對(duì)兒童(9歲以前)的影響?

對(duì)脊柱和胸廓的影響：5歲以前兒童脊柱(胸1-骶骨)快速生長(zhǎng)，每年的生長(zhǎng)潛力超過(guò)2cm，5到10歲每年的生長(zhǎng)潛力約是0.9cm，10歲以后的青春期每年生長(zhǎng)潛力約1.8cm。因此5歲以前發(fā)生的脊柱畸形對(duì)軀干和胸廓的影響最大，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的胸廓畸形，明顯降低肺容量。

對(duì)肺的影響：嬰兒出生以后肺迅速發(fā)育，肺泡數(shù)量逐漸增加，到5歲時(shí)肺泡數(shù)目達(dá)到成人的80%，8歲時(shí)基本達(dá)到成人水平。8歲以前發(fā)生的脊柱側(cè)凸，會(huì)因胸廓畸形而導(dǎo)致肺泡數(shù)目減少，最終導(dǎo)致肺的通氣面積和氧氣的彌散面積減小，引起限制性通氣功能障礙和肺心病。

總的來(lái)講，脊柱側(cè)凸發(fā)生的年齡越低(尤其8~9歲以前發(fā)生)，側(cè)凸的角度越大，越有可能出現(xiàn)心肺功能損害甚至呼吸衰竭，縮短生存壽命。

12個(gè)月男孩，出生時(shí)發(fā)現(xiàn)先天性脊柱側(cè)凸，側(cè)凸角度35°;B：該患者未接受任何治療，到28歲時(shí)側(cè)凸角度進(jìn)展到156°，脊柱胸廓畸形導(dǎo)致嚴(yán)重的限制性肺疾病和呼吸窘迫，患者在拍片1周以后死亡。(CongenitaldeformitiesofthespinebyRobertB.Winter,ThiemeStratton,NewYork,1983)

A：3歲女孩先天性脊柱側(cè)凸，側(cè)凸角度40°，未接受任何治療;B：該患者到9歲時(shí)，側(cè)凸角度進(jìn)展到65°，并且出現(xiàn)下方胸腰段出現(xiàn)45°的代償性側(cè)彎;C：12歲時(shí)胸彎的角度進(jìn)展到102°，胸腰彎進(jìn)展到106°。(CongenitaldeformitiesofthespinebyRobertB.Winter,ThiemeStratton,NewYork,1983)

脊柱側(cè)凸對(duì)青少年(10歲以后)的影響?

脊柱側(cè)凸在青少年期的主要問(wèn)題是畸形會(huì)不斷進(jìn)展，特別當(dāng)兒童進(jìn)入青春期(生長(zhǎng)發(fā)育高峰期)時(shí)，側(cè)凸角度可能會(huì)以難以控制的速度增加?；純旱闹庇^感覺(jué)就是“剃刀背”畸形引起的外觀“難看”，以及可能由此帶來(lái)的心理障礙，焦慮和自卑情緒。

當(dāng)側(cè)凸角度超過(guò)70°~80°時(shí)，會(huì)因胸廓容積減小而損害肺功能，影響呼吸，并使腰背部肌肉非常容易疲勞，產(chǎn)生疼痛。當(dāng)側(cè)凸角度超過(guò)100°~120°時(shí)，會(huì)因心肺功能嚴(yán)重受損而降低生存質(zhì)量。

由左至右：2歲6個(gè)月、6歲、10歲、16歲

脊柱側(cè)凸在青春期迅速進(jìn)展(ScottJC,MorganTH.JBJSBr1955)

脊柱側(cè)凸對(duì)成人的影響?

成人脊柱畸形多數(shù)由于腰椎退變引起，也可能是脊柱畸形在青少年時(shí)期未經(jīng)治療而轉(zhuǎn)歸到了成人階段。頑固性的腰痛和因?yàn)樘弁炊鴮?dǎo)致的活動(dòng)能力下降，是成人脊柱畸形的常見(jiàn)表現(xiàn)。少部分患者還會(huì)伴有腰椎管狹窄，出現(xiàn)下肢疼痛、麻木，間歇性跛行等神經(jīng)損害癥狀。

脊柱側(cè)凸有哪些治療方法?

除了密切觀察隨訪以外，目前幾乎所有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)都支持使用支具治療輕度的兒童和青少年脊柱側(cè)凸，采用外科手術(shù)治療進(jìn)展性的青少年脊柱側(cè)凸和成人脊柱畸形。

物理治療和體育鍛煉能夠治療脊柱側(cè)凸嗎?

2014年5月美國(guó)脊柱側(cè)凸研究協(xié)會(huì)(SRS)針對(duì)物理治療和功能鍛煉在脊柱側(cè)凸中的作用發(fā)表了一份公開(kāi)聲明(SRSstatementonPhysiotherapyScoliosisSpecificExercises)：目前沒(méi)有任何可靠的證據(jù)支持物理治療和功能鍛煉能夠替代支具或者外科手術(shù)，來(lái)治療進(jìn)展性的脊柱側(cè)凸。

什么情況下可以用支具治療?

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的角度在20°以內(nèi)時(shí)可以觀察，如果側(cè)凸角度在骨骼發(fā)育成熟以前達(dá)到20°~40°之間，需要佩戴矯形支具。佩戴支具的時(shí)間要求每天不低于18個(gè)小時(shí)，連續(xù)佩戴直到渡過(guò)青春期，骨骼發(fā)育成熟。期間每6~12個(gè)月要復(fù)查一次X光片，觀察脊柱側(cè)凸是否仍然在進(jìn)展。骨骼發(fā)育成熟以后，支具的作用非常有限，不再建議支具治療。

支具治療的作用是什么?

支具很難矯正已經(jīng)出現(xiàn)的脊柱側(cè)凸。支具治療的主要目的，是最大程度減緩側(cè)凸的進(jìn)展，爭(zhēng)取到骨骼發(fā)育成熟時(shí)，側(cè)凸的角度在45°~50°以內(nèi)，從而避免外科手術(shù)。根據(jù)2013年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)和脊柱側(cè)凸研究協(xié)會(huì)(SRS)的共同研究結(jié)果，72%的患兒能夠?qū)?cè)凸最終控制在50°以內(nèi)。

什么情況下需要手術(shù)治療?

一般來(lái)講，青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的角度如果胸彎超過(guò)50°或者腰彎超過(guò)40°，就有持續(xù)進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。即使進(jìn)入成人期，側(cè)彎也還是會(huì)緩慢加重(每年大約增加2°~3°)。所以對(duì)于胸彎角度超過(guò)50°或者腰彎超過(guò)40°的特發(fā)性脊柱側(cè)凸，建議手術(shù)治療。

對(duì)于40°~50°之間的胸彎和35°~40°之間的腰彎是否要手術(shù)有一定的爭(zhēng)議性，需要結(jié)合患者的具體情況，如側(cè)彎類型，生長(zhǎng)發(fā)育潛能等因素綜合判斷。

現(xiàn)在無(wú)不適，能否生長(zhǎng)發(fā)育結(jié)束或成年后再手術(shù)?

由于神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)始終存在，現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)并不能將脊柱側(cè)彎完全矯直。過(guò)去十年椎弓根螺釘技術(shù)的應(yīng)用，使脊柱側(cè)凸的手術(shù)矯正率由55%提高到了65%~70%。盡管如此，側(cè)彎角度越大仍然意味著手術(shù)以后殘留的角度也會(huì)越大。而在生長(zhǎng)發(fā)育期間，側(cè)彎會(huì)不斷進(jìn)展，并且骨性結(jié)構(gòu)會(huì)變得異常僵硬。等到生長(zhǎng)發(fā)育結(jié)束時(shí)，大的、僵硬性的側(cè)彎遠(yuǎn)比小而柔韌的畸形更難矯正，患者將面臨更多的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，最終矯正效果也會(huì)差一些。

另一方面，隨著側(cè)彎的進(jìn)展和角度的增大，上下鄰近節(jié)段的代償彎曲可能會(huì)變成僵硬的結(jié)構(gòu)性彎，那么最終手術(shù)時(shí)需要固定融合更多的椎體，患者將會(huì)失去更多的活動(dòng)功能。

第三個(gè)方面，脊柱側(cè)凸手術(shù)后需要長(zhǎng)達(dá)半年的時(shí)間康復(fù)。青少年時(shí)期的患者恢復(fù)更快，手術(shù)對(duì)學(xué)習(xí)生活的影響更小。如果等到成年以后再手術(shù)，漫長(zhǎng)的康復(fù)期對(duì)家庭和事業(yè)影響更大。

所以，脊柱側(cè)凸通常建議在兒童和青少年階段早期接受治療。

手術(shù)的目的是什么?

外科手術(shù)的目的是通過(guò)內(nèi)固定和骨融合阻止畸形的進(jìn)展，同時(shí)在安全的范圍內(nèi)盡可能矯正畸形，改善外觀。對(duì)于青少年來(lái)講，還要盡可能保留腰椎的活動(dòng)度和保護(hù)肺功能。

外科手術(shù)怎樣治療脊柱畸形?

脊柱畸形的治療首先是通過(guò)內(nèi)固定矯正畸形，然后通過(guò)植入自體骨/異體骨，使畸形部位融合成一個(gè)整體(通常需要6~12個(gè)月)。只有獲得了堅(jiān)強(qiáng)的融合，才可以阻止畸形的進(jìn)展。

目前青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的手術(shù)策略主要依據(jù)2001年美國(guó)學(xué)者Lenke提出的Lenke分型，其基本原則是融合結(jié)構(gòu)性主彎，保留非結(jié)構(gòu)性次彎，同時(shí)融合矢狀面后凸的區(qū)域;少數(shù)情況下主彎和次彎都為結(jié)構(gòu)性，但主彎相對(duì)于次彎具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，此時(shí)亦可以選擇性的融合主彎以保留更多的活動(dòng)節(jié)段。

對(duì)于一些低齡兒童的脊柱畸形(9歲以前)應(yīng)首選非手術(shù)治療，如果支具治療的效果不佳，可以先使用生長(zhǎng)棒技術(shù)控制畸形的進(jìn)展，待到10~13歲以后再做終末融合手術(shù)，這樣可以減小長(zhǎng)節(jié)段固定融合對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響。

外科手術(shù)怎樣治療脊柱畸形?

任何外科手術(shù)都有一定的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸總的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%，其中神經(jīng)系統(tǒng)損傷癱瘓的發(fā)生率為0.3%，內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂的發(fā)生率為0.6%，骨不融合假關(guān)節(jié)形成發(fā)生率2.8%，傷口感染發(fā)生率1.4%，其它并發(fā)癥如傷口愈合不良，肺部感染，術(shù)后腸梗阻，術(shù)后側(cè)凸進(jìn)展等等的發(fā)生率約占0.6%，危及生命死亡的情況非常罕見(jiàn)(0.03%)。

總的來(lái)講，在一個(gè)擁有豐富經(jīng)驗(yàn)的脊柱畸形專業(yè)機(jī)構(gòu)接受手術(shù)，是相對(duì)比較安全的。近年來(lái)在一些省級(jí)脊柱矯形中心，已經(jīng)配備了術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)，手術(shù)過(guò)程中由專業(yè)的團(tuán)隊(duì)通過(guò)儀器實(shí)時(shí)監(jiān)控患者的神經(jīng)功能，進(jìn)一步減低風(fēng)險(xiǎn)，極大的提高了脊柱矯形手術(shù)的安全性。

影響骨融合的因素有哪些?

治療脊柱側(cè)凸的最終目的是要獲得堅(jiān)強(qiáng)的骨融合，如果骨不融合，醫(yī)學(xué)上稱為假關(guān)節(jié)，可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)，斷裂，疼痛。影響骨融合的因素有很多，包括年齡，營(yíng)養(yǎng)狀況，身體的內(nèi)分泌代謝水平，骨質(zhì)疏松情況，生活習(xí)慣，藥物影響(尼古丁)等等。糖尿病和吸煙是導(dǎo)致骨不融合的兩個(gè)重要因素，所有接受脊柱融合手術(shù)的患者術(shù)前2周和術(shù)后1年內(nèi)必須戒煙。

脊柱畸形術(shù)后的康復(fù)過(guò)程?

傷口愈合通常10天左右，手術(shù)部位的肌肉水腫和炎性反應(yīng)需要3到6個(gè)月才能完全消退，通常術(shù)后6個(gè)月，甚至1年才能獲得滿意的骨融合。

脊柱畸形術(shù)后需要休息多久?

根據(jù)畸形的嚴(yán)重程度和手術(shù)方式的不同，術(shù)后休息的時(shí)間不同。一般情況下3個(gè)月內(nèi)支具保護(hù)下活動(dòng)(通常6周以后可以回到學(xué)校上學(xué))。3個(gè)月以后逐漸去掉支具，基本恢復(fù)正常生活，并可以進(jìn)行一些輕松的活動(dòng)，如騎車，游泳，舞蹈等。術(shù)后1年基本恢復(fù)正常，但以后仍需要避免彈跳性的運(yùn)動(dòng)(跳高、跳遠(yuǎn)等)和激烈的對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)(足球，籃球，摔跤等)。

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸術(shù)后對(duì)身高有影響嗎?

身高的增加主要靠下肢長(zhǎng)骨的生長(zhǎng)以及未融合節(jié)段脊柱的生長(zhǎng)，融合節(jié)段的脊柱不再具有生長(zhǎng)能力。青少年期，平均每個(gè)椎體每年增加1mm直到生長(zhǎng)發(fā)育結(jié)束，因此青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者會(huì)因?yàn)槿诤鲜中g(shù)失去2~4cm的生長(zhǎng)潛力。與此同時(shí)，因?yàn)槭中g(shù)矯形把脊柱從“弧線”變成了“直線”，手術(shù)以后身高會(huì)獲得即刻增加。

2014年美國(guó)JBJS雜志的研究資料顯示，脊柱側(cè)凸患者的平均身高增加范圍是14.5mm~37.9mm，抵消了固定融合對(duì)脊柱生長(zhǎng)的影響。因此，青少年患者脊柱側(cè)凸手術(shù)對(duì)身高的影響非常小。

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸術(shù)后影響活動(dòng)嗎?

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸成功治療以后，對(duì)活動(dòng)的影響都不大。

世界女子高爾夫聯(lián)賽的冠軍史黛西-劉易斯(StacyLewis)就是一名特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者，經(jīng)內(nèi)固定融合手術(shù)以后仍然繼續(xù)其職業(yè)高爾夫生涯，2011到2014年間6次獲得世界女子高爾夫(LPGA)排名第一的成績(jī)。2015年，臺(tái)灣一名胸椎側(cè)彎的武術(shù)運(yùn)動(dòng)員矯形手術(shù)以后3個(gè)月即重返訓(xùn)練場(chǎng)，術(shù)后17個(gè)月參加第13屆世界武術(shù)大賽，獲得了銀牌獎(jiǎng)杯。

脊柱畸形手術(shù)后內(nèi)固定是否需要取出?

在骨融合以前，內(nèi)固定的作用是矯正畸形并且將脊柱維持在矯正后的穩(wěn)定狀態(tài)，給骨融合提供條件。理論上講獲得堅(jiān)強(qiáng)的骨融合以后，便不再需要內(nèi)固定的支撐作用。但長(zhǎng)期隨訪的資料顯示，即使脊柱已經(jīng)融合，內(nèi)固定取出以后側(cè)彎仍然有緩慢進(jìn)展的潛在可能。另外，青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者的內(nèi)固定取出以后有發(fā)生后凸畸形的趨勢(shì)，所以內(nèi)固定一般不需要再取出。只有少數(shù)患者因?yàn)閮?nèi)固定松動(dòng)，斷裂，螺釘部位疼痛，遲發(fā)性感染等原因需要將內(nèi)固定取出。

為了避免內(nèi)固定發(fā)生遲發(fā)性感染，患者在術(shù)后2年以內(nèi)進(jìn)行任何有創(chuàng)性的檢查(如各種穿刺操作)，或者進(jìn)行口腔科操作(拔牙等)都需要預(yù)防性的服用抗生素。

什么時(shí)間來(lái)院復(fù)查?

術(shù)后3個(gè)月或6個(gè)月來(lái)院第一次復(fù)查，之后的復(fù)查時(shí)間分別為手術(shù)后1年、2年、3年、5年、10年。復(fù)查的內(nèi)容包括：

（1）外觀照相;

（2）脊柱畸形患者評(píng)分表;

（3）站立位脊柱全長(zhǎng)正側(cè)X光片，

（4）肺功能檢查。少數(shù)情況下還需要做CT或MRI檢查。