老年人膝關(guān)節(jié)疼痛常見，常見病因有膝關(guān)節(jié)炎性疾病(創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等)、全身性疾?。愶L(fēng)濕、痛風(fēng)、結(jié)核病等）、膝外關(guān)節(jié)疾?。∪鈩趽p、鵝足肌腱炎，髖部疾病和腰部疾病等）。隨著人均壽命的延長，膝關(guān)節(jié)痛的患病率增加，制定相應(yīng)的防治策略對改善老年患者生活質(zhì)量意義重大。

1老年人膝關(guān)節(jié)疼痛的常見原因

（1）膝骨關(guān)節(jié)炎

膝骨關(guān)節(jié)炎是老年患者膝關(guān)節(jié)疼痛中最常見的原因，是一種滑膜關(guān)節(jié)的進行性退變性疾病。病因尚未完全明確，其病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜炎癥、軟骨退變磨損、骨贅形成、關(guān)節(jié)肥大變形等，終致關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和功能障礙。近年來研究顯示骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是關(guān)節(jié)的完整性破損、遺傳易感性、局部炎癥、機械應(yīng)力、細胞和生物化學(xué)過程等多因素共同作用的結(jié)果。骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率除了與年齡高度相關(guān)外，肥胖也是病因之一。

（2）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病。以手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥為特征，常伴有關(guān)節(jié)外器官受累及血清類風(fēng)濕因子陽性，重者可致膝關(guān)節(jié)嚴重畸形及功能喪失。

（3）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

痛風(fēng)是一個以代謝紊亂為主的疾病，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)和其他組織中所引起的病損及炎性反應(yīng)，多有遺傳因素，好發(fā)于40歲及以上男性，多見于第一跖趾關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于其他較大關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)等。起病急，常有明顯誘發(fā)病史。典型發(fā)作時出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱。

（4）半月板損傷

多由扭轉(zhuǎn)外力引起，半月板急性損傷時會有明顯的膝部撕裂感，隨即關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、走路跛行，部分患者可表現(xiàn)有打軟腿或膝關(guān)節(jié)交鎖現(xiàn)象。

（5）關(guān)節(jié)滑膜炎

外傷或過度勞損、髕骨不穩(wěn)定等因素損傷關(guān)節(jié)滑膜后可產(chǎn)生大量積液，使關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛，并有摩擦發(fā)澀的聲響。膝關(guān)節(jié)主動或被動極度伸直時，尤其是有一定阻力地做伸膝運動時，髕骨下部疼痛會加劇。

（6）關(guān)節(jié)外疾患

關(guān)節(jié)周圍肌肉損傷會引起關(guān)節(jié)疼痛，周圍肌腱及韌帶損傷，如“跑步膝”等也會引起關(guān)節(jié)疼痛。老年人關(guān)節(jié)退變可引起關(guān)節(jié)輕度畸形，骨贅，更容易發(fā)生周圍肌腱韌帶損傷，髖關(guān)節(jié)疾患及腰椎疾病也可能引起膝周疼痛，需要仔細鑒別。

上述引起膝關(guān)節(jié)痛的原因中膝骨關(guān)節(jié)炎最常見。65歲及以上人群中多有膝骨關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)表現(xiàn)，而在75歲及以上人群中的發(fā)病率則高達75%，因此本文著重討論一下膝骨關(guān)節(jié)炎的診治策略。

2膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床診斷和分型

根據(jù)病因，骨關(guān)節(jié)炎可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷需要綜合考慮臨床癥狀、體格檢查、影像學(xué)檢測及實驗室檢測結(jié)果，同時需要排除能夠引起繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的疾病（如創(chuàng)傷、痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎等）。

膝骨關(guān)節(jié)炎患者都有不同程度的膝部疼痛，且以疼痛為首診主訴。疼痛多位于髕股之間或髕骨周圍、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，以秋冬季節(jié)及季節(jié)變更時加重?；枷タ沙霈F(xiàn)不同程度的腫脹畸形。隨著病程的進展，可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙，關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性改變（如打軟、滑落感、跪倒感），運動能力減弱（如關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)、活動范圍減少）。

影像學(xué)的X線檢查可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎，由于關(guān)節(jié)軟骨磨損缺失，X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，同時可伴有骨贅形成；而MRI、CT和骨掃描常用以排除其他關(guān)節(jié)骨與軟組織疾病；血液檢測則主要用于鑒別關(guān)節(jié)炎的類型，尤其是排除繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎，常用的血液檢測包括血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率、關(guān)節(jié)液檢測等。

3膝骨關(guān)節(jié)炎的治療策略

膝骨關(guān)節(jié)炎的治療應(yīng)當(dāng)以減輕疼痛、改善功能、避免致殘為目標。早期可用非手術(shù)治療，旨在緩解疼痛、延緩病程；晚期則需要手術(shù)治療以避免關(guān)節(jié)功能喪失。

（1）功能鍛煉

對于病程較短的患者，最有效的治療方式往往是避免誘因（如爬樓梯、天氣變化時受涼），避免關(guān)節(jié)高負荷運動（如跑步、負重深蹲），應(yīng)采用關(guān)節(jié)低負荷運動代替（如游泳、騎單車）。而對于肥胖患者除了鼓勵其積極鍛煉的同時還應(yīng)調(diào)整飲食，以期取得預(yù)期效果。

（2）物理療法

熱療和冰療是常用的物理療法。熱療的形式包括磁電熱療（短波療法，超短波療法，微波療法和毫米波療法）、輻射療法（紅外線治療、光浴、頻譜治療）、傳導(dǎo)熱療法（熱水浴、蠟療、蒸汽療法等）。冰療的主要形式是冰敷和冰按摩。熱療通過改善局部血液循環(huán)，起到消炎、鎮(zhèn)痛、緩解肌肉疲勞和關(guān)節(jié)僵硬癥狀的作用。冰療通過減慢局部血液循環(huán)，減輕水腫，從而緩解急性期疼痛。

（3）藥物治療

骨關(guān)節(jié)炎治療中最常用的藥物是非甾體類抗炎藥（NSAIDs），如布洛芬、萘普生、雙氯芬酸、塞來昔布等。一項最新的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析結(jié)果顯示，在緩解疼痛、改善功能方面，雙氯芬酸（150mg/d）的效果最為顯著。NSAIDs使用時注意避免藥物過量，同時考慮與患者使用的其他藥物的相互作用,對于不適宜長期全身用藥的患者，可選用局部用藥。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)醇能即刻有效緩解關(guān)節(jié)痛，然若要維持效果，則需要定期注射。有研究顯示隨著療程的增加，皮質(zhì)醇注射的有效性會顯著降低，并且皮質(zhì)醇注射對關(guān)節(jié)運動功能和關(guān)節(jié)僵硬的改善沒有顯著的作用。

透明質(zhì)酸是關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)滑液的主要成分，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸也被廣泛用于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中。目前對于透明質(zhì)酸注射治療作用的有效性仍存在爭議，有研究顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸雖然能夠暫時緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀，但作用維持時間不到3個月。盡管如此，2015年歐洲多國專家共識中仍然推薦此類藥物應(yīng)用在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中。

氨基葡萄糖和硫酸軟骨素是目前廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)治療的營養(yǎng)補充劑。氨基葡萄糖是一種氨基單糖，是人體關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中合成蛋白聚糖所必需的重要成分。硫酸軟骨素是一種高度親水性、凝膠狀大分子多糖，常與氨基葡萄糖合用。對于氨基葡萄糖和硫酸軟骨素是否對緩解骨關(guān)節(jié)炎疼痛癥狀和改變關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的有效性存在很大的爭議，為此國際骨關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會建議：對于有癥狀的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，可予氨基葡萄糖和硫酸軟骨素治療，如經(jīng)過6個月的療程無顯著效果，則應(yīng)予停用。

（4）手術(shù)治療

保守治療無效時應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)干預(yù)，包括膝關(guān)節(jié)鏡、軟骨成形術(shù)、截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等。手術(shù)方式的選擇應(yīng)當(dāng)通過對患者綜合評估后決定。關(guān)節(jié)鏡下能夠直視膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨面，判斷病情嚴重程度。關(guān)節(jié)鏡下可用無菌生理鹽水沖洗膝關(guān)節(jié)，清理關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜碎屑和軟骨碎片，并在磨損嚴重、比較粗糙的區(qū)域鉆孔，以形成纖維軟骨，起一定的代償作用。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后，能使骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀暫時得到緩解，但病程進展沒有干預(yù)作用，其對改善疼痛癥狀的效果十分有限。因此，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對骨關(guān)節(jié)炎的治療作用同樣存在爭議，最近十年，國際主流已不將關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為老年人膝骨關(guān)節(jié)炎的首選手術(shù)。但在明確其局限性的前提下，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)仍可用于治療存在交鎖癥狀并同時伴有半月板損傷的膝骨關(guān)節(jié)炎患者。

對于膝骨關(guān)節(jié)炎僅局限于單個間室的非高齡老年患者，可以考慮單間室膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或者截骨術(shù)。截骨術(shù)適用于膝關(guān)節(jié)負重力線不正，負荷不均或者膝內(nèi)翻、膝外翻畸形的患者，其目的在于通過矯正力線異常將受損間室的重力負荷轉(zhuǎn)移到相對完好的間室,以期達到推遲最終關(guān)節(jié)置換手術(shù)時間的目的，截骨術(shù)的適應(yīng)人群是日常活動量較大且軟骨磨損程度尚可的中老年患者，而非高齡患者。截骨術(shù)作為向全膝關(guān)節(jié)置換的過渡治療術(shù)式，存在緩解癥狀不完全、療效維持相對較短的缺點，在高齡老年患者中應(yīng)用較少。對于病變局限于單個間室且軟骨磨損嚴重，沒有膝關(guān)節(jié)固定性畸形的患者，單間室人工關(guān)節(jié)置換術(shù)則是一種有效的治療手段。

當(dāng)存在嚴重疼痛和功能障礙，病變侵犯兩個間室或更多,交叉韌帶功能受損的患者，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是患者唯一選擇，但必須保證足夠的骨質(zhì)和肌力才能滿足要求，才從而取得滿意的效果。隨著技術(shù)的日趨成熟，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為安全有效的骨關(guān)節(jié)炎治療方式，其臨床癥狀緩解率高達90%~95%，并發(fā)癥發(fā)生率低至1%~2%，與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)一起成為目前最成熟的兩個關(guān)節(jié)置換術(shù)。盡管手術(shù)技術(shù)已相對成熟，但感染、假體松動、假體周圍骨折等術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生不能絕對避免，仍有一些手術(shù)失敗和術(shù)后不滿意的病例，失敗的關(guān)節(jié)置換術(shù)可能需要更復(fù)雜的手術(shù)如各類翻修手術(shù)來補救。近年來醫(yī)療科技的進步，使翻修手術(shù)的成功率也大大提高。但對于一些骨質(zhì)缺損特別嚴重，感染不能控制的嚴重病例，可行的補救性治療手段是膝關(guān)節(jié)融合術(shù)。

（5）生物治療

近年來，在歐美，澳洲，日本等國，各類來源的干細胞，富集血小板的血漿（PRP）以及其他組織提取物用來修復(fù)軟骨，減少滑膜炎癥以治療骨關(guān)節(jié)炎的研究已經(jīng)有了一些令人滿意的初步結(jié)果，但目前還沒有大規(guī)模的可靠證據(jù)，基本都處在臨床試驗階段。

綜上，老年人膝關(guān)節(jié)痛常見，以膝骨關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)痛最為多見，也是世界范圍內(nèi)老年人致殘的首要原因。骨科醫(yī)師再三告誡大家，年輕時就需要注意對膝關(guān)節(jié)的保護和“節(jié)約使用”！當(dāng)一系列緩解疼痛、改善功能的保守治療無效時，可以手術(shù)治療。