隨著社會結(jié)構(gòu)逐漸老齡化，老年骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率日漸增多，并成為威脅老年人生活質(zhì)量和生命健康的重要原因，與此相關(guān)的治療與護(hù)理也引起醫(yī)護(hù)工作者的關(guān)注。為了提高患者的生活質(zhì)量和生存率，快速康復(fù)理念已經(jīng)逐漸在臨床上廣泛開展。作為快速康復(fù)護(hù)理的重要組成部分，疼痛管理在老年骨折患者中的應(yīng)用具有重要意義，因此本文對老年骨折患者的疼痛管理、評估及管理策略等方面進(jìn)行綜述。

老年人由于骨質(zhì)疏松，受到輕微外力即可引發(fā)骨折，常見骨折部位為脊柱椎體、髖部、肱骨近端、橈骨遠(yuǎn)端等。老年患者骨折后臥床時間較長，易發(fā)生墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥，不僅增加家庭負(fù)擔(dān)，且給患者帶來致命性打擊。據(jù)文獻(xiàn)報道，超過28%的老年髖部骨折患者在1年內(nèi)死亡，被稱作“人生的最后一次骨折”，未死亡患者中也有24%～75%無法恢復(fù)到骨折前的生活質(zhì)量[1-3]。為了提高患者的生活質(zhì)量和生存率，快速康復(fù)理念已經(jīng)逐漸在臨床上廣泛應(yīng)用。

快速康復(fù)外科最早由丹麥醫(yī)師提出，旨在通過多學(xué)科、多模式綜合治療保證患者圍手術(shù)期安全、降低并發(fā)癥發(fā)生率、促進(jìn)患者術(shù)后早期功能恢復(fù)等，以此縮短患者平均住院時間及減少住院治療費用[4]。快速康復(fù)治療包括圍手術(shù)期心理護(hù)理、擇期手術(shù)術(shù)前禁飲和禁食時間、術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備、圍手術(shù)期液體量控制、圍手術(shù)期體溫保持、術(shù)后早期活動、術(shù)后早期進(jìn)食、流質(zhì)管的護(hù)理等方面[5]。針對老年骨折患者，最重要的是促進(jìn)患者術(shù)后早期活動，防止臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，而決定能否早期活動的主要醫(yī)護(hù)因素是手術(shù)質(zhì)量與疼痛管理。

老年患者術(shù)前對疼痛的耐受呈兩極分化趨勢，表現(xiàn)為對疼痛極其耐受或極其敏感，但術(shù)后對疼痛往往難以耐受，尤其在康復(fù)鍛煉時。疼痛是老年患者拒絕活動的最常見原因，因此疼痛管理在老年骨折快速康復(fù)護(hù)理中扮演著重要的角色。本文對疼痛管理在老年骨折患者快速康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用做一闡述。

一、疼痛管理的重要性

老年骨折常由跌倒損傷所致[6]，部分患者對隨之而來的疼痛不敏感，但約80%的老年患者不能耐受劇烈且持久的疼痛[7]。疼痛所帶來的最大危害不在于感覺本身，而是繼發(fā)于疼痛的心率增快、血壓升高、飲食睡眠紊亂等問題，甚至成為誘發(fā)心、腦、肺疾病的始動因素；患者因疼痛拒絕翻身、活動、功能鍛煉等，因此增加壓瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、便秘等并發(fā)癥發(fā)生的可能性，嚴(yán)重者引起功能障礙、住院時間延長、費用增加等問題。與此同時，疼痛也可能導(dǎo)致譫妄、抑郁等嚴(yán)重的精神健康問題。

近年來疼痛管理越來越受到重視[1-2]，但仍存在諸多問題，老年人基礎(chǔ)疾病多、身體素質(zhì)差，尤其對于患有循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者，使用疼痛管理藥物時易引起呼吸抑制、意識障礙等問題。醫(yī)護(hù)人員忽視疼痛管理的主要原因包括[8]：（1）疼痛并非患者首要主訴，并非醫(yī)護(hù)人員關(guān)心的主要內(nèi)容；（2）通常認(rèn)為疼痛是常見的、不可避免的老年問題；（3）患者之前使用止疼藥出現(xiàn)便秘、眩暈等不良反應(yīng)，不愿意再次使用；（4）患者害怕產(chǎn)生藥物依賴性；（5）患者意識不清、語言障礙，難以有效溝通。隨著醫(yī)療人文關(guān)懷的深入人心，醫(yī)護(hù)人員對疼痛的認(rèn)識不斷加深，老年骨折患者表現(xiàn)的疼痛常為復(fù)合性，多為原有基礎(chǔ)疾病所致疼痛、神經(jīng)病理性疼痛與骨折疼痛并存，有效減輕患者疼痛已成為醫(yī)療護(hù)理中的核心問題。

二、疼痛宣教

針對患者及其家屬的疼痛相關(guān)宣教由護(hù)士在入院教育的同時完成[9]。疼痛宣教既要使患者了解疼痛對機(jī)體的危害及疼痛管理的必要性，使其在醫(yī)療過程中具有良好的依從性，更要了解患者既往是否有過疼痛管理的經(jīng)驗，使用何種藥物、效果如何、是否出現(xiàn)不良反應(yīng)等，這對之后的個性化疼痛管理具有積極的指導(dǎo)作用[10-12]。通過宣教提高患者對疼痛的正確認(rèn)識，教會患者如何對自己的疼痛進(jìn)行評分。

老年患者的接受能力、理解能力和交流能力差，因此在對老年患者進(jìn)行宣教時，要特別耐心、使用通俗易懂的語言、圖片、視頻等多種方法多次反復(fù)宣教，直至患者明白。對于患有阿爾茲海默癥、聽力喪失等特殊疾病的患者，應(yīng)向其家屬進(jìn)行宣教，協(xié)助工作，或者雇用專業(yè)護(hù)工進(jìn)行輔助宣教，不能敷衍了事。對于重度交流障礙的患者，如何合理、科學(xué)的進(jìn)行宣教仍然是臨床實際工作中的難點，也是臨床科研的空白領(lǐng)域，可以參照神經(jīng)外科針對交流障礙患者的宣教方式，使用口頭講解、經(jīng)驗交流、發(fā)放疾病知識卡、黑板報等進(jìn)行講解[13]，必要時需要患者家屬及專業(yè)護(hù)工配合，如何優(yōu)化宣教方式仍需要臨床工作者進(jìn)一步探索。醫(yī)護(hù)與患者之間的良好溝通是疼痛宣教的主要內(nèi)容，患者在疼痛發(fā)生時如何正確尋求醫(yī)護(hù)人員的幫助，以及如何正確預(yù)防常見不良反應(yīng)的發(fā)生和不良反應(yīng)發(fā)生時的正確應(yīng)對措施都是非常重要的?；颊甙l(fā)生疼痛時，往往首選向護(hù)士求助，因此良好的護(hù)患溝通平臺是達(dá)到優(yōu)質(zhì)疼痛管理的前提。

三、疼痛評估方法

正確的疼痛評估是疼痛管理的先決條件，要想正確處理疼痛問題，首先要明確疼痛的原因及分類。疼痛評估中初始評估應(yīng)包括：（1）疼痛性質(zhì)[8]。疼痛按發(fā)生時間分類可以分為急性疼痛、慢性疼痛，由于創(chuàng)傷所致的老年患者骨折表現(xiàn)為急性疼痛，如受傷前患者有骨關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥等其他疾病，可表現(xiàn)為復(fù)合性疼痛。骨折疼痛特點是局部清晰且劇烈，運動會加劇疼痛。（2）疼痛部位[14]，患者對疼痛特點的描述，包括急性疼痛和已經(jīng)存在的其他疼痛。（3）休息及活動時的疼痛強度評分[8]。（4）了解疼痛管理的既往史[8]，目前及過去疼痛管理方案（藥物治療、非藥物治療、治療有效性、不良反應(yīng)等）。

目前常用的疼痛評估實踐主要采用NRS數(shù)字評分法[15]及WONG-BAKER臉譜法[16]。NRS數(shù)字評分法是將疼痛的程度用0至10共11個數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在11個數(shù)字中挑選1個數(shù)字代表其疼痛程度。NRS數(shù)字評分法≥4分為對生活具有一定影響的中度疼痛[15，17]，對于疼痛評分≥4分及使用鎮(zhèn)痛藥物患者，每日常規(guī)評估2次，應(yīng)用藥物后及時復(fù)評，直至疼痛評分≤3分；對于≤3分的患者，每日常規(guī)評估1次；對于爆發(fā)痛患者應(yīng)做到隨時評估，該方法簡單、實用，常用于臨床工作。WONG-BAKER臉譜法是根據(jù)患者的6種面部表情將疼痛分為無痛至劇烈疼痛，該方法具有一定客觀性，特別適用于有交流障礙的老年患者。疼痛評估時機(jī)選在患者入院2h內(nèi)，由責(zé)任護(hù)士完成并針對患者自述疼痛評分以及疼痛對患者的影響確定患者的疼痛程度，結(jié)合既往對疼痛的體驗及疼痛管理情況，與醫(yī)師共同采取個性化的鎮(zhèn)痛措施，采取鎮(zhèn)痛措施后必須及時復(fù)評。對于交流無障礙的老年人，NRS數(shù)字評分法應(yīng)作為疼痛評估的主要方法，然而對于重度溝通障礙的患者應(yīng)以WONG-BAKER臉譜法作為優(yōu)選方法。

四、疼痛管理策略

有效的疼痛管理取決于準(zhǔn)確的疼痛評估以及對疼痛整體策略的認(rèn)識，包括非藥物及藥物治療。

作為快速康復(fù)護(hù)理的一部分，疼痛管理最重要的目標(biāo)是給患者提供無痛/微痛的康復(fù)環(huán)境，使患者可以在無痛/微痛的情況下完成功能鍛煉及恢復(fù)日常生活[17-19]。目前常用的老年骨折患者疼痛管理分為非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)兩部分[8]。

（一）非藥物干預(yù)

非藥物干預(yù)作為疼痛管理的一個組成部分，單獨應(yīng)用或者聯(lián)合藥物應(yīng)用都是有效的[8]。具體干預(yù)方法包括：（1）患肢牽引；（2）保持適當(dāng)體位；（3）心理干預(yù)及分散注意力。

（二）藥物干預(yù)

藥物干預(yù)遵循多模式鎮(zhèn)痛方案，以求在最小不良反應(yīng)的情況下得到最大的止痛效果[8]。一般而言，老年人對藥物的耐受性較差，容易出現(xiàn)更多、更嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此藥物使用應(yīng)謹(jǐn)慎。多模式鎮(zhèn)痛的原則是使用多種藥物以減少某一類藥物的用量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。以下藥物使用之前必須排除禁忌證，使用時需密切關(guān)注藥物不良反應(yīng)，針對不同患者制定個體化的鎮(zhèn)痛方案。

1.入院后藥物干預(yù)：口服塞來昔布膠囊0.2g/bid，必要時聯(lián)合外用丁丙諾啡透皮貼劑。

2.術(shù)前藥物干預(yù)：術(shù)前1d晚加服鎮(zhèn)靜藥物，口服阿普唑侖片0.4mg；術(shù)前半小時靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg，年齡＞70歲及體質(zhì)瘦弱者酌情減量。

3.術(shù)后即刻藥物干預(yù)：術(shù)后即刻使用麻醉科提供的藥物組合：布托啡諾10mg、氟比洛芬酯100mg、鹽酸昂丹司瓊4mg。

4.術(shù)后藥物干預(yù)：術(shù)后3d內(nèi)靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg/q12h，聯(lián)合外用丁丙諾啡透皮貼劑或鹽酸曲馬多緩釋片50～100mg/q12h，同時應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑。術(shù)后3d后改用口服鎮(zhèn)痛藥（鹽酸曲馬多緩釋片或塞來昔布膠囊）聯(lián)合外用丁丙諾啡透皮貼劑。

五、鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)

使用鎮(zhèn)痛藥物后需常規(guī)對可預(yù)測的不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測，如：便秘、惡心、嘔吐、譫妄、嗜睡、呼吸抑制等，應(yīng)針對性進(jìn)行預(yù)防和治療[20-21]。對可預(yù)料的不良反應(yīng)給予有效預(yù)防，一旦發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)由醫(yī)師迅速做出反應(yīng)，避免病情惡化。阿片類鎮(zhèn)痛藥有呼吸抑制的副作用，在老年患者中尤為明顯，故靜脈使用阿片類藥物時應(yīng)常規(guī)使用心電、血氧監(jiān)測，口服阿片類藥物則可單獨應(yīng)用呼吸監(jiān)測，同傳統(tǒng)阿片類藥物相比外用透皮貼劑的相關(guān)不良反應(yīng)明顯降低，必要時可使用監(jiān)測。選擇性COX-2抑制劑易誘發(fā)心血管事件，且發(fā)生風(fēng)險隨著劑量及暴露時間增加而上升，考慮到冠心病是老年患者常見的基礎(chǔ)病，因此應(yīng)慎用選擇性COX-2抑制劑。

老年骨折患者術(shù)后譫妄是較常見的并發(fā)癥，高齡、疼痛、藥物、麻醉等都是可能的誘發(fā)因素[22]，研究表明使用多模式鎮(zhèn)痛方案可以明顯降低譫妄的發(fā)生率[23]。高質(zhì)量的疼痛管理可以使患者術(shù)后早期即開始進(jìn)行功能鍛煉，避免因長期臥床引起的各種并發(fā)癥，最終達(dá)到快速康復(fù)的目的[17，24-26]。多模式鎮(zhèn)痛理念已經(jīng)得到國際廣泛認(rèn)可[27]，但是由于人種間差異，不能照搬國外以阿片類、羥考酮、嗎啡類為主的鎮(zhèn)痛方案，我國醫(yī)護(hù)人員采用符合我國具體情況的多模式鎮(zhèn)痛方案在護(hù)理實踐中取得了良好的效果，但依然存在個別鎮(zhèn)痛效果不理想等問題，在今后的工作中應(yīng)繼續(xù)對該方案進(jìn)行改進(jìn)，以使患者得到最好的治療。

隨著老年骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率增高，由此產(chǎn)生的疼痛相關(guān)問題應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。作為快速康復(fù)外科的重要組成部分，疼痛管理在老年骨折護(hù)理中扮演著重要的角色。正確的疼痛宣教和疼痛評估是疼痛管理的先決條件，有效的疼痛管理是患者順利恢復(fù)的重要因素。總之，疼痛管理最重要的目標(biāo)是讓患者在無痛/微痛的情況下完成功能鍛煉及恢復(fù)日常生活。