人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療髖關(guān)節(jié)病變的有效方法之一，并廣泛應用于多種髖關(guān)節(jié)病變，尤其適用于老年患者。合理的術(shù)后康復治療可有效預防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后各種并發(fā)癥，保持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，盡快恢復髖關(guān)節(jié)功能。筆者查閱了國內(nèi)外康復醫(yī)學的相關(guān)文獻資料，將與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復訓練有關(guān)的問題綜述如下，以期為術(shù)后患者制定合理的康復計劃提供參考。

我國已經(jīng)進入老齡化社會，老年患者關(guān)節(jié)炎、髖部骨折、骨腫瘤等發(fā)病率較高，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是利用假體代替嚴重損傷的髖關(guān)節(jié)以達到減輕疼痛或恢復關(guān)節(jié)功能的一種治療方法，術(shù)后康復治療對關(guān)節(jié)功能的恢復起至關(guān)重要的作用，且術(shù)后康復訓練能有效預防多種并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。因此，術(shù)后康復治療是決定手術(shù)治療效果的關(guān)鍵因素，術(shù)后早期綜合康復治療能夠提高肌肉力量，改善關(guān)節(jié)活動度，恢復關(guān)節(jié)活動的靈活性，從而改善患肢功能和生活質(zhì)量，并且大大減少患者痛苦，降低總康復費用和總醫(yī)療費用[1-2]。本文就髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復訓練的方法、康復訓練時機的選擇及影響康復治療效果的因素等方面內(nèi)容綜述如下。

一、術(shù)后康復訓練方法

多數(shù)研究者認為人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復訓練主要應包括肌力訓練、關(guān)節(jié)活動范圍的訓練和后期步態(tài)矯正三部分[3-5]。在肌力訓練方面，對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進行髖周肌力的訓練，對維持置換后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有重要意義，減少進一步康復鍛煉時假體松動危險，從而促進髖關(guān)節(jié)功能恢復。陳維華等[6]認為人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者要盡早開始肌力訓練，術(shù)后當天即囑患者做深呼吸及咳嗽訓練，并囑患者開始距小腿關(guān)節(jié)功能鍛煉，平臥位做趾屈背屈動作，下地后進行股四頭肌、腘繩肌及臀肌的等長收縮練習，在肌力訓練的方式上逐漸由被動活動過渡到助力活動、再過渡到主動活動和抗阻活動，循序漸進，逐步提高患肢肌肉力量，從而促進髖關(guān)節(jié)功能恢復。

肌力訓練不只局限于術(shù)后，有學者認為患者術(shù)前股四頭肌肌力和髖關(guān)節(jié)活動度與術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能成正相關(guān)性，股四頭肌肌力不足的患者應慎重考慮行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[7]，因此術(shù)前、術(shù)后均應充分評估患者的肌力，并盡可能在術(shù)前就進行系統(tǒng)的、有針對性的康復鍛煉。呂汐妍等[8]將98例髖關(guān)節(jié)置換患者根據(jù)術(shù)前有無進行康復干預分成兩組，試驗組在術(shù)前接受兩周康復鍛煉，對照組不作處理，通過對比兩組患者術(shù)后各時間點的Harris評分、術(shù)后3d患者的康復鍛煉依從性和術(shù)后初次下地時間，發(fā)現(xiàn)術(shù)前康復干預能消除人工全髖關(guān)節(jié)置換患者的恐懼心理及思想負擔，提高患者的綜合體質(zhì)，增強髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，術(shù)后對康復鍛煉的依從性好，縮短臥床時間，改善早期髖關(guān)節(jié)功能。袁立等[9]在術(shù)前給予患者股四頭肌、股二頭肌、臀大肌的力量訓練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前康復鍛煉能夠增加髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，使患者術(shù)后更好進行康復鍛煉，較早的恢復髖關(guān)節(jié)功能，早日回歸社會。

在關(guān)節(jié)活動范圍訓練方面，關(guān)節(jié)活動度訓練是恢復關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵，但增加關(guān)節(jié)活動訓練要循序漸進，行程序化訓練。應在患者能耐受的前提下，先被動再主動，逐漸加大活動范圍，還可應用CPM機進行髖關(guān)節(jié)的屈曲練習，但應注意避免易使人工關(guān)節(jié)脫位的動作及體位。如羅世玉[10]應用CPM機對患肢進行被動鍛煉，明確規(guī)定了CPM機的使用角度，避免假體脫位的發(fā)生。

在后期步態(tài)矯正方面，髖關(guān)節(jié)置換的假體類型、手術(shù)的操作方式和患者的恢復情況都是影響患者術(shù)后開始下地行走和負重行走訓練的因素，一般認為初次接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，且使用骨水泥固定型假體者可盡早進行步態(tài)練習；行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)且應用非骨水泥固定型假體者，下地練習步行的時間可適當推遲[11]。正常人的步行重心靠臀中肌上下移動，形成一個正弦波，若臀中肌無力，患側(cè)支撐期骨盆就會向?qū)?cè)傾斜，軀干向患側(cè)彎曲，以避免健側(cè)骨盆下降過多，從而維持平衡，就會出現(xiàn)臀中肌步態(tài)，臀中肌步態(tài)增加了髖關(guān)節(jié)作用應力，導致假體磨損，從而降低了假體的使用壽命，且患者行走時會出現(xiàn)疼痛癥狀，因此，鍛煉臀中肌肌力是術(shù)后康復鍛煉的重要內(nèi)容之一，避免了腰背肌的代償性活動。也有研究認為術(shù)后等速－平衡減重綜合康復訓練可促進活動時下肢肌肉充分參與，更利于早期形成準確的運動覺與位置覺。并且減重裝置是重要保護方式，一方面可明顯增加老年患者術(shù)后康復鍛煉的安全感，另一方面減重程度調(diào)節(jié)可幫助患者更好地把握患側(cè)負重，對患者的Harris評分及日常生活能力改善情況明顯優(yōu)于常規(guī)康復訓練[12]。也有學者專門將術(shù)后康復程序做了規(guī)范，如趙亮[13]對術(shù)后康復順序做了規(guī)范，術(shù)后1～3d以提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和肌肉的張力為主；術(shù)后4～7d進行適當負重訓練和恢復關(guān)節(jié)活動度的訓練；術(shù)后8～14d主要是訓練患者步行能力；術(shù)后15～28d主要是恢復關(guān)節(jié)活動度，同時進一步提高肌力，可有效減輕置換術(shù)后的疼痛和腫脹，且能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，進而對關(guān)節(jié)活動度、步行功能以及日常生活活動能力都有顯著改善。武年鑫等[14]認為術(shù)后第1周的康復重點是促進創(chuàng)口愈合和防止肌肉萎縮，并適當改善關(guān)節(jié)活動范圍；術(shù)后第2周改善關(guān)節(jié)活動范圍，提高肌力，增加患肢不負重下的主動運動；術(shù)后第3周康復的重點是患肢逐漸負重，進行步態(tài)的訓練，提高日常生活能力；術(shù)后4周～3個月康復的重點是逐漸改善髖關(guān)節(jié)的活動范圍，增加患髖的負重能力，使髖關(guān)節(jié)功能逐漸恢復正常；3個月后可脫雙拐，完全負重步態(tài)鍛煉，實現(xiàn)全面康復。

綜合各家之言，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復鍛煉尤為重要，康復過程一定要循序漸進，因人而異，逐步實現(xiàn)肌力和關(guān)節(jié)活動度的穩(wěn)定提高。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早期和術(shù)后的綜合康復治療可使優(yōu)秀手術(shù)技術(shù)發(fā)揮出最大效果，節(jié)約醫(yī)療成本，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量[15]。

二、術(shù)后康復時機的選擇

康復時機的選擇，不能過于謹慎，擔心活動后導致關(guān)節(jié)脫位或傷口不愈合，也不能急于求成，導致手術(shù)失敗，應依患者的不同情況，因人而異的制定康復計劃，促進機體功能恢復。多數(shù)學者認為術(shù)后早期的功能鍛煉非常重要，術(shù)后1～5d即開始功能鍛煉，并制定了詳盡的鍛煉方法[16-17]。方漢萍等[18]將90例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨機分為3組（各30例），分別于術(shù)后第1天、第3天、第10天開始康復訓練，通過對術(shù)后第1、3、6個月末的Harris髖關(guān)節(jié)評分對比，發(fā)現(xiàn)在保證生命體征平穩(wěn)的前提下，康復訓練于術(shù)后第1天開始為最佳。

國內(nèi)有學者認為，在關(guān)節(jié)制動的情況下，關(guān)節(jié)周圍疏松的結(jié)締組織可逐漸變?yōu)橹旅艿慕Y(jié)締組織[19]。對于關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生機制，近年來有研究證實，關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期開始產(chǎn)生一定量的新生膠原組織，并迅速沉積，若該關(guān)節(jié)不活動或活動量不足時，則引起周圍組織粘連進而直接影響關(guān)節(jié)的活動功能[20]。因此早期的肌力及關(guān)節(jié)活動度鍛煉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復尤為重要。

總之，康復治療時機的選擇應根據(jù)患者的年齡、原發(fā)病、周圍軟組織情況、營養(yǎng)狀態(tài)、心理素質(zhì)和日后對髖關(guān)節(jié)功能的要求不同而定，康復的具體方法也要因人而異，遵循個體化原則，及時了解訓練中存在的問題，針對問題制定相應的功能鍛煉計劃，通過連續(xù)的、系統(tǒng)的、個體化的功能鍛煉指導，恢復患肢功能，獲得最理想的治療效果。

三、影響術(shù)后康復治療效果的因素

（一）患者因素

影響患者康復治療效果的因素有很多，在諸多患者因素中，研究較多的有年齡因素、原發(fā)病、心理因素、身體質(zhì)量指數(shù)和并發(fā)癥等。在年齡因素方面，普遍認為，年輕患者身體素質(zhì)相對較好，且沒有糖尿病和心腦血管病等基礎(chǔ)疾患，而且術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能本身就優(yōu)于年老患者，因此，術(shù)后髖部功能恢復可能優(yōu)于年老患者，但目前尚無循證醫(yī)學證據(jù)。

在心理因素方面，悲傷、抑郁和焦慮等心理特征會增加患者對疼痛的敏感性，降低患者康復鍛煉的依從性和主觀能動性，對患肢功能的恢復發(fā)揮負面作用，影響康復訓練的效果。因此，在整個康復過程中，應將心理因素的干預貫穿始終，有利于能提高患者術(shù)后康復的積極性和自覺性[21-23]。

也有學者進行了肥胖對髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)康復治療效果影響的相關(guān)研究，研究表明，肥胖患者所需的康復時間相對較長[24]，可能與肥胖患者更容易并發(fā)關(guān)節(jié)假體錯位及淺表感染等并發(fā)癥有關(guān)[25]，因此，應加強對肥胖患者術(shù)后康復的管理。

有研究認為患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后住院康復時間的長短與合并癥的數(shù)量呈指數(shù)關(guān)系[26]。在這些合并癥中，糖尿病與術(shù)后傷口延遲愈合及術(shù)后感染密切相關(guān)[27]。術(shù)后治療過程中合并糖尿病的患者并發(fā)癥發(fā)生率較高。

（二）醫(yī)源性因素

在眾多醫(yī)源性因素中，研究多集中在手術(shù)方式的選擇、術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展支架保護、預防髖關(guān)節(jié)脫位的限制性活動、術(shù)后疼痛、并發(fā)癥的控制等方面。高輝等[28]探究DAMIS微創(chuàng)入路和傳統(tǒng)前外側(cè)入路對雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復的影響，通過術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評分的比較，發(fā)現(xiàn)DAMIS微創(chuàng)手術(shù)入路置換術(shù)相對于傳統(tǒng)前外側(cè)入路置換術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后無需引流、下地活動早等優(yōu)點，有助于術(shù)后早期康復，能明顯改善髖關(guān)節(jié)的功能，但遠期療效有待進一步觀察。容可等[29]對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的前外側(cè)與后外側(cè)入路進行比較，發(fā)現(xiàn)前外側(cè)入路相比后外側(cè)入路切口小，能較好避免關(guān)節(jié)脫位和假體松動等并發(fā)癥的發(fā)生，患者關(guān)節(jié)功能恢復快。

髖關(guān)節(jié)脫位是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常見并發(fā)癥之一，為避免術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生，許多骨科醫(yī)生相對保守，要求患者術(shù)后行髖關(guān)節(jié)外展支架保護及限制性活動，這些支架會在康復過程中限制肢體活動，阻礙肢體功能的改善[30]。在術(shù)后的限制性活動方面，有學者對303例接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進行研究發(fā)現(xiàn)，使用外展位枕墊以保持術(shù)側(cè)外展、使用加高的座椅和高座位馬桶以及坐臥位避免向患側(cè)傾斜等保護性措施的患者，重返工作時間明顯晚于不加限制者，限制性活動是影響全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復的不利因素[31]。

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛癥狀明顯，而術(shù)后疼痛也會阻礙早期關(guān)節(jié)活動，導致康復治療時間延長，影響手術(shù)效果[32]。因此，術(shù)后提供足夠、長效的止痛劑或止痛措施，如股神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)局部鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛泵以及硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛泵等方法，可以促進康復治療的迅速進行，從而縮短住院時間和減低醫(yī)療費用[33]。王曉倩[34]以70例擇期行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對象，探討疼痛管理對術(shù)后早期功能康復的影響，發(fā)現(xiàn)對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者施行疼痛控制，可以有效保障術(shù)后康復計劃的順利實施，手術(shù)效果得到強化，效果顯著。

四、總結(jié)

老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復過程是一個系統(tǒng)的、長時間的過程，術(shù)后告知患者早期功能訓練的必要性和重要性，鼓勵患者樹立正確的康復觀念、消除顧慮，制定完整的、系統(tǒng)的康復鍛煉計劃，提高患肢肌力以及日常生活活動能力，加快康復，減少術(shù)后并發(fā)癥及降低醫(yī)療成本，縮短住院時間，使髖關(guān)節(jié)人工置換術(shù)后患者的髖關(guān)節(jié)功能最大程度地得到恢復[35]。在臨床護理方面，要注意正確擺放體位及翻身方式等，可有效地預防假體松動、脫位等并發(fā)癥。