隨著我國老齡化進程的不斷加速，老年骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率隨之攀升，已引起世界范圍內(nèi)的廣泛關注。本文就老年骨質(zhì)疏松性骨折的相關內(nèi)容進行綜述，包括流行病學、病因及發(fā)病機制，重點介紹其康復治療，總結(jié)了藥物治療、運動療法、物理因子治療及矯形器應用的相關研究進展。

隨著世界人口老齡化程度日益加深，骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）的發(fā)病率逐漸升高，現(xiàn)已躍居世界常見疾病的第6位[1-2]。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，以骨密度T值低于-2.5SD為診斷標準，我國大陸地區(qū)40歲以上人群OP發(fā)病率為19.74%，約有1.12億患病人群[3]。60歲以上的老年人OP發(fā)病率為59.8%[4]，80～90歲年齡段女性OP發(fā)病率高達（76.74±5.28）%，男性為（39.78±15.09）%[3]。隨年齡增加，OP患病率逐漸上升，男性與女性的每10年OP增長率分別為15%和20%[5]。OP引起的骨折為骨質(zhì)疏松性骨折（osteoporoticfracture，OF），又稱脆性骨折（fragilefracture），一般指低于身高高度跌倒所致的骨折，它已成為老年人最主要的骨折類型[1，6]，因OP而發(fā)生骨折的發(fā)病率高達20%[4]，給家庭及社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔。

一、OF的好發(fā)部位

老年OF的好發(fā)部位主要包括脊柱、髖部、橈骨遠端、肱骨近端及足踝部等，其中以脊柱壓縮性骨折發(fā)病率最高[7]，好發(fā)部位為胸椎及腰椎[8]。髖部骨折包括股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折等，其不愈合率、致殘率及死亡率較高，老年髖部骨折1年死亡率為20%～30%，主要死于肺炎、壓瘡和靜脈血栓等并發(fā)癥[9]。橈骨遠端骨折包括Colles骨折和Smith骨折，以Colles骨折最為常見，多因非暴力失足跌倒所致，常累及橈腕關節(jié)面，使腕關節(jié)喪失穩(wěn)定性，造成腕關節(jié)和手指功能障礙。肱骨近端骨折主要為肱骨外科頸骨折，多由間接暴力引起，常合并肩關節(jié)脫位和大結(jié)節(jié)撕脫骨折。足踝部承受重量大、活動多，易發(fā)生骨折，致傷原因多為間接暴力，可并發(fā)踝關節(jié)脫位或下脛腓韌帶斷裂。

二、OF的影響因素及發(fā)病機制

大量研究表明，老年OF受多種因素的影響，如高齡、低體重、雌激素缺乏、種族、鈣缺乏、酗酒、嗜煙、缺乏運動、過多咖啡因攝入、皮質(zhì)激素應用、基礎疾病、易跌倒傾向、低骨密度、脆性骨折史、骨折家族史、藥物影響（如抗凝藥、抗抑郁藥、安眠藥、干擾代謝的藥物及免疫抑制劑等）及外在因素等[2，10]。60～80歲患者隨著年齡的增大，OF發(fā)病率明顯增加，90歲以上高齡患者因活動減少，其發(fā)病率反而降低；女性在圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期，因雌激素水平下降，OP及OF發(fā)病率均顯著增高；不良生活方式，如長期吸煙、酗酒等，可增加OF的發(fā)病率；糖尿病、慢性心力衰竭、繼發(fā)性甲狀腺功能亢進等可加重患者OP程度，提升腦血管意外、老年癡呆患者跌倒傾向，增加OF風險；外在影響因素包括氣候、季節(jié)變化及外力作用等，如彎腰用力、一般負重、非暴力跌倒，甚至在扭轉(zhuǎn)身體或者咳嗽時，也會發(fā)生OF[11-12]。

另外，OF的發(fā)生與社會地位、經(jīng)濟收入及骨組織的空間分布也有關系[11-13]。一項前瞻性研究表明，OF與骨密度（bonemineraldensity，BMD）相關，BMD每下降1SD，OF的風險增加1.5～3.0倍[4]，絕經(jīng)后女性一旦發(fā)生椎體骨折，其他椎體在1年內(nèi)發(fā)生骨折的可能性為20%，其再發(fā)脊柱骨折和髖部骨折的風險分別增加5倍和3倍[4]。

正常人體骨骼由骨小梁組成，它們縱橫交錯形成骨結(jié)構。當外力作用于骨的某一個部位時，產(chǎn)生壓縮力。如果作用在椎體則通過椎間盤傳導至椎體終板，由骨小梁中心向四周擴散，在椎體內(nèi)部形成應力。假設應力超過骨小梁能承受的強度，骨小梁的結(jié)構就會破壞，失去穩(wěn)定性，局部的裂隙進一步發(fā)展導致椎體骨折。OP患者的骨小梁表面密度下降、形態(tài)結(jié)構破壞，在一定的壓縮力作用下，骨小梁結(jié)構失穩(wěn)，易出現(xiàn)局部破碎斷裂，發(fā)生骨折[14]。

三、OF的康復治療

（一）藥物治療

藥物治療包括緩解骨折疼痛和抗OP治療。緩解疼痛可采用消炎鎮(zhèn)痛類藥物。抗OP藥物包括鈣劑、維生素D、降鈣素、雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、雙磷酸鹽類、特立帕肽、氟化物、鍶鹽、狄諾塞麥等。鈣劑和維生素D類藥物的聯(lián)合應用是世界衛(wèi)生組織（worldhealthorganization，WHO）規(guī)定的OP治療基礎用藥，已列為骨營養(yǎng)補充劑[11，15-16]。降鈣素可抑制破骨細胞活性，阻止骨質(zhì)溶解和鈣的丟失，對骨腫瘤和OF引起的疼痛有一定作用[11，17]。雌激素替代治療曾是治療絕經(jīng)后OP的重要方法之一，但有研究發(fā)現(xiàn)雌激素長期使用會導致乳腺癌、腦卒中和心臟病的危險性增加[18]。因此應用時應嚴格掌握治療的適應證和禁忌證，在絕經(jīng)早期開始應用（60歲以前），給予最低有效劑量，并同時進行定期安全性檢測（重點是乳腺和子宮）[16]。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑是一類人工合成的非激素制劑，其特點是可與雌激素受體結(jié)合，選擇性地作用于不同組織的雌激素受體，在不同靶組織分別產(chǎn)生類雌激素或抗雌激素作用[16]，防治OP的同時不增加乳腺癌的發(fā)生率[19]。雙磷酸鹽類藥物可增多骨小梁、增加骨密度及增強骨的力學性能，應用的同時需行鈣劑補充[11]。特立帕肽是一種相對較新的抗OP藥物，它是甲狀旁腺素類似物，首個被應用于治療OP的合成代謝類藥物。

研究顯示應用特立帕肽治療多椎體OF，可增加骨密度，改善患者肺功能、緩解骨折疼痛[17]。氟對骨有高度親和性，可取代羥磷灰石形成氟磷灰石，增加骨強度。氟可刺激成骨細胞有絲分裂，增加成骨細胞數(shù)量和活性，促進骨形成。低劑量或緩釋氟同時加服鈣劑、可降低OP椎骨骨折的發(fā)生率[19]。鍶鹽代表藥物雷奈酸鍶既能抑制骨吸收又能促進骨形成，是具有雙重作用的抗OP藥物[19]。狄諾塞麥是抗RANK配體單克隆抗體的代表產(chǎn)品[16]，可抑制破骨細胞分化，減少骨吸收，其作用類似于骨保護素[19]。另外，OF患者出院后堅持服用抗OP藥物，對預防再次骨折有一定作用。第一次骨折后堅持抗OP治療的患者比不堅持者發(fā)生再次骨折的間隔時間要長[20]。

（二）運動療法

運動療法可增強骨密度，對OF具有良好的治療作用[21-26]。根據(jù)具體情況選擇合適的運動部位、方式、強度。主動運動具有改善肌力、增強關節(jié)活動范圍、改善肌肉協(xié)調(diào)性的作用[27]。被動運動可放松肌肉，牽伸攣縮肌腱及關節(jié)囊，恢復和維持關節(jié)活動度。當患肢沒有足夠力量完成主動活動時，可利用其它力量來輔助活動，即助力運動。

脊柱壓縮性骨折患者采用俯臥位休息可放松腰背部肌群，臥床時建議進行主被動運動。制動會加重OP，并易引起并發(fā)癥，所以只要情況允許應早日進行坐位、站位練習，一般骨折后2～3w腰背疼痛減輕后即可開始逐步進行練習[28]。脊柱壓縮性骨折的運動治療非常重要，應及早進行，主要是腰背肌、臀肌、腹肌的等長運動訓練，可進行過伸運動，但禁止屈曲運動，以免加重病情或引發(fā)椎體再次骨折[28]。橋式運動是鍛煉腰背肌力量的經(jīng)典運動，徒手雙側(cè)橋式運動是常見的運動方法。具有防壓瘡、強化骨盆帶、提高下腰部核心肌群及軀干的穩(wěn)定性及增強腰背肌肌力的作用[29]。臥位坐起時應保持軀干在伸直位[14]。骨折早期（一般指傷后2w內(nèi)）的抗阻運動只可在非骨折部位進行，呼吸訓練和背部肌群肌力訓練應同步進行[9]。關于女性椎體OF治療方式的選擇，有學者經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn)，椎體成形術與保守康復治療效果相同[30]。另有研究顯示，6個月以上的腰背肌訓練，可減輕OF椎體成形術患者的疼痛，改善功能[31]?；颊邞M行動靜態(tài)平衡的康復訓練，減少跌倒發(fā)生概率[32]。

髖部OF患者過度保守治療，尤其是長期臥床，往往會導致包括便秘、墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等一系列并發(fā)癥，大大降低患者的生活質(zhì)量[1]。因此股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折，除部分存在手術禁忌不宜手術者考慮保守治療外，大部分建議接受手術治療，如髖關節(jié)置換或內(nèi)固定術等，堅固內(nèi)固定和患者早期活動是標準的治療方法。手術重建骨性連接后，應使骨本身可承受明顯的負荷[1]。合理的早期活動及負重對康復極為重要[33]，術后第1～7天的康復重點為肢體肌肉控制力的恢復，可進行關節(jié)活動范圍及肌力練習[34]。臥位屈伸踝關節(jié)和收縮股四頭肌可促進血液循環(huán)、消除腫脹、防止肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。負重訓練應使患者在有保護的情況下堅持免負荷—部分免負荷—全負荷原則，使患者逐步完成坐、站立位訓練、步行訓練、站立位的負重訓練等[1]。訓練過程中應注意步態(tài)的正?；?、身體的平衡及協(xié)調(diào)性訓練?；颊呋顒恿康脑黾涌杉又鼗贾[脹，因此應注意抬高下肢，增加休息期，穿戴加壓彈力襪，并用冰袋包裹腫脹區(qū)域[34]。

橈骨遠端骨折急性期主要進行主動等長運動或助力運動，恢復期主要為漸進抗阻運動，并逐步進行握拳及腕關節(jié)活動范圍訓練[1，14]。肱骨近端骨折術后運動原則與橈骨遠端骨折相同，急性期一般只做非骨折部位的運動，恢復期做骨折部位的等張抗阻運動[1]。

運動治療時應注意切忌使用暴力，早期行患肢的功能鍛煉，把握好臥床時間和功能鍛煉的程度，以防止臥床引起系列并發(fā)癥及過度功能鍛煉引起新?lián)p傷。椎體骨折應避免過度屈伸的等張運動，部分患者因OP嚴重，骨折處固定強度較差，不宜過早負重，否則會造成骨質(zhì)被堅硬的內(nèi)固定物切割穿透，內(nèi)固定物松脫而導致手術失敗[1，11]。

（三）其他方法

老年OF可根據(jù)具體情況在骨折部位選用微波、超短波、短波、激光、水療等物理因子治療，達到防治感染、消炎止痛、改善局部血液循環(huán)、促進骨折愈合及血腫吸收的目的，另外也有預防深靜脈血栓形成、減少瘢痕和組織粘連、改善肢體功能的作用[1，35]。

椎體OF導致脊柱變形者或為預防脊柱變形可使用脊柱過伸矯形器[1]。Knight-Taylor矯形器可有效使椎體壓縮性骨折患者保持靜態(tài)和動態(tài)平衡，減少跌倒頻率，但會限制嚴重椎體OF患者對運動方向的控制[36]。髖部骨折術后可應用的矯形器包括髖外展矯形器、坐骨結(jié)節(jié)減重矯形器等，起到固定及分擔重力負荷的作用[1]。

骨折后患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，因此有效的心理康復也同樣重要，應做好心理輔導，幫助患者樹立信心?？删C合運用支持性心理治療、行為療法、認知療法、社會技能訓練及生物反饋療法等多種心理治療方法，必要時可采用藥物治療，改善患者不良心理狀態(tài)。此外，患者的相關并發(fā)癥也應積極治療。如便秘患者可利用肛門牽張技術、神經(jīng)阻滯技術緩解肛門括約肌痙攣；通過藥物調(diào)整腸道神經(jīng)控制、潤滑肛門；調(diào)整飲食結(jié)構改變糞團性狀；應用電刺激、腹部按摩增加腸道蠕動力等。出現(xiàn)壓瘡的患者可通過減輕相應部位受壓、局部換藥、光療、超短波治療等方法緩解。泌尿系統(tǒng)感染、墜積性肺炎患者應積極控制感染，可適當采用理療，墜積性肺炎患者還應進行咳痰訓練[1]。

按摩、本體訓練等也利于患者的康復[9，37]。中醫(yī)藥方面，藥枕、針灸、太極拳、口服及外敷中藥療法治療OF都取得了一定療效[38-39]。飲食方面患者應注意營養(yǎng)，多食用高鈣食品，如牛奶、魚蝦、豆制品食物等，對預防OP具有非常重要的作用。堅持科學的生活方式，如多接受日光浴、不吸煙、不飲酒、少喝咖啡濃茶及含碳酸飲料、少吃糖及食鹽等[2]。另外，可對患者居住環(huán)境進行改造，方便患者行動，降低跌倒概率。推薦患者使用合適的日常生活工具或步行輔助裝置，指導患者避免再次損傷，如指導椎體OF患者如何提起重物等。

總之，老年OF患者再次骨折的發(fā)生率高[40]，患者不應只依靠手術、藥物或只注重某一方面的康復治療，而應進行多學科的全面康復[41]。另外，應通過開展高危人群篩查、健康教育、改善老年人居住環(huán)境等措施，積極預防老年OF初次和再次發(fā)生。