體育運(yùn)動(dòng)是青少年受傷的首要因素，對(duì)此人們關(guān)注最多的急性損傷，常常忽略過勞傷。青少年過勞傷多見于足球、籃球及體操愛好者，約占青少年運(yùn)動(dòng)相關(guān)損傷的一半。如未能及時(shí)恰當(dāng)診治可導(dǎo)致慢性損傷。反復(fù)微創(chuàng)傷且每次損傷后休息時(shí)間不足是過勞傷的發(fā)病機(jī)制。由于兒童肌肉-腱失衡、姿勢不當(dāng)及感知力差等，更容易造成過勞傷。損傷可波及骨、軟骨及肌腱，診斷較為困難。為了推進(jìn)青少年過勞傷預(yù)防、早期診斷及治療。

髖部疼痛

股髖撞擊綜合征

是由于髖臼及股骨近端的解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)異常,髖關(guān)節(jié)屈曲及內(nèi)旋時(shí)出現(xiàn)髖臼和股骨頭頸出現(xiàn)碰撞。依據(jù)發(fā)生撞擊的部位及髖臼、股骨近端的形態(tài)異常，可分為凸輪型撞擊型，鉗夾型撞擊型及混合型。凸輪型撞擊型是指股骨頭頸交界處前外側(cè)的異常骨性增生突起，該骨性突起可能是由于先天性、繼發(fā)于股骨頭骨骺滑脫或無菌性股骨頭壞死。最常見于男性青少年。重復(fù)踢腿如足球運(yùn)動(dòng)可能加速改型損傷的發(fā)展。鉗夾型撞擊型的骨性異常來自于髖臼側(cè)，多由髖臼的過度包容引起髖關(guān)節(jié)屈曲以及各方向活動(dòng)時(shí)，異常突起的髖臼緣與股骨頭頸處發(fā)生碰撞，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)周圍組織，特別是軟骨，髖臼唇的損傷?；旌闲妥顬槌Ｒ?，由于股骨及髖臼解剖異常導(dǎo)致。

患有骨髖撞擊綜合癥患者常訴髖臼前方疼痛，在運(yùn)動(dòng)時(shí)加重?；颊叱Ｓ媚粗负褪持赋蒀型大轉(zhuǎn)子上方指認(rèn)疼痛部位。在被動(dòng)屈髖、內(nèi)收、內(nèi)旋時(shí)可引發(fā)疼痛。應(yīng)進(jìn)行X線檢查以了解局部骨質(zhì)解剖，可能發(fā)現(xiàn)凹輪損傷或8字征（髖臼后傾）。但對(duì)于這些影像學(xué)表現(xiàn)不應(yīng)過度解讀，最近有研究發(fā)現(xiàn)無髖部癥狀青少年患者的髖部平片中有93%提示骨髖撞擊綜合征。對(duì)于有髖部疼痛且有影像學(xué)表現(xiàn)的患者，應(yīng)進(jìn)行MRI檢查以評(píng)估對(duì)于髖臼唇及關(guān)節(jié)軟骨的損傷。盡管所有類型撞擊均可造成髖臼唇和軟骨的損傷，齒輪撞擊與髖臼前上方關(guān)節(jié)軟骨分層有關(guān)，而鉗夾型更多引發(fā)髖臼唇損傷。

首選保守治療，如保守治療無效則需手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)消除關(guān)節(jié)內(nèi)畸形、解除癥狀降低骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病幾率。髖臼唇、軟骨損傷及部分股骨髖臼畸形多可通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)矯正。經(jīng)手術(shù)治療后可恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。

股骨頸疲勞性骨折

疲勞性骨折在過去十年中發(fā)病率逐漸增加，多見于田徑運(yùn)動(dòng)員在運(yùn)動(dòng)量加大時(shí)。在兒童最常見于脛骨、腓骨及股骨。女性運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征是重要危險(xiǎn)因素：閉經(jīng)、飲食異常、骨質(zhì)疏松。飲食異常不只見于女性，男性運(yùn)動(dòng)員為控制體重也常常進(jìn)行節(jié)食。因此對(duì)于患有疲勞骨折年輕患者也應(yīng)篩查是否存在飲食異常。

約7%疲勞骨折為股骨頸疲勞骨折，根據(jù)損傷機(jī)制可分為牽拉型和壓縮型。牽拉型累積到股骨頸前上方，多見于成年患者；而壓縮型損傷累積到股骨頸下側(cè)方，多見于兒童患者。患者伴有腹股溝區(qū)疼痛并在運(yùn)動(dòng)后加重，可能無法進(jìn)行單腿站立或進(jìn)行抗阻直腿抬高，Trendelenburg試驗(yàn)陽性。平片不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行MRI檢查。未能及時(shí)診斷可能造成嚴(yán)重后果，股骨頸疲勞骨折可能發(fā)展為急性移位骨折，患者發(fā)生股骨頭缺血性壞死幾率增加。牽拉型損傷發(fā)生移位幾率增加，應(yīng)使用空心螺釘固定。壓縮型一般較為穩(wěn)定無需手術(shù)，可進(jìn)行保護(hù)性負(fù)重、限制活動(dòng)及密切隨訪。盡管有造成輕度內(nèi)翻畸形可能，但一般不會(huì)造成明顯的體型改變。

彈響髖

其特點(diǎn)為髖關(guān)節(jié)處疼痛，在髖關(guān)節(jié)屈伸時(shí)可出現(xiàn)彈響。分為外側(cè)型，內(nèi)側(cè)型和關(guān)節(jié)內(nèi)型。內(nèi)側(cè)型是由于增生的髂腰肌肌腱在股骨頭、恥骨突起或髂肌的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，或者髂腰肌腱分成兩束后的相對(duì)運(yùn)動(dòng)。多由過度屈曲髖關(guān)節(jié)引發(fā)，常見于舞者、體操運(yùn)動(dòng)員及足球運(yùn)動(dòng)員。外側(cè)型是最常見的類型，是由于在下肢內(nèi)旋時(shí)髂脛束增厚部分或骨四頭肌前部劃過大轉(zhuǎn)子時(shí)產(chǎn)生彈響。

關(guān)節(jié)內(nèi)型是由于關(guān)節(jié)內(nèi)畸形造成的，如關(guān)節(jié)內(nèi)游離體或髖臼唇損傷。其診斷主要依靠臨床表現(xiàn)。在MRI或可觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)、韌帶、肌腱及肌肉的損傷，其它影像學(xué)檢查陰性。初期主要依靠休息、抗炎、髂腰肌腱松弛拉伸，必要時(shí)可進(jìn)行類固醇注射。保守治療無效時(shí)可進(jìn)行手術(shù)切開或關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下松解主要適用于內(nèi)側(cè)型和外側(cè)型，有利于治療關(guān)節(jié)內(nèi)異常。

骨盆骨突炎

見于骨骼發(fā)育未成熟的青少年過度運(yùn)動(dòng)時(shí)。髂脊骨突炎多見于軀體經(jīng)常扭轉(zhuǎn)，如花樣滑冰運(yùn)動(dòng)員。跑步時(shí)上臂擺幅過大亦是其危險(xiǎn)因素之一。在跑步特別是疾跑時(shí)可導(dǎo)致髂前上棘、髂前上棘及坐骨骨突炎。通過起病特點(diǎn)可與骨突撕裂相鑒別。骨突炎患者訴運(yùn)動(dòng)時(shí)相關(guān)骨突部位疼痛，查體局部無畸形；而骨突撕裂處疼痛、紅腫。被動(dòng)牽拉附著肌肉可加重疼痛，影像學(xué)檢查多正常。一般保守治療，避免過度負(fù)重。在恢復(fù)早期避免過度牽拉肌肉。此類損傷應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療，不然可能發(fā)展為急性骨突撕裂。

膝關(guān)節(jié)疼痛

髕股疼痛綜合征

髕股疼痛綜合征是最常見的膝關(guān)節(jié)過勞性損傷，但其發(fā)病機(jī)制依舊不甚明了。其危險(xiǎn)因素包括：髕骨錯(cuò)位、排列不整、肌肉失衡以及韌帶松弛等。通過動(dòng)態(tài)顯像對(duì)髕股疼痛綜合征患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)明顯運(yùn)動(dòng)異常。有觀點(diǎn)認(rèn)為這種運(yùn)動(dòng)異常導(dǎo)致關(guān)節(jié)間接觸的壓力，部分區(qū)域壓力增加導(dǎo)致疼痛?；顒?dòng)、久坐以及爬樓均可引發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛。多數(shù)雙側(cè)均有癥狀。髕骨研磨試驗(yàn)可誘發(fā)疼痛。治療上主要為休息治療為主，加強(qiáng)股內(nèi)側(cè)斜肌力量以增加對(duì)髕骨的把持度。對(duì)于髕骨運(yùn)動(dòng)異?；颊?，可使用髕骨穩(wěn)定支具或髕骨貼扎。

脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎

脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎主要影響脛骨骨突，是最常見的牽拉型骨突炎。在進(jìn)行包含跳躍、深蹲等動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)時(shí)常常該病，如足球、籃球等。多見于10-15歲患者，常訴脛骨結(jié)節(jié)處腫脹、疼痛，在跑、跳、跪下等動(dòng)作時(shí)加重疼痛?？呻p側(cè)均有癥狀。脛骨結(jié)節(jié)表面觸痛、抗阻力膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)誘發(fā)疼痛。平片雖無助于診斷，但應(yīng)常規(guī)拍片以排除其它病變。

脛骨結(jié)節(jié)處可見破裂和不規(guī)則骨化。該病為自限性，以保守治療為主?？蛇x用髕下護(hù)帶。有報(bào)道稱脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎患者在跳躍時(shí)結(jié)節(jié)移位，有學(xué)者認(rèn)為脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎與脛骨結(jié)節(jié)撕裂間存在關(guān)聯(lián)。對(duì)此類患者可進(jìn)行開放復(fù)位內(nèi)固定。但多數(shù)患者可保守治療，數(shù)周后恢復(fù)正?；顒?dòng)。成年后依舊殘留癥狀的情況并不少見。約60%患者在跪下時(shí)發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛。對(duì)于保守治療仍殘留癥狀者可選擇手術(shù)切除疼痛小骨。但即使手術(shù)后，部分患者依舊伴有不適癥狀。

辛丁一拉森一約翰遜氏病

辛丁一拉森一約翰遜氏病即髕骨下極牽拉型骨突炎。其發(fā)病原因與脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎相似，，多見于9-12歲患者。患者在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前方疼痛，在做跑跳動(dòng)作時(shí)加重。髕骨下極壓痛，影像學(xué)檢查可見髕骨下極碎片。病程自限，無需手術(shù)治療。部分患者在成年時(shí)依舊伴有癥狀，可選擇手術(shù)治療。

髕韌帶病

由于跑跳運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致股四頭肌負(fù)重收縮，導(dǎo)致髕腱部分增厚撕裂。肌肉不平衡是危險(xiǎn)因素之一，患者伴有股四頭肌、腿后肌群及跟腱緊張度增加。久坐及運(yùn)動(dòng)后均會(huì)加重疼痛。髕腱鞘觸痛，抗阻力伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)誘發(fā)疼痛。影像學(xué)檢查陰性或表現(xiàn)為韌帶鈣化。保守治療為主，休息、冰敷物理治療。注射富血小板血漿可有一定效果。對(duì)非甾體抗炎藥的使用意見不一，因?yàn)樵摬橥诵行宰兌茄装Y反應(yīng)。保守治療無效時(shí)可采取切開手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，治療效果相當(dāng)。

剝脫性骨軟骨炎

剝脫性骨軟骨炎指軟骨下骨小部分區(qū)域壞死。多見于10-15歲青少年患者，病因不明。慢性重復(fù)微創(chuàng)傷被認(rèn)為是主要發(fā)病因素。最常累積股骨內(nèi)側(cè)髁，其次為外側(cè)髁、滑車、髕骨?；颊叱ＴV活動(dòng)后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，患處有觸痛。隧道位X線診斷較為靈敏。

早期時(shí)應(yīng)進(jìn)行MRI檢查，MRI同樣是區(qū)分損害是否穩(wěn)定的金標(biāo)準(zhǔn)。目前有多個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)：T2加強(qiáng)像上碎塊與周圍骨質(zhì)的界面，是否有囊腫，關(guān)節(jié)軟骨上是否有骨折線，軟骨缺損區(qū)是否充滿液體。確定病變是否穩(wěn)定對(duì)于診斷和制定治療計(jì)劃都很重要。發(fā)生在兒童生長板處穩(wěn)定損傷預(yù)后較好，最近有研究表明2/3兒童經(jīng)非手術(shù)治療后6個(gè)月痊愈。

保守治療措施主要包括限制負(fù)重、支具固定等。但另有研究發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療的失敗率達(dá)50%，認(rèn)為早期手術(shù)干預(yù)可使部分患者獲益。預(yù)后較好的因素包括：年紀(jì)較輕、損害范圍小、無囊腫樣損害。而不穩(wěn)定損害自愈可能性低，一般需要手術(shù)治療。生長板即將閉合時(shí)或保守治療失敗后均應(yīng)手術(shù)治療。

輕度、穩(wěn)定損傷可進(jìn)行鉆孔治療，不穩(wěn)定損傷可進(jìn)行內(nèi)固定。當(dāng)損害較重時(shí)應(yīng)進(jìn)行自體或異體軟骨移植治療，但效果并不確切。

生長板疲勞骨折

與正常骨質(zhì)相比，生長板對(duì)剪切力及張力耐受度較差，因此該部位骨折較為常見。生長板長期受力可導(dǎo)致疲勞傷進(jìn)而引發(fā)骺脫離，特別在生長較快時(shí)期。常見于下肢股骨遠(yuǎn)端骨骺和脛骨近端骨骺，多由跑步引發(fā)。平片可見骨骺增寬，但其機(jī)制不明。一般應(yīng)進(jìn)行MRI檢查。多數(shù)情況可在休息后自然好轉(zhuǎn)，部分可導(dǎo)致生長板過早愈合而引發(fā)膝內(nèi)翻。

小腿疼痛

脛前疼痛

或稱脛骨內(nèi)側(cè)壓力綜合征，是青少年跑步后小腿疼痛的主要原因。最近對(duì)230名高中跑步運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行3年隨訪發(fā)現(xiàn)約一半人發(fā)生過脛前疼痛。疼痛多為雙側(cè)性，位于小腿遠(yuǎn)端1/3..。危險(xiǎn)因素包括足內(nèi)翻、小腿肌肉羸弱等。其它可能因素包括：跑鞋較差、路面較硬、坡路；個(gè)體因素：低氧耐受較差、體重指數(shù)高。MRI檢查可骨髓及骨膜水腫，但特異性較低。保守治療，休息、非甾體抗炎藥、改變訓(xùn)練模式。足矯形器的效果不確切。

脛骨疲勞骨折

運(yùn)動(dòng)員疲勞骨折最常見于脛骨骨折。常訴近期訓(xùn)練量增大，局部疼痛、腫脹。在脛骨中段下壓或跳躍時(shí)可誘發(fā)疼痛，這一點(diǎn)可與脛前疼痛相區(qū)別。平片在早期無明顯改變，診斷依靠MRI。脛骨疲勞骨折可位于近端或遠(yuǎn)端，后內(nèi)側(cè)或前側(cè)。脛骨中段前皮質(zhì)骨折在側(cè)位片表現(xiàn)為“黑線”征，預(yù)后差。非手術(shù)治療可能發(fā)展為不愈合或完全骨折。骨骺已閉合患者進(jìn)行髓內(nèi)釘固定，未閉合者可進(jìn)行石膏制動(dòng)。髓內(nèi)釘固定可能會(huì)引發(fā)膝前疼痛，對(duì)運(yùn)動(dòng)員困擾較大。有學(xué)者建議使用加壓張力帶性接骨板。其它部位應(yīng)力性骨折可進(jìn)行休息和保護(hù)性負(fù)重，預(yù)后良好。由于此類骨折臨床病程較長，因此早診斷、早治療非常重要。

慢性骨筋膜間隔綜合征

運(yùn)動(dòng)在引發(fā)疼痛的同時(shí)使得骨筋膜間隔內(nèi)壓力增加。其具體機(jī)制不得而知。組織灌注減少隨之引發(fā)局部缺血被認(rèn)為在其發(fā)病過程中其重要作用，但是影像學(xué)檢查并未灌注異常。多見于跑步運(yùn)動(dòng)員，前骨筋膜間隔最常受累。常訴在運(yùn)動(dòng)后疼痛、小腿緊張感，休息后消失。疼痛常位于前外側(cè)或后側(cè)，而脛前疼痛多位于內(nèi)側(cè)。不是常伴有一過性神經(jīng)癥狀，如足下垂或感覺異常。休息時(shí)測定間隔內(nèi)壓力和運(yùn)動(dòng)后立即測定間隔內(nèi)壓力是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

步態(tài)分析是初期保守治療的重要一環(huán)。該病與后跟先觸地步態(tài)有關(guān)，改為前足先觸地步態(tài)有助于改善癥狀。如果保守治療無效，可采取筋膜切開術(shù)。術(shù)后再發(fā)幾率達(dá)45%，但其滿意度交非手術(shù)治療者高。

相比內(nèi)外側(cè)均切開者，單獨(dú)前側(cè)切開滿意度高；年輕患者手術(shù)滿意度也較高。最近有學(xué)者嘗試關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。肉毒桿菌毒素有助于緩解疼痛、減輕肌肉內(nèi)壓力。副作用為下肢無力。長期療效不得而知。

踝關(guān)節(jié)疼痛

前踝撞擊綜合征

又稱為籃球足，其發(fā)病原因包括：重復(fù)背曲、反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷和亞臨床踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。撞擊由脛骨遠(yuǎn)端或距骨頸骨刺、疤痕組織、滑膜炎、或由于關(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致的肥厚前脛腓韌帶。芭蕾舞者、體操運(yùn)動(dòng)員等由于過度背曲是該病的高危人群。常訴在背曲誘發(fā)踝關(guān)節(jié)疼痛。平片可發(fā)現(xiàn)脛骨遠(yuǎn)端或距骨頸部骨刺。

如平片檢查陰性，進(jìn)行MRI檢查。保守治療效果差?？蛇M(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)。有學(xué)者進(jìn)行了包含13例青少年病例研究分析發(fā)現(xiàn)，保守治療后均無法進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后效果不一，但10名青少年可恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。另有研究表明97%患者可恢復(fù)正常體育運(yùn)動(dòng)。

骨軟骨損傷

踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷最常受累距骨。距骨頂外側(cè)損傷多由于踝關(guān)節(jié)扭傷，距骨頂內(nèi)側(cè)損傷機(jī)制不明。多數(shù)內(nèi)側(cè)損傷為非創(chuàng)傷性，與過度使用有關(guān)?；颊咴V疼痛、持續(xù)或間斷腫脹等。平片可能發(fā)現(xiàn)距骨損傷，診斷依靠MRI。無移位損傷進(jìn)行踝關(guān)節(jié)支具固定，避免負(fù)重。保守治療無效或移位損傷應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。治療方式包括：鉆孔開發(fā)復(fù)位、內(nèi)固定或骨軟骨移植。一項(xiàng)針對(duì)運(yùn)動(dòng)員和業(yè)余活動(dòng)者距骨損傷術(shù)后的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，幾乎所有患者可進(jìn)行正常體育活動(dòng)。

改變訓(xùn)練模式

過勞性損傷起病隱匿，但是病程長、病情較重。如不能及時(shí)診斷，可妨礙進(jìn)行體育活動(dòng)，甚至造成關(guān)節(jié)退變、畸形。一旦發(fā)現(xiàn)過勞傷，不但要進(jìn)行休息而且后期需要改變訓(xùn)練規(guī)則。這些改變不僅有助于恢復(fù)到傷前運(yùn)動(dòng)水平，且可以避免其它過勞性損傷。所有訓(xùn)練項(xiàng)目均應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：熱身運(yùn)動(dòng)、場地合適、運(yùn)動(dòng)鞋合適，必要時(shí)使用足矯形器。避免過度重復(fù)一種軀體活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)功能篩查和運(yùn)動(dòng)動(dòng)評(píng)估有助于發(fā)現(xiàn)肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)的情況。

美國兒科學(xué)會(huì)建議運(yùn)動(dòng)員每周至少休息一天。運(yùn)動(dòng)每周增加不得高于10%。每年應(yīng)有2-3個(gè)月暫停該項(xiàng)體育活動(dòng)。

兒童和青少年由于解剖和社會(huì)因素最容易遭受過勞傷，成人的訓(xùn)練計(jì)劃不應(yīng)直接應(yīng)用于青少年。盡管青少年可取的和成人差不多的成績，但是他們的骨骼不成熟，不能承受過大的力量，而且他們對(duì)不適的識(shí)別及訴說的能力較差。父母及教練的壓力可能使得他們?cè)诔霈F(xiàn)癥狀時(shí)依舊堅(jiān)持訓(xùn)練。

結(jié)語

下肢過勞性損傷范圍較大。在年輕患者訴髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，醫(yī)生應(yīng)考慮到過勞性損傷的可能。詳細(xì)查體非常重要。下肢過勞性損傷主要依靠保守治療，但必要時(shí)亦應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。過勞性損傷如未能得到及時(shí)診治，可能會(huì)影響正?；顒?dòng)能力或造成長期功能障礙。