踝關節(jié)損傷一直是國內(nèi)外骨科領域的研究熱點，包括損傷的機制、診斷和分類、治療方案等，產(chǎn)生很多較新的理念和技術。但多數(shù)醫(yī)生未能熟練掌握和運用，所以每年有大量患者因為誤診漏診或者不合理治療導致長期疼痛、功能障礙以及肢體畸形。

踝關節(jié)損傷的損傷力機制復雜，包括軸向暴力、旋轉(zhuǎn)暴力、剪切暴力及混合暴力。常見的踝關節(jié)損傷包括骨折、韌帶損傷以及兩者的混合傷。不穩(wěn)定的踝關節(jié)損傷大多數(shù)需采取手術治療。

腓骨遠端骨折的治療進展

對于沒有移位的單純外踝骨折，過去習慣非手術治療，部分患者療效尚可，但近年來手術治療逐漸成為主流。Sanders等對81例WeberB型的無移位、不穩(wěn)定的單純外踝骨折進行隨機分組，41例患者接受切開復位內(nèi)固定治療，其余接受石膏固定治療，兩組患者均在治療后6周開始負重；術后隨訪1年，通過對SF－36生活質(zhì)量評分和踝關節(jié)功能評分進行對比，發(fā)現(xiàn)兩組患者在功能評分上未見顯著差異；但有8例非手術患者出現(xiàn)骨折延遲愈合，20％的非手術患者發(fā)現(xiàn)骨折端對位不良；因此對于年輕的或者功能要求比較高的患者，建議采取手術治療；即使對于老年患者，長達6周的石膏固定會導致關節(jié)僵硬、廢用性骨質(zhì)疏松及深靜脈血栓等并發(fā)癥，非手術治療也非最佳選擇。針對這類骨折，骨科醫(yī)生在選擇治療方案時應結(jié)合患者的年齡、功能要求、軟組織情況、經(jīng)濟情況及全身情況進行考慮，無禁忌證時手術治療應該優(yōu)先考慮。湯樣華等對老年腓骨遠端骨折患者采取了個體化治療，固定方式包括Herbert螺釘固定、克氏針張力帶固定以及各類鋼板固定。結(jié)果表明針對老年腓骨遠端骨折，手術治療能達到良好的效果。

微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定（MIPO）技術已廣泛應用于脛骨、股骨、肱骨骨折的治療，但在腓骨遠端骨折治療中報道不多。Chiang等對71例AO／OTA44－B型腓骨遠端骨折分別采取傳統(tǒng)的切開復位內(nèi)固定（ORIF）治療和MIPO技術治療，術后在影像學指標AOFAS踝－后足評分、踝關節(jié)活動度及遠期VAS評分方面比較均無顯著差異；MIPO組較ORIF組出血更少，術后早期VAS評分更低，且軟組織并發(fā)癥更低，但手術時間更長，術中放射暴露更多。筆者近年來也開展了WeberB／C型腓骨遠端骨折的MIPO治療。對于腓骨短縮的病例，術前先采取跟骨牽引以恢復和維持腓骨長度。術中在腓骨遠端骨折塊中從前向后置入1枚斯氏針，通過牽引旋轉(zhuǎn)復位腓骨。透視評估復位滿意后，用2．5mm克氏針將遠端骨塊固定在脛骨上。在外踝尖附近做小切口，插入腓骨遠端解剖鋼板進行固定。鋼板位置應盡量避免直接位于切口下方。MIPO技術治療腓骨遠端骨折可以減少軟組織并發(fā)癥發(fā)生且療效滿意，骨科醫(yī)師通過訓練可以縮短手術時間和減少術中放射暴露，是踝關節(jié)骨折手術治療的重要發(fā)展方向。

下脛腓聯(lián)合損傷的治療進展

下脛腓聯(lián)合損傷常合并內(nèi)外踝骨折的下脛腓聯(lián)合損傷，容易引起醫(yī)生的重視，而急性單純下脛腓聯(lián)合損傷往往因為癥狀不明顯或X線檢查難以發(fā)現(xiàn)，會被漏診或沒有得到合適的治療，從而導致后續(xù)的踝關節(jié)疼痛、運動能力下降，并加速踝關節(jié)退變。根據(jù)歐洲運動創(chuàng)傷－膝關節(jié)外科－關節(jié)鏡學會足踝部（ESSKA－AFAS）于2015年發(fā)布的“急性單純下脛腓聯(lián)合損傷診斷和分類的共識及指南”，急性單純下脛腓聯(lián)合損傷定義為：6周以內(nèi)的1條或多條下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，可伴或不伴三角韌帶損傷。

急性單純下脛腓聯(lián)合損傷可以分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。穩(wěn)定型損傷指下脛腓前韌帶撕裂伴或者不伴骨間韌帶損傷，三角韌帶完整。不穩(wěn)定型損傷又分為潛在和明顯下脛腓聯(lián)合分離。潛在下脛腓聯(lián)合分離的特點是下脛腓前韌帶斷裂伴或不伴骨間韌帶和三角韌帶損傷。常規(guī)X線檢查無異常，而應力位X線、MRI或關節(jié)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)異常。明顯下脛腓聯(lián)合分離的特點是下脛腓韌帶和三角韌帶斷裂，通過常規(guī)X線檢查即可發(fā)現(xiàn)。穩(wěn)定型損傷可以采取非手術治療，而不穩(wěn)定型損傷則建議采用手術治療。Sikka等提出了下脛腓聯(lián)合損傷MRI分型：Ⅱ度為單純下脛腓前韌帶損傷；Ⅱ度為下脛腓前韌帶、骨間韌帶、骨間膜損傷；Ⅲ度為下脛腓前韌帶、骨間韌帶、骨間膜、下脛腓后韌帶損傷；Ⅳ度為下脛腓前韌帶、骨間韌帶、骨間膜、下脛腓后韌帶、三角韌帶損傷。

對于潛在下脛腓聯(lián)合分離應引起重視，漏診容易導致踝關節(jié)不穩(wěn)及遠期的關節(jié)退變。外旋外翻應力造成踝關節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬超過1mm即提示潛在下脛腓聯(lián)合損傷。治療目標是解剖復位下脛腓關系和撕脫的骨塊、修復相關的韌帶（如三角韌帶），早期康復鍛煉及避免或減少并發(fā)癥。合并三角韌帶損傷的急性單純下脛腓聯(lián)合損傷屬于不穩(wěn)定型損傷，必須采取手術治療。如果出現(xiàn)后踝Volkmann骨折（下脛腓后韌帶牽拉脛骨后側(cè)發(fā)生撕脫性骨折）時，需首先考慮固定后踝骨塊。Gardner等研究發(fā)現(xiàn)下脛腓后韌帶可以維持70％的踝關節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，在后踝骨折但下脛腓后韌帶完整情況下，螺釘固定后踝比固定下脛腓聯(lián)合更為重要。

固定方式上，螺釘固定目前仍然是主流。螺釘需采用皮質(zhì)骨螺釘，而不是加壓螺釘，因為完成復位后，使用皮質(zhì)骨螺釘固定可以維持復位，而使用加壓螺釘往往會導致下脛腓聯(lián)合間隙狹窄，從而限制踝關節(jié)背伸。在螺釘直徑選擇上，Thompson等在尸體標本上比較直徑為3．5mm、4．5mm螺釘固定失敗時的外旋角度和外旋扭矩，發(fā)現(xiàn)4．5mm螺釘無明顯生物力學優(yōu)勢。但Hansen等發(fā)現(xiàn)4．5mm螺釘比3．5mm螺釘能抵抗更大的剪切力。在螺釘材料方面，Cox等對比5．0mm不銹鋼皮質(zhì)骨螺釘和5．0mm可吸收螺釘，發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定性無顯著差異。在螺釘數(shù)目方面，Xenos等發(fā)現(xiàn)2根螺釘固定失敗的平均加載扭矩為11N·m，單根螺釘固定為6．2N·m，差異有統(tǒng)計學意義。關于螺釘固定的皮質(zhì)層數(shù)，Beumer等發(fā)現(xiàn)，3層與4層皮質(zhì)固定在穩(wěn)定性上無統(tǒng)計學差異，但4層皮質(zhì)固定時，如發(fā)生螺釘斷裂，可以從脛骨內(nèi)側(cè)取出螺釘。

Song等報道CT掃描發(fā)現(xiàn)下脛腓復位不良率約36％，而去除螺釘后89％患者下脛腓關節(jié)自發(fā)復位。下脛腓復位不良與螺釘數(shù)量、螺釘大小、螺釘穿過皮質(zhì)層數(shù)無關。因此筆者建議，如果術后發(fā)現(xiàn)下脛腓關系不匹配，在排除腓骨復位不良后，可以考慮去除下脛腓螺釘；如果條件允許，術中可以作CT明確下脛腓復位情況；也可以在下脛腓前韌帶表面做2．5CM左右切口，拉開斷裂的下脛腓前韌帶后可以清理下脛腓間隙內(nèi)的碎骨等組織，并在直視下復位下脛腓解剖關系，同時可以修復下脛腓前韌帶以增加固定的穩(wěn)定度。

彈性固定的優(yōu)勢在于保留下脛腓的正常生理微動，利于其在生理環(huán)境下愈合，允許患者進行早期鍛煉，無需取出。筆者建議采用Suture－button固定前應解剖復位并固定腓骨，并使用2根一起固定以防止旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，也可以采取1枚螺釘加1根Suturebutton的方式固定。彈性固定在對抗剪切力方面明顯不足，所以對于高位腓骨骨折合并下脛腓損傷的病例，彈性固定并不合適。鋼板加螺釘更加適合這類損傷，Gardner等發(fā)現(xiàn)使用2孔鎖定鋼板加2枚直徑3．2mm的螺釘固定下脛腓聯(lián)合較使用4．5mm皮質(zhì)骨螺釘四皮質(zhì)固定在抗扭轉(zhuǎn)力時更具優(yōu)勢，同時也增加了把持力。

三角韌帶損傷的治療進展

對于是否修復或重建三角韌帶，目前仍有爭議。Mak等認為外踝及下脛腓聯(lián)合得到解剖復位并固定，術中透視踝穴間隙正常，則無需處理三角韌帶，術后采用石膏固定就可以。也有學者認為三角韌帶需要及時處理，基于以下原因：（1）通過修復三角韌帶的內(nèi)側(cè)切口可以探查踝關節(jié)，一同處理軟骨損傷；（2）修復三角韌帶可以避免關節(jié)松弛，有利于早期負重；（3）三角韌帶在踝關節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定中起重要作用，早期修復可以維持三角韌帶的解剖長度。筆者認為出現(xiàn)以下情況時應修復三角韌帶：患者年青活動量大，尤其是運動員；踝關節(jié)內(nèi)側(cè)間隙大于5mm以上；踝關節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹和淤血較嚴重；CT可見踝關節(jié)內(nèi)側(cè)間隙有小骨折塊；MRI示三角韌帶深淺層完全斷裂；踝骨折骨折固定后內(nèi)側(cè)間隙過大或不穩(wěn)定。出現(xiàn)以下情況時可以考慮不處理三角韌帶：老年及全身情況不好的患者；踝關節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹和血腫不嚴重；術前X線片內(nèi)側(cè)間隙較對側(cè)僅大于1mm；骨折復位后內(nèi)側(cè)穩(wěn)定、間隙正常。

踝關節(jié)損傷并發(fā)癥的治療進展

踝關節(jié)撞擊綜合征是踝關節(jié)損傷的后遺癥之一。大多數(shù)患者對保守治療效果不佳。開放切開手術對踝關節(jié)創(chuàng)傷大，術后容易引起關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。本期報道的踝關節(jié)鏡對踝關節(jié)撞擊綜合征的進行清理具有診斷直觀明確，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后康復早等優(yōu)點。對于骨關節(jié)炎情況不嚴重的患者，單純的前后踝撞擊適用于關節(jié)鏡下手術，而對于合并嚴重骨關節(jié)炎的病例，可選擇開放手術進行清理或融合。

足踝部軟組織缺損的修復重建也是臨床治療的難點。對于大面積的軟組織缺損，帶血管皮瓣轉(zhuǎn)移目前是最佳治療方式。劉建等指出腓動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣能夠為足踝部軟組織缺損提供性質(zhì)、功能、顏色相近的皮瓣覆蓋，外形美觀，操作相對簡單，臨床療效滿意，為足踝部軟組織缺損的修復提供了一種新的方法。對于足踝部手術，術前應做好手術計劃，熟悉解剖關系，選擇合理的手術入路，盡量避免使用電刀，努力保護組織血運，減少術后軟組織壞死或感染的發(fā)生。