關節(jié)疼痛是臨床上非常常見的癥狀。由于國內(nèi)多數(shù)臨床醫(yī)生未系統(tǒng)地學習風濕病學知識，導致許多臨床醫(yī)生無法鑒別各種關節(jié)炎。

不少人錯誤地將關節(jié)炎簡單地分為"風濕性"和"類風濕性"兩大類，把許多骨關節(jié)炎、脊柱關節(jié)病等誤診為所謂的"風濕性關節(jié)炎"。有些醫(yī)生一遇見關節(jié)炎患者，就給予靜脈滴注大劑量青霉素，其中加入地塞米松10mg，連續(xù)用藥幾天至十幾天，結果關節(jié)腫痛消失了，即認為青霉素對該關節(jié)炎有效，錯誤地把這些疾病診斷為"風濕性關節(jié)炎"，繼之長期注射長效青霉素。這是基層醫(yī)院治療關節(jié)炎普遍存在的現(xiàn)象。為幫助廣大全科醫(yī)生提高對關節(jié)炎的認識，本文著重討論關節(jié)炎的鑒別診斷思路。

晨僵現(xiàn)象與關節(jié)痛的晝夜規(guī)律

晨僵現(xiàn)象與關節(jié)痛的晝夜規(guī)律，在關節(jié)炎的鑒別診斷中非常重要。首先醫(yī)生可以根據(jù)患者是否伴有明顯的晨僵現(xiàn)象，將關節(jié)炎大致分為"炎癥性"或"非炎癥性"，從而確定治療方向是以"免疫抗炎"還是"理療鎮(zhèn)痛"為主。

晨僵者往往主訴從下半夜開始，或早晨起床時關節(jié)疼痛、僵硬或不適的癥狀加重，起床活動后逐漸減輕。有夜間疼痛、明顯晨僵者，往往提示該關節(jié)疼痛是炎癥性的，多是與自身免疫相關的風濕病，即傳統(tǒng)概念中的結締組織病，如類風濕關節(jié)炎、脊柱關節(jié)病(強直性脊柱炎等)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、風濕性多肌痛等。感染性關節(jié)炎也可出現(xiàn)夜間疼痛加重，但通常沒有晨僵現(xiàn)象，沒有晨起活動后減輕的規(guī)律。有明顯晨僵現(xiàn)象和夜間疼痛者，往往提示關節(jié)炎處于活動期，是使用免疫抑制劑(如甲氨蝶呤)和/或小劑量激素(潑尼松≤10mg，早上8：00口服)的指征之一。需要注意的是，治療風濕病的夜間疼痛不能在晚間口服激素，而是在睡前口服長效非甾體抗炎藥。

骨關節(jié)炎多無晨僵，特殊類型的骨關節(jié)炎(如手指出現(xiàn)Heberden結節(jié)和Bouchard結節(jié)者)或出現(xiàn)繼發(fā)性滑膜炎時可有晨僵，但晨僵時間短暫，一般不超過30min。非免疫性炎癥的疼痛(如外傷、神經(jīng)性疼痛等)通常無晨僵現(xiàn)象。

年齡、性別與癥狀

年齡、性別在關節(jié)炎的鑒別診斷中也有重要的意義。青少年男性患者要注意強直性脊柱炎，尤其是以中軸或下肢為主的關節(jié)痛，如果出現(xiàn)夜間疼痛和晨僵，診斷思路就集中在AS方面，需要做HLA－B27、ESR、CRP以及骶髂關節(jié)放射學檢查，以確立診斷和了解疾病活動程度；而40歲以后起病者極少考慮強直性脊柱炎。青年女性患者多注意系統(tǒng)性紅斑狼瘡，需關注皮疹、尿蛋白、抗核抗體譜檢查等。成年男性患者如果有以下肢為主，尤其是拇趾、足背部位突發(fā)關節(jié)紅腫熱痛，首先考慮痛風，需要檢測血尿酸；一般生育年齡女性極少痛風，因為雌激素可以促進尿酸排泄，女性痛風主要見于更年期以后。50歲以上、以膝關節(jié)疼痛為主訴者，注意膝關節(jié)骨關節(jié)炎。50歲以上以手指遠端指間關節(jié)疼痛硬結為主訴者，多是手指骨關節(jié)炎。老年人經(jīng)常腰酸背痛，白天活動后加重，夜間不痛，無晨僵現(xiàn)象，應注意骨質(zhì)疏松。老年人經(jīng)常頸肩背部、臀部酸痛，夜間加重，晨僵明顯，白天活動后有所改善，主訴非常難受，甚至有瀕死感，可有或沒有發(fā)熱，只有ESR增高，其他檢查幾乎都"正常"者，高度考慮為風濕性多肌痛。中年女性，尤其是更年期前后，主訴渾身疼痛，各種檢查(包括ESR和CRP)均正常，伴有焦慮、睡眠欠佳者，需注意纖維肌痛綜合癥。全身疼痛伴有貧血者，需鑒別多發(fā)性骨髓瘤。關節(jié)疼痛伴有常發(fā)口腔潰瘍(每年超過3次)，要注意白塞病。關節(jié)疼痛伴有多個指甲損傷者，要注意銀屑病關節(jié)炎。關節(jié)疼痛伴有經(jīng)常性腹瀉者，要注意腸炎性關節(jié)病。

關節(jié)疼痛與活動的關系也很重要，活動后癥狀減輕，提示自身免疫介導的炎癥性病變?；顒雍蟀Y狀加重，則提示是退行性病變(如骨關節(jié)炎)或機械性因素(如椎間盤突出)導致的疼痛。關節(jié)疼痛于休息后不能緩解，長時間不活動反而加重，則提示免疫介導的風濕病，如類風濕關節(jié)炎、脊柱關節(jié)病。骨關節(jié)炎的疼痛多發(fā)生在活動時，如行走、上下樓梯、爬坡等活動時癥狀加重，休息后好轉(zhuǎn)。

感染性關節(jié)炎既有夜間疼痛，又有活動后癥狀加重的特征。感染性關節(jié)炎通常是單個關節(jié)受累，X線平片可見局部嚴重骨質(zhì)疏松，CT或MRI見骨內(nèi)有梗死性病灶。關節(jié)滑液檢查或滑膜活檢對鑒別診斷具有重要意義。確實鑒別診斷困難者，應在1～2個月內(nèi)復查影像學，感染性關節(jié)炎通常在1～2個月內(nèi)就可見顯著的病變進展。

腫痛關節(jié)的數(shù)目與持續(xù)時間

受累關節(jié)多少對臨床判斷病變的性質(zhì)也有重要意義。總體來說，腫痛關節(jié)愈多，愈支持類風濕關節(jié)炎診斷；少數(shù)幾個關節(jié)腫痛需注意外周型的脊柱關節(jié)??；單個關節(jié)腫痛時需要鑒別感染性關節(jié)炎。

多關節(jié)腫痛且持續(xù)時間超過6周者，需要考慮侵蝕性的風濕病，如類風濕關節(jié)炎、脊柱關節(jié)病，也需排除感染相關的反應性關節(jié)炎。骨關節(jié)炎的早期癥狀多是間歇性的關節(jié)疼痛，繼發(fā)滑膜炎時出現(xiàn)關節(jié)腫脹，多持續(xù)1～3周，嚴重者也可超過6周。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的關節(jié)痛可以是游走性或非游走性。所謂游走性，是指各個關節(jié)腫痛相繼出現(xiàn)，此起彼伏，某個關節(jié)腫痛持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天后，自然消退。風濕熱的多關節(jié)炎呈游走性。需要注意的是，脊柱關節(jié)病的外周關節(jié)腫痛常常是不對稱的、變換部位的，可以是"今年左踝關節(jié)腫痛，明年右膝關節(jié)腫痛，再過幾個月又左膝關節(jié)腫痛"等等，每個部位的疼痛持續(xù)時間為數(shù)周至數(shù)月，而局部X線片檢查結果往往是陰性。許多非風濕病專科的醫(yī)生將此誤認為是"游走性"和"非侵蝕性"的關節(jié)炎，而誤診為風濕熱的多關節(jié)炎。

根據(jù)受累部位推導疾病的診斷

各種關節(jié)炎多有不同的好發(fā)部位，有經(jīng)驗的醫(yī)生往往會根據(jù)受累關節(jié)，結合其他伴隨的臨床特征進行鑒別診斷，作出快速、準確的判斷。

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脊柱：

累及脊柱的風濕病主要是脊柱關節(jié)病，尤其是強直性脊柱炎。強直性脊柱炎主要表現(xiàn)為下腰部、頸部疼痛。頸椎、腰椎受累時表現(xiàn)為頸部活動和彎腰受限；胸椎受累時早期表現(xiàn)為胸悶、胸痛，后期表現(xiàn)為胸廓活動度下降；骶髂關節(jié)損害是強直性脊柱炎的早期表現(xiàn)，也是確診條件和鑒別診斷的關鍵。但由于骶髂關節(jié)是不活動的關節(jié)，多數(shù)骶髂關節(jié)炎僅表現(xiàn)為輕度的酸脹或脹痛，較少成為患者的主訴。多數(shù)強直性脊柱炎患者就診時的主訴是腰痛、頸痛、肩痛、髖痛、下肢大關節(jié)痛或足跟痛，臨床醫(yī)生在給患者申請放射學檢查時，往往只注意檢查主訴的疼痛部位，而忽略了骶髂關節(jié)。結果患者花了不少錢，進行了多項檢查(包括X線平片、CT、MRI等)，卻不能獲得正確的診斷。強直性脊柱炎在起病初的幾年內(nèi)，這些部位多無明顯的放射學改變，或僅表現(xiàn)出輕度骨質(zhì)增生。有放射學改變的骶髂關節(jié)炎，卻由于不構成患者的主訴而被臨床醫(yī)生忽略。這是強直性脊柱炎常常被延誤診斷的主要原因之一。

對于脊柱骨關節(jié)炎，放射學檢查常顯示骨質(zhì)增生或椎間盤變性；患者除了有局部癥狀外，常表現(xiàn)為刺激神經(jīng)引起的坐骨神經(jīng)痛、肩或手部放射性疼痛、頭痛等。外傷等也常引起脊柱病變，如椎間盤脫出、壓縮性骨折等。少見的脊柱疼痛病因還有脊椎結核、腫瘤等，患者一般有原發(fā)病的相應表現(xiàn)和放射學的改變。老年人骨質(zhì)疏松、風濕性多肌痛等也常常表現(xiàn)為肩背痛和腰痛。

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上肢關節(jié)：

上肢關節(jié)包括手部關節(jié)、肘關節(jié)、肩關節(jié)。手部關節(jié)包括腕關節(jié)、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、遠端指間關節(jié)。類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥等常累及手部的關節(jié)。反應性關節(jié)炎、痛風也可以累及上肢。

類風濕關節(jié)炎可以累及上肢任何關節(jié)，其中，腕關節(jié)、掌指關節(jié)和近端指間關節(jié)最常侵犯，而遠端指間關節(jié)很少受累。為了方便年輕醫(yī)師掌握類風濕關節(jié)炎的臨床特征，我們在教學中把這3組關節(jié)稱為類風濕關節(jié)炎的"靶關節(jié)"，因為90%以上的類風濕關節(jié)炎或遲或早會累及這3組關節(jié)中的至少一組。受累的指間關節(jié)呈梭形腫脹，后期關節(jié)變形、半脫位，可出現(xiàn)掌指關節(jié)尺側(cè)偏斜、手指的天鵝頸畸形等。

手部的骨關節(jié)炎主要累及遠端指間關節(jié)(Heberden結節(jié))、近端指間關節(jié)(Bouchard結節(jié))或第一腕掌關節(jié)，幾乎不累及掌指關節(jié)和整個腕關節(jié)。受累的指間關節(jié)在關節(jié)背面兩側(cè)出現(xiàn)結節(jié)樣改變。

遠端指間關節(jié)是否受累，常常成為類風濕關節(jié)炎與骨關節(jié)炎的鑒別要點。銀屑病關節(jié)炎也常累及遠端指間關節(jié)，但多伴有甲周皮膚或指甲的損害，全身皮膚可找到典型的銀屑病的皮膚改變。

單側(cè)肘關節(jié)疼痛多考慮網(wǎng)球肘，在其肱骨外上髁有一明確定位的壓痛點。各種風濕病都可累及肘關節(jié)，但很少單獨出現(xiàn)。反應性關節(jié)炎可以在起病后數(shù)周內(nèi)導致肘關節(jié)活動受限，無法伸直，此時給予甲氨蝶呤和小劑量激素，必要時再加用小劑量環(huán)孢素或多西環(huán)素，癥狀可以在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)改善。如果延誤治療，可能導致肘關節(jié)變形。

單側(cè)肩關節(jié)疼痛，多考慮肩周炎。其他各種風濕病都可累及肩關節(jié)，但很少單獨出現(xiàn)。青少年雙側(cè)肩關節(jié)疼痛，多注意強直性脊柱炎；老年人雙側(cè)肩關節(jié)疼痛，要注意風濕性多肌痛。

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下肢關節(jié)：

青少年男性下肢大關節(jié)不明原因腫痛，而局部X線檢查陰性者，首先考慮強直性脊柱炎，建議檢查骶髂關節(jié)。

最常引起髖關節(jié)病變的是強直性脊柱炎，也是強直性脊柱炎致殘最關鍵的原因之一。對于已確診的強直性脊柱炎，需要詢問和追蹤髖關節(jié)的癥狀，進行必要的放射學檢查。對有髖關節(jié)損害的強直性脊柱炎患者，在治療用藥方面需要更加積極一些。青少年男性出現(xiàn)髖關節(jié)疼痛，應懷疑強直性脊柱炎，需尋找其他的支持點，如檢測HLA－B27、是否有其他關節(jié)或脊柱的癥狀、晨僵現(xiàn)象等。

單側(cè)髖關節(jié)病變者，要注意髖關節(jié)結核，髖關節(jié)是除胸椎之外關節(jié)結核的好發(fā)部位。髖關節(jié)疼痛還需鑒別股骨頭壞死，尤其是激素治療者。股骨頭壞死與髖關節(jié)結核有時在X線平片或CT檢查表現(xiàn)容易誤判，MRI對二者的鑒別診斷更有意義。從癥狀學的角度比較，髖關節(jié)結核有夜間疼痛，活動受限；而股骨頭壞死的疼痛多發(fā)生在活動時，而臥床不痛，被動活動不受限。

膝關節(jié)疼痛很常見，幾乎所有的關節(jié)疾病都可累及膝關節(jié)，臨床上應根據(jù)所伴隨的各種特征加以鑒別。老年患者的膝關節(jié)疼痛，最常見于骨關節(jié)炎；青少年患者膝關節(jié)疼痛，需注意強直性脊柱炎。

各種風濕病都可累及踝關節(jié)。而足跟的骨刺樣疼痛在老年人考慮骨質(zhì)增生，在青壯年考慮脊柱關節(jié)病。

第一跖趾關節(jié)紅、腫、熱、痛應考慮痛風。女性的第一跖趾關節(jié)疼痛考慮骨關節(jié)炎。類風濕關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎等也可引起足趾小關節(jié)損害。

影像學檢查

關節(jié)炎的診斷與鑒別診斷離不開影像學的幫助。X線平片可以清晰地顯示關節(jié)的大體輪廓，但某些結構復雜、容易重疊的關節(jié)(如骶髂關節(jié))則往往顯示不太清晰。對于骨關節(jié)的影像學檢查，究竟該做CT還是該做MRI？許多醫(yī)生對此舉棋不定。二者的區(qū)別在于，CT可以清晰地顯示關節(jié)的解剖學結構，但對于炎癥水腫等早期或活動期炎癥則無法顯示；MRI則通過不同的加權顯像層面，可以清晰地顯示各種程度的炎癥水腫。臨床醫(yī)生普遍都有較好的解剖學知識，所以閱讀X線平片和CT片通常沒有太大障礙，而MRI需要對比不同的加權像和脂肪抑制、水抑制等成像特征，判斷病變的性質(zhì)，這對于缺乏影像學基礎的臨床醫(yī)生有一定難度，但如果能夠掌握一些MRI的基本知識，則更有利于結合臨床特征，準確地判斷病變的性質(zhì)，提高臨床診斷能力。

MRI最基本的成像技術是T1加權像(T1WI)和T2加權像(T2WI)。當TR<1000ms(多在500ms左右)TE<50ms(多為20～30ms)時為T1WI。在T1WI圖片上，水和含水量多的炎癥組織為低信號，脂肪為高信號。當TR>1000ms(多為2000～4000ms)TE>50ms(多為80～100ms)時為T2WI。在T2WI圖片上，水和含水量多的炎癥組織表現(xiàn)為高信號，脂肪為高信號。T1WI主要觀察解剖學改變，T2WI主要觀察炎癥水腫。申請MRI檢查時，是否需要增強，主要依據(jù)你是否需要了解病變部位的供血情況。炎癥充血則要看增強的T1WI，炎癥水腫要看平掃的T2WI。問題是：在評判骨組織的炎癥水腫(骨髓水腫)時遇見骨髓內(nèi)的脂肪本身就是高信號；在評判腦部病變時病灶的高信號又會有腦脊液的高信號干擾。所以MRI推出2個成像技術：脂肪抑制和水抑制。TI值通常為400～800ms，如果TI值縮短為100～200ms，則出現(xiàn)抑制脂肪(稱為STIR)，如果TI值增長為1500～2500ms，則出現(xiàn)抑制流動水(稱為FLAIR)。所以評判骨與關節(jié)病變以T2WI的脂肪抑制為主，評判中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變則以T2WI的水抑制為主。

對于單關節(jié)腫痛，如果X線平片見到局部骨質(zhì)疏松(早期平片可以沒有骨質(zhì)破壞)，MRI可見到關節(jié)周圍軟組織炎癥水腫，骨內(nèi)可見到梗死灶，要注意感染性關節(jié)炎。如果間隔1～2個月復查，前后對比見到病變明顯進展，要高度懷疑關節(jié)結核。

對強直性脊柱炎患者，強調(diào)做骶髂關節(jié)的MRI。通常平掃足以在T2WI脂肪抑制像顯示骶髂關節(jié)的骶骨或髂骨側(cè)的骨髓水腫。從節(jié)約成本和避免注射造影劑的角度，多不必采用增強掃描。但如果做了增強掃描，則可進一步在增強的T1WI脂肪抑制像上看到骶髂關節(jié)間隙和骨髓內(nèi)炎癥充血。

限于篇幅，其他關節(jié)炎就不一一敘述。

實驗室檢查

雖然實驗室檢查對關節(jié)炎的診斷與鑒別診斷非常重要，但診斷價值有限，只有少數(shù)關節(jié)炎能夠通過實驗室檢查幫助確立診斷。常用的炎癥指標如ESR和CRP常常是臨床上判斷炎癥是否存在和嚴重程度的非特異性指標。

脊柱關節(jié)病中，只有強直性脊柱炎強調(diào)HLA－B27陽性(陽性率95%)，其他脊柱關節(jié)病的HLA－B27陽性率不高。尤其是反應性關節(jié)炎，幾乎沒有實驗室指標支持診斷，需要靠醫(yī)生的經(jīng)驗作判斷。

類風濕關節(jié)炎中，有70%出現(xiàn)類風濕因子陽性，80%出現(xiàn)抗CCP抗體陽性。雖然這兩個抗體與疾病活動性有一定的相關性，但臨床上不可過分強調(diào)讓它們轉(zhuǎn)為陰性而導致過度用藥。因為一些患者的臨床癥狀和炎癥指標均已正常，而這兩個抗體卻持續(xù)不降。

多關節(jié)炎患者初診時，有必要查抗核抗體譜，以確定是否是紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化、混合性結締組織病等。

目前還有許多關節(jié)炎缺乏實驗室檢驗指標的支持，例如白塞病的關節(jié)炎、各種反應性關節(jié)炎、腸炎性關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎、風濕性多肌痛、骨關節(jié)炎等。

綜上所述，關節(jié)炎是臨床上看似簡單其實非常復雜的一大組病變。其鑒別診斷常常困擾臨床醫(yī)生?；鶎俞t(yī)療機構常流行這樣一句話："病人腰腿疼，醫(yī)生頭疼"。因為"醫(yī)生頭疼"導致多年來大量關節(jié)炎患者流落到"江湖游醫(yī)"處而誤病耗財。希望本文對基層全科醫(yī)生有所幫助。