類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的分類(lèi):全身性RA,長(zhǎng)病程伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的RA,長(zhǎng)病程無(wú)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的RA,短病程RA,惡性(進(jìn)展性)RA,老年型RA。
1.全身性RA
(1)改變病情抗風(fēng)濕藥:MTX是RA的首選藥物,還包括來(lái)氟米特,柳氮磺吡啶,羥氯喹和氯喹。
(2)糖皮質(zhì)激素:小劑量,短教療程根據(jù)系統(tǒng)癥狀給予中到大量GC,癥狀緩解后遞減。
(3)非甾體類(lèi)抗炎藥:鎮(zhèn)痛抗炎,是改善關(guān)節(jié)炎癥狀的常用藥,但不能控制病情。
(4)生物制劑靶向治療:TNF-a等。
(5)植物制劑:雷公藤總苷等。
(6)病情嚴(yán)重時(shí)可聯(lián)用免疫球蛋白。
2.長(zhǎng)病程伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的RA
常見(jiàn)重要RA關(guān)節(jié)外并發(fā)癥診治
(1)間質(zhì)性肺病(ILD)
常見(jiàn)類(lèi)型:網(wǎng)格影伴蜂窩肺,毛玻璃樣變,機(jī)化性肺炎
RA并發(fā)ILD治療
網(wǎng)格影伴蜂窩肺:小劑量糖皮質(zhì)激素(≤15mg/d),CTX口服(50-100mgqod),雷公藤多甙。預(yù)后差,易感染,死亡率高
毛玻璃樣變:糖皮質(zhì)激素(1mg/kg/d),CTX,AZA,HCQ等,預(yù)后相對(duì)較好
機(jī)化性肺炎:激素(1mg/kg/d)有效,如無(wú)效加用CTX
腫瘤壞死因子拮抗劑療效不確切
(2)RA并發(fā)胸腔、心包積液
胸腔積液:20%患者可出現(xiàn),多為單側(cè),多發(fā)生在病程長(zhǎng)、RF水平高、具有類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)的患者。胸水量一般少量,與RA關(guān)節(jié)炎活動(dòng)不呈正比。
心包積液:30%RA患者可出現(xiàn),多數(shù)無(wú)癥狀,極少發(fā)生心包填塞。
治療:MTX+HCQ
(3)類(lèi)風(fēng)濕血管炎
治療:激素,CTX有效。預(yù)后不良。
(4)類(lèi)風(fēng)濕腎病
淀粉樣變性:死亡率高,是終末期腎病的主要原因。聯(lián)合使用免疫抑制劑以阻止病情進(jìn)展、減少透析風(fēng)險(xiǎn)
IgA腎病和系膜型腎小球腎炎:糖皮質(zhì)激素聯(lián)合CTX,環(huán)孢素,硫唑嘌呤
間質(zhì)性腎炎:停用可疑藥物
(5)Felty綜合征
治療:P(0.25-0.5mg/kg/d)+MTX+HCQ,G-CSF有效,生物制劑療效不確切。脾切除術(shù)后80%患者中性粒細(xì)胞立即改善,但不顯著減少感染發(fā)生率。
3.長(zhǎng)病程無(wú)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的RA
自發(fā)緩解沒(méi)有可能,病程易長(zhǎng)久遷延,持續(xù)進(jìn)展導(dǎo)致骨破壞,致殘,關(guān)節(jié)外累及多見(jiàn)。生物制劑長(zhǎng)期使用存在限制(感染,療效)。
臨床常用聯(lián)用方案:MTX+SASP+HCQ、MTX+LEF、LEF+SASP、MTX+SASP;
本著權(quán)衡“利弊關(guān)系”,糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)該限制在“最低的有效劑量、最短的治療時(shí)間”-2015年ACR關(guān)于RA治療指南
2013年EULAR指南第7條:考慮將最長(zhǎng)不超過(guò)6個(gè)月的低劑量激素治療作為初始治療策略(與一種或多種DMARD聯(lián)合使用)的一部分,但在臨床允許的情況下應(yīng)盡快減停激素。
4.短病程RA
MTX是大多數(shù)RA患者的首選治療。單藥DMARD治療含義:?jiǎn)嗡幎鄶?shù)是指MTX,但也可以是SSZ、HCQ或LEF
短病程RA可選擇的治療方案:
1.DMARD單藥治療+短期糖皮質(zhì)激素(單藥治療著眼于部分對(duì)MTX存在治療緩解可能者)
2.聯(lián)用傳統(tǒng)DMARD+短期糖皮質(zhì)激素
3.TNF拮抗劑(恩利,強(qiáng)克)+MTX(聯(lián)合或不聯(lián)合激素)
4.非TNF拮抗劑+MTX(聯(lián)合或不聯(lián)合激素)
5.惡性(進(jìn)展性)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
約10%的患者在起病半年內(nèi)關(guān)節(jié)病變迅速發(fā)展,變形甚至毀損,稱為惡性RA。
多個(gè)大、中、小關(guān)節(jié)腫脹壓痛,ESR,CRP,PLT均顯著升高,CCP抗體高水平。
以下可能對(duì)惡性RA有效
Tofacitinib、賽妥珠單抗、戈利木單抗、阿巴西普、利妥昔單抗
6.老年型RA
65歲以后起病,急性起病,大關(guān)節(jié)累及,關(guān)節(jié)破壞明顯但畸形者相對(duì)較少。
ESR,CRP顯著升高,CCP抗體和RF陽(yáng)性率≤50%,RF一旦陽(yáng)性則滴度很高。
血清陰性EORA(預(yù)后良好)與PMR有時(shí)難以鑒別。
EORA的治療等同于成人RA。既要高度關(guān)注DMARDs對(duì)EORA患者的副作用,也要關(guān)注因擔(dān)心DMARDs毒副作用帶來(lái)的治療不足。
EORA生物制劑較少使用,聯(lián)用DMARDs風(fēng)險(xiǎn)較大。
NSAIDS:COX-2(塞來(lái)昔布)相對(duì)安全,但長(zhǎng)期使用注意心血管事件。
小劑量激素(≤10mg/d),安全有效,關(guān)注骨質(zhì)疏松。
MTX:5mg/kw起始,數(shù)周后增至7.5mg/kw,一旦出現(xiàn)骨髓,肝臟等毒性可能致命。
用于: 1.緩解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等各種關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛癥狀; 2.治療非關(guān)節(jié)性的各種軟組織風(fēng)濕性疼痛,如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及運(yùn)動(dòng)后損傷性疼痛等; 3.急性的輕、中度疼痛如:手術(shù)后、創(chuàng)傷后、勞損后、痛經(jīng)、牙痛、頭痛等; 4.對(duì)成人和兒童的發(fā)熱有解熱作用。
健客價(jià): ¥9.5本品用于對(duì)潛在嚴(yán)重副作用小的藥物應(yīng)答不滿意的以下疾?。侯?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,青少年慢性關(guān)節(jié)炎,盤(pán)狀紅斑狼瘡和系統(tǒng)性紅斑狼瘡,以及又陽(yáng)光引發(fā)或加劇的皮膚病變。
健客價(jià): ¥28在決定使用本品前,應(yīng)仔細(xì)考慮本品和其他治療選擇的潛在利益和風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)每例患者的治療目標(biāo),在最短治療時(shí)間內(nèi)使用最低有效劑量(見(jiàn)[注意事項(xiàng)]-警告)。 (1)用于緩解骨關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征。 (2)用于緩解成人類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征。 (3)用于治療成人急性疼痛。(見(jiàn)[臨床試驗(yàn)])
健客價(jià): ¥38.5用于治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,盤(pán)狀和系統(tǒng)性紅斑狼瘡,青少年慢性關(guān)節(jié)炎,由陽(yáng)光引發(fā)或加劇的皮膚病變。
健客價(jià): ¥50活動(dòng)性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
健客價(jià): ¥211本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。1. 鎮(zhèn)痛、解熱:可緩解輕度或中度的疼痛,如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛,也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀,不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因,故需同時(shí)應(yīng)用其他藥物對(duì)病因進(jìn)行治療。2. 抗炎、抗風(fēng)濕:為治療風(fēng)濕熱的常用藥物,用藥后可解熱、使關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)并使血沉下降,但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變,也不能治療和預(yù)防心臟損害及其他合并癥。3.關(guān)節(jié)炎:除風(fēng)
健客價(jià): ¥3.5用于: ①緩解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等各種關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛癥狀; ②治療非關(guān)節(jié)性的各種軟組織風(fēng)濕性疼痛,如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及運(yùn)動(dòng)后損傷性疼痛等; ③急性的輕、中度疼痛如:手術(shù)后、創(chuàng)傷后、勞損后、痛經(jīng)、牙痛、頭痛等; ④對(duì)成人和兒童的發(fā)熱有解熱作用。
健客價(jià): ¥6在決定使用本品前,應(yīng)仔細(xì)考慮本品和其他治療選擇的潛在利益和風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)每例患者的治療目標(biāo),在最短治療時(shí)間內(nèi)使用最低有效劑量(見(jiàn)[注意事項(xiàng)]-警告)。 (1)用于緩解骨關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征。 (2)用于緩解成人類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征。 (3)用于治療成人急性疼痛。(見(jiàn)[臨床試驗(yàn)])
健客價(jià): ¥105補(bǔ)腎通絡(luò),祛風(fēng)除濕。主治類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬風(fēng)濕痹阻兼腎虛證。癥見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛,屈伸不利,晨僵,關(guān)節(jié)壓痛,關(guān)節(jié)喜暖畏寒,腰膝酸軟,舌質(zhì)淡,苔白,脈沉細(xì)。
健客價(jià): ¥103用于: 1.緩解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等各種關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛癥狀; 2.治療非關(guān)節(jié)性的各種軟組織風(fēng)濕性疼痛,如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及運(yùn)動(dòng)后損傷性疼痛等; 3.急性的輕、中度疼痛如:手術(shù)后、創(chuàng)傷后、勞損后、痛經(jīng)、牙痛、頭痛等; 4.對(duì)成 人和兒童的發(fā)熱有解熱作用。
健客價(jià): ¥4.8用于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀治療、疼痛性骨關(guān)節(jié)炎(關(guān)節(jié)病、退行性骨關(guān)節(jié)?。┑陌Y狀治療。
健客價(jià): ¥101、用于治療重金屬中毒、肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)。 2、也用于其他藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重活動(dòng)性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
健客價(jià): ¥1801.緩解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等各種關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛癥狀;2.治療非關(guān)節(jié)性的各種軟組織風(fēng)濕性疼痛,如肩痛、腱鞘炎肌痛及運(yùn)動(dòng)后損傷性疼痛等;3.急性的輕、中度疼痛;4.對(duì)成人和兒童的發(fā)熱有解熱作用。
健客價(jià): ¥3用于骨性關(guān)節(jié)炎;風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;骨折。
健客價(jià): ¥17適用于成人類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,有改善病情作用。
健客價(jià): ¥581.緩解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等各種關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛癥狀; 2.治療非關(guān)節(jié)性的各種軟組織風(fēng)濕性疼痛,如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及運(yùn)動(dòng)后損傷性疼痛等; 3.急性的輕、中度疼痛如:手術(shù)后、創(chuàng)傷后、勞損后、痛經(jīng)、牙痛、頭痛等; 4.對(duì)成人和兒童的發(fā)熱有解熱作用。
健客價(jià): ¥1.5適用于成人類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,有改善病情作用。
健客價(jià): ¥39溫腎、壯陽(yáng)、益精、祛風(fēng)濕。用于腎陽(yáng)虛,癥見(jiàn)神疲乏力,腰膝酸軟,少腹陰器發(fā)涼,精冷滑泄,肢冷尿頻,性欲低下,功能性勃起功能障礙等。亦可用于改善類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎腎陽(yáng)不足、風(fēng)寒痹阻證引起的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀。
健客價(jià): ¥159本品為吲哚乙酸類(lèi)非甾體抗炎藥,適用于; 1.關(guān)節(jié)炎,可緩解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱性炎及賴特(Reiter)綜合癥等的癥狀,使疼痛和腫脹減輕,及關(guān)節(jié)活動(dòng)功能改善,但不能控制疾病過(guò)程的進(jìn)度; 2.痛風(fēng),可用于緩解急性通風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的疼痛及炎癥,但不能糾正高尿酸血癥,不適用于慢性痛風(fēng)的長(zhǎng)期治療; 3.滑囊炎、肌腱炎及肩周炎等非關(guān)節(jié)軟組織炎癥,在應(yīng)用一般藥無(wú)效時(shí)可試用; 4..高熱的對(duì)
健客價(jià): ¥5藏醫(yī):活血化瘀,消炎止痛。用于痛風(fēng)、風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、熱性“岡巴”、“黃水”病變引起的關(guān)節(jié)腫痛、扭挫傷腫痛、皮膚瘙癢、濕疹。 中醫(yī):活血化瘀、消腫止痛。用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、急慢性扭挫傷、肩周炎引起的關(guān)節(jié)、肌肉腫脹疼痛及皮膚瘙癢、濕疹。
健客價(jià): ¥26用于緩解下列疾病的癥狀和體征。骨關(guān)節(jié)炎(退行性關(guān)節(jié)病變);類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;疼痛癥狀。本品可用于以上疾病急性發(fā)作的治療。也可用于以上疾病的長(zhǎng)期治療。
健客價(jià): ¥101.緩解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎。脊柱關(guān)節(jié)病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等各種慢性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作期或持續(xù)的關(guān)節(jié)腫痛癥狀。 2.各種軟組織風(fēng)濕性疼痛,如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎肌痛及運(yùn)動(dòng)后損傷性疼痛等。 3.急性的輕、中度疼痛,如手術(shù)、創(chuàng)傷、勞損后等的疼痛,原發(fā)性痛經(jīng)、牙痛、頭痛等。
健客價(jià): ¥121.緩解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等急性發(fā)作期或持續(xù)性的關(guān)節(jié)腫痛癥狀;2.各種軟組織風(fēng)濕性疼痛,如肩痛、肌痛及運(yùn)動(dòng)后損傷性疼痛等;3.急性的輕、中度疼痛發(fā)性痛經(jīng),牙痛,頭痛等。
健客價(jià): ¥23① 緩解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎各種慢性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作期或持續(xù)性的關(guān)節(jié)腫痛癥狀; ② 各種軟組織風(fēng)濕性疼痛,如肩痛及運(yùn)動(dòng)后損傷性疼痛等;③ 急性的輕、中度疼痛如:原發(fā)性痛,牙痛,頭痛等。
健客價(jià): ¥8.5