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類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的合理治療

2018-07-28 來(lái)源:六安風(fēng)濕  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:胸腔積液:20%患者可出現(xiàn),多為單側(cè),多發(fā)生在病程長(zhǎng)、RF水平高、具有類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)的患者。胸水量一般少量,與RA關(guān)節(jié)炎活動(dòng)不呈正比。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的分類(lèi):全身性RA,長(zhǎng)病程伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的RA,長(zhǎng)病程無(wú)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的RA,短病程RA,惡性(進(jìn)展性)RA,老年型RA。

1.全身性RA

(1)改變病情抗風(fēng)濕藥:MTX是RA的首選藥物,還包括來(lái)氟米特,柳氮磺吡啶,羥氯喹和氯喹。

(2)糖皮質(zhì)激素:小劑量,短教療程根據(jù)系統(tǒng)癥狀給予中到大量GC,癥狀緩解后遞減。

(3)非甾體類(lèi)抗炎藥:鎮(zhèn)痛抗炎,是改善關(guān)節(jié)炎癥狀的常用藥,但不能控制病情。

(4)生物制劑靶向治療:TNF-a等。

(5)植物制劑:雷公藤總苷等。

(6)病情嚴(yán)重時(shí)可聯(lián)用免疫球蛋白。

2.長(zhǎng)病程伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的RA

常見(jiàn)重要RA關(guān)節(jié)外并發(fā)癥診治

(1)間質(zhì)性肺病(ILD)

常見(jiàn)類(lèi)型:網(wǎng)格影伴蜂窩肺,毛玻璃樣變,機(jī)化性肺炎

RA并發(fā)ILD治療

網(wǎng)格影伴蜂窩肺:小劑量糖皮質(zhì)激素(≤15mg/d),CTX口服(50-100mgqod),雷公藤多甙。預(yù)后差,易感染,死亡率高

毛玻璃樣變:糖皮質(zhì)激素(1mg/kg/d),CTX,AZA,HCQ等,預(yù)后相對(duì)較好

機(jī)化性肺炎:激素(1mg/kg/d)有效,如無(wú)效加用CTX

腫瘤壞死因子拮抗劑療效不確切

(2)RA并發(fā)胸腔、心包積液

胸腔積液:20%患者可出現(xiàn),多為單側(cè),多發(fā)生在病程長(zhǎng)、RF水平高、具有類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)的患者。胸水量一般少量,與RA關(guān)節(jié)炎活動(dòng)不呈正比。

心包積液:30%RA患者可出現(xiàn),多數(shù)無(wú)癥狀,極少發(fā)生心包填塞。

治療:MTX+HCQ

(3)類(lèi)風(fēng)濕血管炎

治療:激素,CTX有效。預(yù)后不良。

(4)類(lèi)風(fēng)濕腎病

淀粉樣變性:死亡率高,是終末期腎病的主要原因。聯(lián)合使用免疫抑制劑以阻止病情進(jìn)展、減少透析風(fēng)險(xiǎn)

IgA腎病和系膜型腎小球腎炎:糖皮質(zhì)激素聯(lián)合CTX,環(huán)孢素,硫唑嘌呤

間質(zhì)性腎炎:停用可疑藥物

(5)Felty綜合征

治療:P(0.25-0.5mg/kg/d)+MTX+HCQ,G-CSF有效,生物制劑療效不確切。脾切除術(shù)后80%患者中性粒細(xì)胞立即改善,但不顯著減少感染發(fā)生率。

3.長(zhǎng)病程無(wú)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的RA

自發(fā)緩解沒(méi)有可能,病程易長(zhǎng)久遷延,持續(xù)進(jìn)展導(dǎo)致骨破壞,致殘,關(guān)節(jié)外累及多見(jiàn)。生物制劑長(zhǎng)期使用存在限制(感染,療效)。

臨床常用聯(lián)用方案:MTX+SASP+HCQ、MTX+LEF、LEF+SASP、MTX+SASP;

本著權(quán)衡“利弊關(guān)系”,糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)該限制在“最低的有效劑量、最短的治療時(shí)間”-2015年ACR關(guān)于RA治療指南

2013年EULAR指南第7條:考慮將最長(zhǎng)不超過(guò)6個(gè)月的低劑量激素治療作為初始治療策略(與一種或多種DMARD聯(lián)合使用)的一部分,但在臨床允許的情況下應(yīng)盡快減停激素。

4.短病程RA

MTX是大多數(shù)RA患者的首選治療。單藥DMARD治療含義:?jiǎn)嗡幎鄶?shù)是指MTX,但也可以是SSZ、HCQ或LEF

短病程RA可選擇的治療方案:

1.DMARD單藥治療+短期糖皮質(zhì)激素(單藥治療著眼于部分對(duì)MTX存在治療緩解可能者)

2.聯(lián)用傳統(tǒng)DMARD+短期糖皮質(zhì)激素

3.TNF拮抗劑(恩利,強(qiáng)克)+MTX(聯(lián)合或不聯(lián)合激素)

4.非TNF拮抗劑+MTX(聯(lián)合或不聯(lián)合激素)

5.惡性(進(jìn)展性)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

約10%的患者在起病半年內(nèi)關(guān)節(jié)病變迅速發(fā)展,變形甚至毀損,稱為惡性RA。

多個(gè)大、中、小關(guān)節(jié)腫脹壓痛,ESR,CRP,PLT均顯著升高,CCP抗體高水平。

以下可能對(duì)惡性RA有效

Tofacitinib、賽妥珠單抗、戈利木單抗、阿巴西普、利妥昔單抗

6.老年型RA

65歲以后起病,急性起病,大關(guān)節(jié)累及,關(guān)節(jié)破壞明顯但畸形者相對(duì)較少。

ESR,CRP顯著升高,CCP抗體和RF陽(yáng)性率≤50%,RF一旦陽(yáng)性則滴度很高。

血清陰性EORA(預(yù)后良好)與PMR有時(shí)難以鑒別。

EORA的治療等同于成人RA。既要高度關(guān)注DMARDs對(duì)EORA患者的副作用,也要關(guān)注因擔(dān)心DMARDs毒副作用帶來(lái)的治療不足。

EORA生物制劑較少使用,聯(lián)用DMARDs風(fēng)險(xiǎn)較大。

NSAIDS:COX-2(塞來(lái)昔布)相對(duì)安全,但長(zhǎng)期使用注意心血管事件。

小劑量激素(≤10mg/d),安全有效,關(guān)注骨質(zhì)疏松。

MTX:5mg/kw起始,數(shù)周后增至7.5mg/kw,一旦出現(xiàn)骨髓,肝臟等毒性可能致命。

 

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