臥位查體在髕股關(guān)節(jié)體格檢查中有重要價(jià)值。

1.疼痛部位觸診

觸診是檢查膝前痛最可靠的檢査方式。首先由近端向遠(yuǎn)端觸診伸膝裝置。依次觸及股四頭肌髕骨近端止點(diǎn)、髕骨上級(jí)、髕骨、髕骨下極、脛骨結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)間隙等部位。

股四頭肌肌腱處的壓痛往往提示股四頭肌肌腱炎，在觸診股四頭肌近端止點(diǎn)時(shí)，如果感覺(jué)觸點(diǎn)柔軟，我們應(yīng)考慮股四頭肌病變。盡管概率很小，但如果觸及髕骨上極壓痛，我們應(yīng)懷疑骨軟骨病的可能性。如果在觸診股四頭肌時(shí)發(fā)現(xiàn)縫隙感，我們應(yīng)懷疑肌肉斷裂的可能性。如果在髕骨部位觸及壓痛，我們需考慮髕骨骨折及二分髕骨的可能性。繼續(xù)觸診髕骨下極，如果發(fā)現(xiàn)觸診部位出現(xiàn)壓痛、腫脹、發(fā)熱等體征提示髕骨肌腱疾?。ㄒ卜Q(chēng)跳躍膝）。兒童髕骨下極壓痛可能提示為一種名為Sinding－Larsen－Johansson病的骨軟骨病。髕韌帶的壓痛或腫脹提示髕韌帶疾病或者髕腱滑囊炎。兒童和青少年患者的脛骨結(jié)節(jié)處壓痛主要見(jiàn)于脛骨粗隆軟骨病、急性髕韌帶損傷以及其附著處的撕脫傷。

然后檢查關(guān)節(jié)間隙。首先，可以通過(guò)觸診髕韌帶內(nèi)外側(cè)檢查Hofa脂肪墊。脂肪墊炎癥可以造成壓痛。觸診內(nèi)外側(cè)支持帶，髕骨力線不良患者常有外側(cè)支持帶壓痛；內(nèi)側(cè)支持帶壓痛，特別是內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）及止點(diǎn)壓痛常常提示髕骨脫位。有時(shí)也可感到內(nèi)側(cè)支持帶的缺失，但這項(xiàng)體征并不敏感。在髕骨內(nèi)側(cè)與股骨收肌結(jié)節(jié)間滑動(dòng)手指可以觸及髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞。當(dāng)做外側(cè)麥?zhǔn)蠈?shí)驗(yàn)時(shí)，內(nèi)側(cè)滑膜皺襞疼痛會(huì)加劇，而做內(nèi)側(cè)麥?zhǔn)蠈?shí)驗(yàn)時(shí)，疼痛會(huì)減輕或消失。檢查髕骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面時(shí)，我們需要傾斜髕骨，彎曲手指來(lái)觸診。壓痛往往預(yù)示著關(guān)節(jié)損傷，正常人群中髕股關(guān)節(jié)面觸診也會(huì)引起疼痛，觸診對(duì)側(cè)進(jìn)行對(duì)比。觸診膝關(guān)節(jié)周?chē)M織很有意義，它們有時(shí)也可引起髕前疼痛。比如通過(guò)觸診鵝足止點(diǎn)，脛骨結(jié)節(jié)，內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)線，遠(yuǎn)端股骨骺等位置來(lái)診斷鵝足滑囊炎，髂脛束附著點(diǎn)病變，半月板撕裂，兒童生長(zhǎng)痛等疾病。

2.關(guān)節(jié)積液

首先應(yīng)排除膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，膝關(guān)節(jié)積液的檢查可以通過(guò)浮髕實(shí)驗(yàn)進(jìn)行，患腿膝關(guān)節(jié)伸直，放松四頭肌，檢查者一手?jǐn)D壓髕上囊，使關(guān)節(jié)積液積聚于髕骨后方，另一手示指輕壓髕骨，如有浮動(dòng)感覺(jué)，即能感到髕骨碰撞股骨髁的碰擊聲；松壓則髕骨又浮起，則為陽(yáng)性。浮髕試驗(yàn)確定膝關(guān)節(jié)損傷時(shí)是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。正常膝內(nèi)有液體約5ml，當(dāng)關(guān)節(jié)積液達(dá)到或超過(guò)50ml時(shí)，浮髕實(shí)驗(yàn)為陽(yáng)性，提示關(guān)節(jié)內(nèi)有中等量積液。如果積液量太大，會(huì)出現(xiàn)髕骨下沉，浮髕實(shí)驗(yàn)也是陰性。

3.髕股關(guān)節(jié)活動(dòng)度

髕骨關(guān)節(jié)活動(dòng)度的檢查包括髕骨研磨試驗(yàn)、髕骨傾斜試驗(yàn)、髕骨內(nèi)（外）推試驗(yàn)、外推恐懼試驗(yàn)、改良的外推恐懼試驗(yàn)、股骨前傾角、股骨外旋等。

髕骨研磨試驗(yàn)：取患者仰臥位伸膝，檢查者用手按壓髕骨使髕骨沿髕骨關(guān)節(jié)面上下活動(dòng)，出現(xiàn)摩擦音或疼痛為陽(yáng)性，陽(yáng)性提示髕骨軟化。

髕骨傾斜試驗(yàn)：檢查者的拇指和其余四指分別放在患者的髕骨外緣和內(nèi)緣，感覺(jué)髕骨內(nèi)外緣的高度，通過(guò)對(duì)比髕骨內(nèi)、外側(cè)邊緣的高度來(lái)判斷髕骨的傾斜程度?；颊咔?5°，檢査者讓患者的髕骨外側(cè)抬高，傾斜15°為正常，如果不能抬高為陽(yáng)性，提示外側(cè)支持帶緊張。

髕骨內(nèi)（外）推試驗(yàn)：髕骨外推試驗(yàn)可以用于評(píng)估髕骨向外側(cè)的活動(dòng)度，同樣可以向內(nèi)側(cè)推動(dòng)髕骨，檢査髕骨向內(nèi)側(cè)移動(dòng)的程度。患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)完全伸直（也有專(zhuān)家建議將膝關(guān)節(jié)置于輕度屈膝位，即為屈膝20°～30°），股四頭肌放松。檢査者的拇指置于髕骨內(nèi)緣，將髕骨輕輕地向內(nèi)（外）推。記錄髕骨內(nèi)移（外移）的程度

外推恐懼試驗(yàn)：是在髕骨外推實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在1936年由Fairbank提出，作為評(píng)估髕骨脫位的方法。在外推髕骨時(shí)，如果患者表現(xiàn)出明顯的不適和恐懼感，主動(dòng)收縮股四頭肌對(duì)抗髕骨半脫位，并且試圖屈膝，牽拉髕骨復(fù)位，則為髕骨外推恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性?；颊呷⊙雠P位，膝關(guān)節(jié)完全伸直，股四頭肌放松。檢査者將拇指置于髕骨內(nèi)側(cè)緣，輕輕地向外側(cè)推髕骨，觀察患者的反應(yīng)。正常情況下，髕骨外推過(guò)程中應(yīng)當(dāng)不會(huì)引起疼痛，而且即使在檢查過(guò)程中出現(xiàn)疼痛，并不意味著髕骨外推恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性。如果患者表現(xiàn)出明顯的恐懼或者患者表示害怕髕骨會(huì)脫位，則為髕骨外推恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性。

改良的外推恐懼試驗(yàn)：Tanner提出，將髕骨向外下方推移比經(jīng)典的外側(cè)推移對(duì)于提示內(nèi)側(cè)限制結(jié)構(gòu)的缺損更加敏感。

股骨前傾角：人體股骨頸的中軸線與股骨內(nèi)外髁中點(diǎn)間的連線形成的夾角即為前傾角，又稱(chēng)扭轉(zhuǎn)角，正常范圍在12°～15°之間。如果髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋角度超過(guò)外旋角度30°以上，則提示股骨前傾角過(guò)大。

脛骨外旋：患者屈曲膝關(guān)節(jié)90°，測(cè)量雙踝平面與股骨縱軸的夾角，即為脛骨外旋的角度。

完整的髕股關(guān)節(jié)檢査還應(yīng)該評(píng)估膝關(guān)節(jié)周?chē)∪獾乃删o度，因?yàn)橹車(chē)募∪饨M織可以增加髕股關(guān)節(jié)壓力，也是髕股關(guān)節(jié)異常中的一項(xiàng)促進(jìn)因素。肌肉緊張的確定最終能有助于直接進(jìn)行的物理治療。胭窩角度的測(cè)量有助于診斷胭繩肌緊張。髖關(guān)節(jié)屈曲90°，膝關(guān)節(jié)盡量伸展，測(cè)量膝關(guān)節(jié)角度?；颊呷「┡P位彎曲膝蓋來(lái)評(píng)估股四頭肌松緊度。髂腰肌、股直肌緊張度用托馬斯測(cè)試來(lái)評(píng)估?；颊呷?cè)臥位進(jìn)行Ober試驗(yàn)測(cè)試髂脛束（ITB）緊張度。如果患者髂脛束緊張，則膝關(guān)節(jié)很難超越水平線。一個(gè)全面的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)試將有助于建立一個(gè)有針對(duì)性的康復(fù)計(jì)劃，改善髕股關(guān)節(jié)問(wèn)題的預(yù)后。

4.總結(jié)

總的來(lái)說(shuō)，在影像學(xué)越來(lái)越發(fā)達(dá)的今天，體格檢査仍是診斷與治療髕股關(guān)節(jié)疾病的基礎(chǔ)，是任何輔助手段所不能替代的。只有充分的結(jié)合我們采集的病史、體格檢査和現(xiàn)代影像學(xué)手段，才能更加準(zhǔn)確的評(píng)估髕股關(guān)節(jié)的情況，為接下來(lái)的治療與康復(fù)鍛煉打下良好的基礎(chǔ)。