聽課筆記——皮肌炎的診療進(jìn)展 一、概述 皮肌炎是一種主要累及橫紋肌，以淋巴細(xì)胞浸潤為主的非化膿性炎癥病變，可伴有或不伴有多種皮膚損害。臨床上以對(duì)稱性肢帶肌、頸肌及咽肌無力為特征，常累及多種臟器，以肺受累常見。同時(shí)伴發(fā)腫瘤機(jī)會(huì)明顯增高。 二、病因 確切病因尚不清楚，與遺傳、環(huán)境和病毒感染有關(guān)。多發(fā)性肌炎和皮肌炎的發(fā)病有明顯種族差異。 三、臨床表現(xiàn) 1.肌肉表現(xiàn) 本病肌肉受累通常是雙側(cè)對(duì)稱性的進(jìn)行性肌無力，以肩胛帶、骨盆帶肌常見，其次為頸肌和咽喉肌，呼吸肌受累少見，眼輪匝肌和面肌受累罕見。約半數(shù)患者表現(xiàn)為平臥時(shí)抬頭困難，坐位時(shí)無力仰頭；累積咽喉或上段食管橫紋肌受累可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞、發(fā)音困難，飲水嗆咳。呼吸肌無力可造成胸悶、呼吸困難，嚴(yán)重者需用呼吸機(jī)輔助呼吸；當(dāng)患者有骨盆帶肌無力時(shí)，可表現(xiàn)為上下臺(tái)階困難，蹲下后不能自行站立或從座椅上站起困難。 2.肺部表現(xiàn) 為最常見受累器官，表現(xiàn)為發(fā)熱、氣短、劇咳，快速進(jìn)展的呼吸困難，嚴(yán)重者可導(dǎo)致成人呼吸窘迫綜合征。疾病晚期可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，嚴(yán)重者導(dǎo)致右心肥大、右心衰竭。 3.心臟表現(xiàn) 充血性心力衰竭，由心肌炎或心肌纖維化所致。偶見心肌炎。 4.腎臟病變 腎臟病變很少見，可有蛋白尿、腎病綜合征。 5.皮膚表現(xiàn) 55%的患者皮疹出現(xiàn)在肌炎之前，25%與肌炎同時(shí)出現(xiàn)，15%出現(xiàn)在肌炎之后。皮肌炎有各種各樣皮膚表現(xiàn)。其中有診斷特異性的是Gottron斑丘疹或Gottron征。常見于掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、肘、膝等關(guān)節(jié)伸面及肩、胯等易受摩擦的部位。特征性皮疹包括： ①眼瞼特別是上瞼暗紫紅色皮疹。可出現(xiàn)在前額、顴部、鼻梁、鼻唇溝及頸前、胸上部(V形分布)和頸后、上背、肩及上臂外側(cè)(披肩樣分布)。 ②“技工手”樣變：指墊皮膚角化、增厚、皸裂。手掌、足底、軀干和四肢也可有角化過度伴毛囊角化；手指的掌面和側(cè)面出現(xiàn)污穢、暗黑色的橫條紋。 四、檢查 1.常規(guī)化驗(yàn)：可見白細(xì)胞數(shù)正?；蚪档停?/3可有血沉增快。血IgG,IgA,IgM、免疫復(fù)合物以及a2和Y球蛋白可增高。補(bǔ)體C3、C4. 2.自身抗體檢查：大部分患者的血清中可檢出自身抗體，這些抗體可分為： ①肌炎特異性自身抗體； ②常出現(xiàn)在炎性肌病中但對(duì)肌炎無特異性的自身抗體； ③在肌炎和其他疾病重疊的綜合征中出現(xiàn)的自身抗體。如伴發(fā)SLE者可檢出抗rRNP及抗Sm抗體，伴發(fā)系統(tǒng)性硬化癥者可檢出抗Scl-70抗體，伴發(fā)干燥綜合征者可檢出抗SSA和抗SSB抗體。 3.肌酶譜檢查：由高到低依次為肌酸激酶(CK)、醛縮酶(ALD)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)等。 4.肌電圖 5.組織病理檢查：最好選擇股四頭肌、三角肌等近端肌肉。 五、診斷： 根據(jù)患者對(duì)稱性近端肌肉無力、疼痛和觸痛，伴特征性皮膚損害如以眶周為中心的紫紅色水腫性斑，Gottron征和甲根皺襞僵直擴(kuò)張性毛細(xì)血管性紅斑，一般診斷不難，再結(jié)合血清肌漿酶（CPK、LDH、AST、ALT和醛縮酶）的增高，必要時(shí)結(jié)合肌電圖的改變和病變肌肉的活組織檢查，可以確診本病。被多數(shù)臨床醫(yī)生采納的仍是1975年Bohan和Peter提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)表。 表Bohan和Peter提出的多發(fā)性肌炎和皮肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)，對(duì)稱性肢帶肌和頸屈肌進(jìn)行性無力，可有咽下困難或呼吸肌受累 2.骨骼肌組織檢查顯示，Ⅰ型和Ⅱ型肌肉纖維壞死、吞噬、再生伴嗜堿變性，肌肉膜細(xì)胞核變大，核仁明顯，肌束膜萎縮，纖維大小不一，伴炎性滲出 3.血清骨骼肌肌酶升高，如CK、ALD、AST、ALT和LDH 4.肌電圖有三聯(lián)征改變：即時(shí)限短、低波幅多相運(yùn)動(dòng)電位；纖額電位，正銳波；插入性激惹和奇異的高頻放電 5.特征性皮膚改變包括：淡紫色眼瞼皮疹伴眶周水腫；Gottron征；手背特別是掌指關(guān) 節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)背面的鱗屑狀紅色皮疹，皮疹也可累及雙側(cè)膝、肘、踝、面部、頸部 和軀干上部 多發(fā)性肌炎：確診：符合1～4條標(biāo)準(zhǔn)； 擬疹：符合所有1～4條中的任何3條標(biāo)準(zhǔn)； 可疑：符合所有1～4條中的任何2條標(biāo)準(zhǔn)。 皮肌炎：確診：符合第5條及1～4條中的任何3條標(biāo)準(zhǔn)； 擬疹：符合第5條及1～4條中的任何2條標(biāo)準(zhǔn)； 可疑：符合第5條及1～4條中的任何1條標(biāo)準(zhǔn)。 引自NEnglJMed292;344,1975 六治療 該病屬慢性疾病，病程較長。治療效果取決于疾病的類型、治療方案、患者和家屬的積極配合。 1.糖皮質(zhì)激素 臨床經(jīng)驗(yàn)證明糖皮質(zhì)激素治療特發(fā)性炎性肌病療效可靠，因而被視為治療多發(fā)性肌炎和皮肌炎的首選藥。輕者可早晨一次口服，重者最好分3次口服，一旦病情得到控制，再改為一次口服。一般療程不少于2年，最后可停藥。如3年不復(fù)發(fā)，則以后復(fù)發(fā)可能性不大，如5年不復(fù)發(fā)，則基本可謂治愈。 2.免疫抑制劑 其中常用的為甲氨蝶呤和硫唑嘌呤。對(duì)于嚴(yán)重病例現(xiàn)在主張?jiān)缙趹?yīng)用免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療。 (1)甲氨蝶呤(Methotrexate)成人，一周一次，根據(jù)患者情況增量。待病情穩(wěn)定后甲氨蝶呤劑量可酌減，用小劑量甲氨蝶呤維持用藥數(shù)月至1年，過早停藥，可引起復(fù)發(fā)。甲氨蝶呤與糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合用藥，可使肌力得到明顯改善，還可減少激素的用量，從而減輕其副作用，因而一般提倡早期應(yīng)用。 (2)硫唑嘌呤(Azathioprine)與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥療效明顯優(yōu)于單用激素，且可減少激素的劑量。但該藥起效慢，一般都在3個(gè)月后。主要不良反應(yīng)有骨髓抑制，胃腸道反應(yīng)和肝酶升高等。 (3)其他環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide)、來氟米特、小劑量環(huán)抱素A、抗瘧藥、免疫球蛋白等。