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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎二十年回顧

2018-07-27 來源：六安風(fēng)濕  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：在起始治療或更換csDMARDs時可以考慮根據(jù)病人情況選擇不同劑量方案及給藥途徑的短程糖皮質(zhì)激素治療，但在臨床允許的情況下應(yīng)盡快減量；
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎二十年來變化是巨大的，無論是診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療還是認(rèn)識都是一樣有巨大變化的。 1、發(fā)病機(jī)制： 在這二十年中人們逐漸發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過程為環(huán)境因素、遺傳因素、微生物/感染、性激素等因素導(dǎo)致免疫應(yīng)答，然后發(fā)生臨床癥狀，基因?qū)W研究進(jìn)展從1978年以來發(fā)現(xiàn)目前已知>100個基因與類風(fēng)濕遺傳易感相關(guān)，尤其是從2008年來至今學(xué)者發(fā)現(xiàn)數(shù)十種基因與RA遺傳易感相關(guān)。 2、分類標(biāo)準(zhǔn)： ACR1958年RA的分類標(biāo)準(zhǔn)： （1）晨僵； （2）至少一個關(guān)節(jié)活動時疼痛或有壓痛； （3）至少有一個關(guān)節(jié)腫脹； （4）至少在3個月內(nèi)出現(xiàn)另一個關(guān)節(jié)腫脹； （5）對稱性關(guān)節(jié)腫脹，同事侵及兩側(cè)的同一個關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累不能計入此項標(biāo)準(zhǔn)； （6）骨隆起部分、關(guān)節(jié)伸側(cè)或者關(guān)節(jié)附近的皮下結(jié)節(jié)； （7）X線所見RA的典型表現(xiàn)，退行性改變不能除外RA的診斷； （8）類風(fēng)濕因子陽性； （9）滑液中黏蛋白凝固不佳； （10）具體下屬滑膜病理學(xué)改變中3個或者多個：明顯的絨毛增生；表層滑膜細(xì)胞增生幾呈柵欄狀；明顯的慢性炎癥細(xì)胞侵潤幾形成淋巴結(jié)的趨勢；表層或間質(zhì)內(nèi)致密的纖維素沉積；細(xì)胞成灶狀壞死； （11）皮下結(jié)節(jié)的組織病理學(xué)改變應(yīng)顯示中央?yún)^(qū)細(xì)胞壞死灶，圍繞著柵欄狀增生的巨噬細(xì)胞，及最外層的纖維素沉積和慢性炎癥細(xì)胞侵潤。 羅馬1961年的RA分類標(biāo)準(zhǔn)： （1）晨僵； （2）大于等于1個關(guān)節(jié)疼痛或有壓痛； （3）大于等于1個關(guān)節(jié)腫脹； （4）大于等于2個關(guān)節(jié)腫脹； （5）對稱性關(guān)節(jié)腫脹； （6）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)； （7）放射學(xué)異常； （8）類風(fēng)濕因子陽性，以上大于等于3條可能為RA，大于等于7條為典型RA。 ACR1987年RA分類標(biāo)準(zhǔn)： （1）晨僵至少1小時大于等于6周； （2）多關(guān)節(jié)炎，14個關(guān)節(jié)區(qū)中大于等于3個同時腫脹或積液大于等于6周； （3）手關(guān)節(jié)炎，腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹大于等于6周； （4）對稱性關(guān)節(jié)炎大于等于6周； （5）皮下結(jié)節(jié)； （6）X線，手和腕關(guān)節(jié)的X線改變； （7）類風(fēng)濕因子陽性，具備4條或4條以上，敏感性94%，特異性89%。 ACR/EULAR2010年RA分類標(biāo)準(zhǔn)： 1個中大關(guān)節(jié)受累0分，2-10個中大關(guān)節(jié)受累1分，1-3個小關(guān)節(jié)受累2分，4-10個小關(guān)節(jié)受累3分，大于10個至少1個為小關(guān)節(jié)受累5分； RF或ACPA抗體均陰性0分，RF或ACPA抗體至少1項低滴度陽性2分，RF或ACPA抗體至少1項高滴度陽性3分； 滑膜炎持續(xù)小于6周0分，大于6周1分； CRP或ESR均正常0分，CRP或ESR增高1分。 以上分?jǐn)?shù)累加大于等于6分可診斷RA，其中受累關(guān)節(jié)數(shù)不包括DIP、第一腕掌和第一跖趾關(guān)節(jié)，中大關(guān)節(jié)包括肩、肘、髖、膝、踝關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)包括腕關(guān)節(jié)、MCP、PIP、第一指間和2-5跖趾關(guān)節(jié)，高于正常3倍以上為高滴度。 我國2012年E-RA分類標(biāo)準(zhǔn)： （1）晨僵大于等于30分鐘； （2）多關(guān)節(jié)炎：14個關(guān)節(jié)區(qū)至少3個以上部位的關(guān)節(jié)炎； （3）手關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)至少1處關(guān)節(jié)腫脹； （4）類風(fēng)濕因子陽性； （5）抗CCP抗體陽性，大于等于3條可診斷RA，其中14個關(guān)節(jié)區(qū)包括雙側(cè)肘、腕、掌指、近端指間、膝、踝和跖趾關(guān)節(jié)，ERA標(biāo)準(zhǔn)加其它標(biāo)志物可提高敏感性和特異性。 3、治療策略： 二十年來RA治療藥物1990年為標(biāo)志年，1990年開始應(yīng)用免疫抑制劑，2002年開始應(yīng)用生物制劑Anti-TNF，至今出現(xiàn)白介6，白介17等生物制劑及托法替布，治療策略的轉(zhuǎn)變：1970年和以前單藥DMARDs，對癥，1980年DMARDs單藥或聯(lián)合，1990年生物制劑早起聯(lián)合DMARDs，2000年達(dá)標(biāo)控制、生物制劑，2010-2017深度緩解。 ACR/EULAR的RA治療指南/推薦的比較：1996年羥氯喹、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、青霉胺，2002年加上來氟米特，2008年去掉硫唑嘌呤、青霉胺加上米諾環(huán)素、生物制劑，2012年較2008年無太大變化，2016年原基礎(chǔ)上主要加用靶向藥物和生物類素。 EULAR2016RA治療建議： 首要原則 A.病人和醫(yī)生共同決策； B.治療以疾病活動度及其他因素為依據(jù)； C.治療RA應(yīng)為風(fēng)濕免疫科醫(yī)生； D.患者用藥要充分考慮個體化、醫(yī)療及社會成本。 推薦 （1）一旦RA診斷成立應(yīng)盡快開始DMARDs治療； （2）每個病人的治療均應(yīng)以持續(xù)緩解或低疾病活動度作為目標(biāo)； （3）對病情活動的病人應(yīng)密切監(jiān)測病情（每1-3個月評估）；起始治療時間至多達(dá)3個月疾病無改善或6個月未達(dá)到治療目標(biāo)，應(yīng)調(diào)整治療方案； （4）甲氨蝶呤應(yīng)作為一線治療策略的一部分； （5）對使用甲氨蝶呤存在禁忌（或早期不耐受）的病人，應(yīng)考慮來氟米特或柳氮磺吡啶作為一線治療策略的一部分； （6）在起始治療或更換csDMARDs時可以考慮根據(jù)病人情況選擇不同劑量方案及給藥途徑的短程糖皮質(zhì)激素治療，但在臨床允許的情況下應(yīng)盡快減量； （7）如果首選使用的csDMARD策略未能達(dá)到治療目標(biāo)，在無預(yù)后不良因素情況下，可以考慮選擇其他DMARDs治療； （8）如果首選使用的csDMARD策略未能達(dá)到治療目標(biāo)，且存在預(yù)后不良因素，應(yīng)考慮加用bDMARD或者tsDMARD；現(xiàn)行的方法是開始bDMARD治療； （9）bDMARDs和tsDMARDs應(yīng)與一種csDMARDs聯(lián)合使用；對于無法使用csDMARDs作為聯(lián)合用藥的病人，IL-6抑制劑和tsDMARDs可能優(yōu)于其他bDMARDs； （10）如果一種bDMARD或tsDMARD治療失敗，應(yīng)考慮選用另外一種bDMARD或tsDMARD治療；如果是一種TNF抑制劑，則考慮其他機(jī)制的藥物； （11）用后仍持續(xù)緩解的病人，可考慮bDMARDs減量，尤其當(dāng)治療方案中有聯(lián)合應(yīng)用一種csDMARD時； （12）如果病人病情持續(xù)緩解，可以考慮csDMARD減量。 與歐美的風(fēng)濕指南推薦相比，我國APLAR的RA治療推薦可能更適合中國的RA治療，APLAR的RA策略要有好的理念和策略，應(yīng)早期、積極、個體化，同時要應(yīng)用藥物和適當(dāng)方法包括傳統(tǒng)DMARDs、生物制劑、免疫抑制劑、激素、其它治療NSAIDS和植物藥達(dá)到緩解，要達(dá)到完全緩解和生活質(zhì)量改善的目的。
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