膝骨關(guān)節(jié)炎(KneeOsteoarthritis,KOA)是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨病變?yōu)橹鳎⒆罱K累及關(guān)節(jié)周圍所有組織的慢性關(guān)節(jié)疾病，是65歲以上老年人中最常見的骨關(guān)節(jié)炎類型，嚴重影響患者的行走、站立、爬樓能力，大大降低了患者的生活質(zhì)量。 隨著人口老齡化及肥胖人口在人群中所占比例日益增大，KOA發(fā)病率呈逐年上升趨勢，全球每年用于其治療的直接或間接花費高達數(shù)百億美元，給全球健康與醫(yī)療帶來了嚴峻的挑戰(zhàn)。但KOA尚缺乏明確的改善病情的藥物，因此花費較少、副作用較小、療效更為可靠的運動療法成為了國內(nèi)外醫(yī)學專家的研究熱點。 運動療法采用多種針對性的體育活動用于KOA的治療，旨在增強肌肉力量、調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)活動、增加關(guān)節(jié)活動度范圍、減輕KOA癥狀。傳統(tǒng)的藥物治療不能有效控制疾病進展，數(shù)據(jù)分析顯示運動療法緩解疼痛和維持功能的作用至少可持續(xù)2～6個月，甚至超過6個月。全面評估藥物治療及非藥物治療后，全球多個學術(shù)組織頒布指南一致強烈推薦運動療法用于KOA的治療。然而，因運動療法在KOA治療中的研究較少，其重要地位未被充分認識到而易被忽略。因此，現(xiàn)就運動療法在KOA治療中的研究進展綜述如下。 多種運動方式可用于KOA的治療，其中常見的運動方式主要有肌力訓練、有氧運動、關(guān)節(jié)活動度訓練、太極和瑜伽及水上運動。 肌力訓練 肌力是骨骼肌最大的力量來源，因此肌力訓練成為許多研究的焦點。肌力訓練方式按收縮形式主要分為等長收縮、等張收縮及等速收縮。研究發(fā)現(xiàn)，肌力訓練應用于輕至中度KOA患者可改善關(guān)節(jié)功能、減輕疼痛。?iestad等的研究發(fā)現(xiàn)，通過制定規(guī)范的肌力鍛煉計劃，可改善KOA患者的生活質(zhì)量及膝關(guān)節(jié)功能，推遲KOA患者關(guān)節(jié)置換的年限；此外，研究中還發(fā)現(xiàn)肌力訓練對軟骨形態(tài)、生化組分、放射學關(guān)節(jié)間隙改善有效。肌力訓練在國內(nèi)骨關(guān)節(jié)炎的治療中應用相對廣泛，研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量下降在KOA病程的開始和進展中起著極其重要的作用，是導致膝骨關(guān)節(jié)功能下降的最直接原因。因此肌力訓練成為國內(nèi)非藥物治療KOA的首選。然而也有研究報道，肌力訓練對改善膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量療效甚微。 有氧運動 有氧運動指在氧氣供應充分的條件下進行的體育運動。特點為強度低、節(jié)奏性強、持續(xù)時間較長。有氧運動因可增強全身代謝能力、身體耐力、心肺功能、緩解關(guān)節(jié)疼痛、簡便易行而為廣大患者所接受。Mangani等對有氧運動期間KOA患者3個月、9個月、18個月的六分鐘步行距離、自我報告疼痛、關(guān)節(jié)疼痛的隨訪發(fā)現(xiàn)，通過有氧運動，KOA患者的疼痛有所緩解，軀體功能也有提高，步行速度加快，步行距離增加，并發(fā)現(xiàn)治療結(jié)束后KOA患者軀體功能改善能維持18個月。Messier等的研究表明，有氧運動可降低膝關(guān)節(jié)壓縮力，加快步行速度，延長六分鐘步行距離，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，提高患者生活質(zhì)量。還有研究表明，有氧運動除了與其他運動方式帶來相同的益處外，且能改善軟骨質(zhì)量。 關(guān)節(jié)活動度鍛煉 關(guān)節(jié)活動度鍛煉配合拉伸運動可增加關(guān)節(jié)周圍組織的伸展性，降低肌肉張力，緩解疼痛，改善甚至恢復關(guān)節(jié)的活動范圍，防止關(guān)節(jié)周圍組織發(fā)生攣縮，以此來增強關(guān)節(jié)的柔韌性和靈活性[7]。前面講述的方法大都適用于輕中度KOA患者，而關(guān)節(jié)活動度鍛煉也可用于重度KOA患者。重度KOA患者關(guān)節(jié)內(nèi)外纖維組織易發(fā)生攣縮及粘連，使關(guān)節(jié)活動范圍受限。因此進行有效的關(guān)節(jié)活動度鍛煉及拉伸訓練對改善此類患者的長期預后、維持關(guān)節(jié)正?；顒臃秶?、減慢關(guān)節(jié)僵直、延緩關(guān)節(jié)置換進程具有重要意義。 太極 太極是我國傳統(tǒng)健身項目，因動作柔和、活動強度低、不受場地限制頗受中老年人的偏愛。Lauche等的Meta分析發(fā)現(xiàn)，太極對KOA患者在短期關(guān)節(jié)疼痛、軀體功能、關(guān)節(jié)僵硬度等方面改善明顯，且安全性更高。謝榆等的Meta分析表明，太極可明顯改善KOA患者的關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能及生活質(zhì)量。上述2項研究一致認為，目前太極用于KOA治療的證據(jù)較弱，今后應進行多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機對照研究來進一步驗證此觀點。 瑜伽 瑜伽已有數(shù)千年歷史，隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高，瑜伽逐漸成為年輕人放松和健身的一種運動方式。而今，瑜伽同太極一樣開始推薦用于KOA的治療。多項研究表明，瑜伽訓練可改善老年KOA患者關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和腫脹。加拿大學者對44名年齡大于50歲的加拿大女性KOA患者進行為期12周的瑜伽訓練發(fā)現(xiàn)，瑜伽對KOA患者在減輕疼痛、增加肌肉力量及移動性方面有作用，但對膝關(guān)節(jié)適應度和內(nèi)收力矩的峰值無明顯改善。提示需要設(shè)計對照試驗對其臨床療效進行深入研究。 水上運動 近年來，水上運動因與陸上運動相比，關(guān)節(jié)疼痛較輕且更舒適受到廣大KOA患者的青睞。水上運動的益處來自于其對人體生理和流體動力學的影響。水具有浮力、熱傳導等物理特性。水的浮力可以減輕關(guān)節(jié)負重，允許低強度的功能鍛煉，改善肌肉力量和關(guān)節(jié)活動度。此外，患者沉浸在34℃水里，可以降低交感神經(jīng)興奮性，結(jié)合抗靜水壓力的影響可以減輕關(guān)節(jié)腫脹和改善人體肌肉骨骼的疼痛知覺。一項隨機對照研究顯示：經(jīng)水上運動治療后，患者骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)疼痛評分、膝關(guān)節(jié)損傷與骨關(guān)節(jié)炎評分(KOOS)顯著降低，再一次證實了水上運動對KOA的治療作用。國內(nèi)也有臨床研究表明，水上運動療法能顯著改善關(guān)節(jié)內(nèi)血液循環(huán)、增加關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)、加速積液的吸收及炎癥、水腫的消退；通過控制膝關(guān)節(jié)炎癥間接減輕肌肉痙攣，緩解關(guān)節(jié)疼痛；此外還能增強本體感覺、肌肉柔韌性、改善平衡功能。目前應用較廣的水上運動主要是游泳和水上騎自行車運動。 游泳是一種傳統(tǒng)運動方式，近來發(fā)現(xiàn)游泳可減輕人體對膝關(guān)節(jié)的壓力、減少熱負荷而用于KOA的治療。一項隨機對照試驗顯示，經(jīng)3個月規(guī)律游泳訓練的KOA患者較運動前的關(guān)節(jié)WOMAC疼痛、僵硬、功能評分大大降低、六分鐘步行距離顯著延長。也有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過12周規(guī)律游泳治療后，借助超聲及平面壓力波測定等方法觀察大動脈，如：頸動脈-股動脈搏動速度及頸動脈僵硬度顯著下降、血管內(nèi)皮細胞功能得到改善、炎癥相關(guān)因子IL-6水平降低。再一次為游泳改善膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)、降低炎癥水平提供了證據(jù)。水上騎自行車運動則因其簡單易學、安全、易于接受，受到越來越多KOA患者的青睞。Rewaild等進行了一項水上騎自行車對KOA疼痛和功能的影響與常規(guī)治療方法對比的隨機對照研究，結(jié)果顯示，水上騎自行車可增加受試者膝關(guān)節(jié)活動范圍、下肢肌肉力量及有氧代謝能力。相較于陸上運動，水上騎自行車痛苦度小，從側(cè)面提高了KOA患者的依從性，但由于對設(shè)備要求較高，使用受到一定限制。 運動療法雖已引起醫(yī)學專家的重視，但其實施仍存在許多問題。首先，依從性是運動療法成功實施的前提，部分KOA患者依從性較差，如何提高患者依從性、做好患者教育成為臨床醫(yī)師需要面臨和亟待解決的難題。其次，盡管目前運動療法比較盛行，但目前應用于臨床的方法較為局限，國內(nèi)醫(yī)學專家更多的傾向于肌力訓練而忽略其他治療方法。再次，臨床醫(yī)師應根據(jù)患者情況開具不同的"運動處方"，依患者病情進行個體化設(shè)計。最后，部分研究臨床證據(jù)不足，尚需進行多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機對照研究進一步證實。 綜上所述，目前KOA無特效治療藥物，而運動療法可增加膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，提高關(guān)節(jié)活動度，改善關(guān)節(jié)功能，顯著緩解關(guān)節(jié)疼痛，明顯提高患者的生活質(zhì)量，其應用可以使患者在疾病早期對病情進行有效的控制。雖然運動療法的實施存在許多問題，但隨著對運動療法研究的不斷深入，運動療法有望成為臨床醫(yī)師治療KOA的有效治療手段之一。