腰痛是成年人最常見(jiàn)的癥狀之一，主要由慢性勞損、脊柱退行性變、骨質(zhì)增生、椎間盤(pán)突出等引起，少部分患者則因外傷、骨折、腫瘤、感染結(jié)核等導(dǎo)致。

腰部受力分析

許多軀干肌肉與脊柱長(zhǎng)軸平行，當(dāng)背肌產(chǎn)生保護(hù)和拉動(dòng)脊柱的張力時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生作用于脊柱的壓力。即使在放松的直立或坐位，肌肉產(chǎn)生的張力也相當(dāng)于自上而下體重的2倍。在活動(dòng)時(shí)（如前屈并抬起重物），背肌需要產(chǎn)生更大的力來(lái)克服上身的重力作用及所抬舉物體的重量。

腰椎間盤(pán)的壓力在平躺時(shí)候是150N-250N，直立位時(shí)是500N-800N，挺直坐位時(shí)是700N-1000N，當(dāng)彎腰抬起10kg的重物時(shí)是1900N。健康青年分別提起14kg和29kg的重物的時(shí)候，L4/5椎間盤(pán)的壓力大約分別升高到4kN和5.5KN。

腰椎關(guān)節(jié)突的面積很小，因此壓力的改變很容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面上所承受的壓強(qiáng)發(fā)生改變。

在中立位，大約只有1%的壓力通過(guò)關(guān)節(jié)突向下傳遞。與中立位相比，中度屈曲時(shí)腰椎管的橫截面積增加達(dá)到12%，而后伸時(shí)降低達(dá)到15%。

而當(dāng)腰椎前凸加大到2°時(shí)，壓力增加到16%。而且前凸這一姿勢(shì)時(shí)增加的壓力主要集中于關(guān)節(jié)面的下緣，所以進(jìn)一步導(dǎo)致非常高的應(yīng)力集中。而當(dāng)腰椎輕度前屈時(shí)，上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面比較平行，則兩者之間的接觸應(yīng)力也比較小。

老年人黃韌帶彈性下降，在腰椎后伸時(shí)，黃韌帶無(wú)法像年輕人那樣彈性回縮，而是形成皺褶，當(dāng)這些皺褶向前侵入椎管時(shí)，就更進(jìn)一步加重了椎管的狹窄。

檢查

1、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋檢查

患者仰臥，雙下肢自然伸直，抓住被檢查者踝關(guān)節(jié)，向外側(cè)旋轉(zhuǎn)，再向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)，多數(shù)人外旋、內(nèi)旋角度一致，為45°-60°之間。如外旋角度明顯大于內(nèi)旋角度，提示髖關(guān)節(jié)外旋肌群（梨狀肌等）緊張或短縮。

2、直腿抬高試驗(yàn)

可判斷腘繩肌緊張度，用于區(qū)別腰椎間盤(pán)突出與梨狀肌緊張綜合征。如果髖關(guān)節(jié)正常，由檢查床上抬高下肢觀察患者的面部反應(yīng)，患者出現(xiàn)疼痛即停止。一般成年男性可抬高至90°，成年女性可抬高至110°。部分年輕的椎間盤(pán)損傷患者，因?yàn)楸Ｗo(hù)性的腘繩肌緊張（限制患者彎腰），僅可將下肢被動(dòng)抬高到30°左右。

如果有明顯的麻木感或放射性根痛，提示有神經(jīng)根刺激。S1產(chǎn)生的疼痛發(fā)生在L5產(chǎn)生的根痛之前。

3、弱鏈測(cè)試

用以檢查腰部多裂肌功能，如多裂肌功能下降，則無(wú)法有效完成測(cè)試或完成時(shí)疼痛，可作為參考依據(jù)，但不能作為確診憑據(jù)。使用懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練裝置完成這一測(cè)試，準(zhǔn)確性更高。

患者取仰臥位，一側(cè)腿屈曲，對(duì)側(cè)腿伸直，雙上肢自然放在身體兩側(cè)，腰背部用力，將背部、臀部、對(duì)側(cè)下肢抬到空中。附加測(cè)試將對(duì)側(cè)下肢及腰背部抬起至空中后，以支撐腿一側(cè)的腰部為軸，將對(duì)側(cè)下肢、腰部、骨盆向支撐腿一側(cè)旋轉(zhuǎn)。

患者出現(xiàn)以下情況可判斷支撐腿一側(cè)的腰部穩(wěn)定肌群功能下降：無(wú)法抬起腰背部；抬起時(shí)明顯腰痛或抬起腰背部時(shí)出現(xiàn)骨盆向支撐腿對(duì)側(cè)方向的明顯傾斜；可完成測(cè)試動(dòng)作，但無(wú)法完成附加測(cè)試。

4、肌肉檢查

重點(diǎn)評(píng)估豎脊肌、腰大肌、髖關(guān)節(jié)外旋肌群、腘繩肌有無(wú)短縮。雙側(cè)對(duì)比，如兩側(cè)結(jié)果明顯不一致，可判斷較緊張的一側(cè)有肌肉短縮現(xiàn)象。如豎脊肌過(guò)度緊張、一側(cè)腰大肌緊張合并對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)外旋肌群緊張（可導(dǎo)致骨盆扭轉(zhuǎn)）。

5、足弓檢查

站立位檢查足弓，如足弓塌陷明顯、伴有一側(cè)下肢或腰部的疼痛，要考慮平足導(dǎo)致下肢、腰部承受過(guò)度應(yīng)力導(dǎo)致退變加速的可能。

6、屈曲伸展實(shí)驗(yàn)

自然站立位，雙上肢自然垂于體側(cè)，向前彎腰，保持膝蓋伸直狀態(tài)，盡量彎曲腰部，彎腰時(shí)腰痛記為陽(yáng)性，重復(fù)3次。自然站立，腰部后伸，伸展過(guò)程中腰痛，即為陽(yáng)性，重復(fù)3次。屈曲位疼痛加重要考慮韌帶、關(guān)節(jié)囊、后側(cè)纖維環(huán)損傷等情況；伸展位疼痛要考慮關(guān)節(jié)突炎癥。

7、步態(tài)檢查

觀察患者有無(wú)內(nèi)、外八字步態(tài)（脛骨內(nèi)、外扭轉(zhuǎn)），單側(cè)骨盆的過(guò)度前傾/后傾等。

8、主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)腰部

前屈、后伸各5次，癥狀有無(wú)減輕、加重或無(wú)變化。

9、坐位檢查

屈曲坐位疼痛減輕、挺直坐位加重提示椎間盤(pán)源性腰痛的可能。

康復(fù)治療

1、牽引治療

適用于腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎退行性變、急性腰扭傷等。重度腰椎間盤(pán)突出、腰椎結(jié)核和腫瘤、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、馬尾腫瘤、急性化膿性脊柱炎、椎弓崩裂、重度骨質(zhì)疏松癥、孕婦、腰脊柱畸形、較嚴(yán)重的高血壓、心臟病及有出血傾向的患者禁用。

牽引治療作用包括：

（1）椎間關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的牽張；（2）椎間關(guān)節(jié)位置矯正；（3）椎間關(guān)節(jié)的牽開(kāi)；（4）椎間孔擴(kuò)大；（5）椎間盤(pán)內(nèi)負(fù)壓及椎體前后縱韌帶張力可促進(jìn)膨出的髓核復(fù)位（6）有按摩作用促進(jìn)血液循環(huán)、緩解肌肉痙攣。

臨床多用自動(dòng)牽引床平臥牽引。牽引重量一般取自身體重的50%，逐漸增至80%，以能產(chǎn)生療效的最輕重量為宜。牽引時(shí)間每次30min，每天1-2次。

2、物理治療

物理治療有助于鎮(zhèn)痛、消炎、促進(jìn)組織再生、興奮神經(jīng)肌肉和松解粘連等，可減輕因神經(jīng)根壓迫而引起的疼痛、改善患部微循環(huán)，消除神經(jīng)根水腫，減輕因神經(jīng)刺激而引起的痙攣，促進(jìn)腰部及患肢功能的恢復(fù)。較常用的方法有中頻電療法、離子導(dǎo)入、短波透熱、超短波、超聲波、微波療法等。

3、藥物治療

（1）非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）：常用于輕中度急慢性下腰痛。但對(duì)急性效果較好，慢性下腰痛效果減弱。

（2）輔助性鎮(zhèn)痛藥：包括抗抑郁藥、抗痙攣藥、抗驚厥藥等，與NSAIDs合用可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。

（3）麻醉性鎮(zhèn)痛藥：多用于急性下腰痛。

4、手法治療

按治療的強(qiáng)度和作用部位分為按摩術(shù)、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、推拿術(shù)三種技術(shù)，對(duì)各種腰痛的不同階段具有廣泛的適應(yīng)性。手法治療要求患者局部放松，配合治療，每次約進(jìn)行20min，每日一次，10次為一療程。

5、封閉療法

常用封閉藥物有皮質(zhì)激素和局部麻醉藥，主要有壓痛點(diǎn)注射或后關(guān)節(jié)腔、神經(jīng)孔內(nèi)、腰骶管硬膜外注射等方法，適用于診斷明確而其它方法治療效果不好的腰痛患者。

6、運(yùn)動(dòng)療法

腰痛患者常有軀干肌力減弱，因此軀干肌肉訓(xùn)練應(yīng)為治療腰痛及防止其反復(fù)發(fā)作的重要環(huán)節(jié)，主要通過(guò)提高脊柱周?chē)∪毫α?，糾正腰椎力學(xué)變化，增強(qiáng)肌群間的平衡、靈敏和協(xié)調(diào)能力，從而達(dá)到改善脊柱的柔韌性、穩(wěn)定性，減輕腰痛癥狀，延緩或阻止病程發(fā)展，提高腰椎功能和日常生活活動(dòng)能力的目的。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法宜將伸肌訓(xùn)練和屈肌訓(xùn)練作綜合考慮，可根據(jù)肌力測(cè)試結(jié)果，對(duì)較弱一方作重點(diǎn)訓(xùn)練，也可考慮腰椎前凸弧度，如前凸過(guò)小需要增大時(shí)，宜偏重伸肌訓(xùn)練，而前凸過(guò)大需要糾正并減小骶骨前傾角度時(shí)，需著重屈肌訓(xùn)練。

（1）William體操

也被稱(chēng)之為William腰椎屈曲療法，通過(guò)增強(qiáng)腰椎屈曲肌群，減輕腰椎前凸，使脊椎后部的小關(guān)節(jié)面與椎間孔變寬，減少神經(jīng)的壓迫，達(dá)到緩解腰痛的目的，強(qiáng)調(diào)牽伸背部伸肌肌群與髖部屈肌肌群，強(qiáng)化腰椎屈曲肌群與臀部伸展肌群，避免腰椎伸展。

具體訓(xùn)練方法：

動(dòng)作一（雙膝觸腋運(yùn)動(dòng)）：仰臥、用力縮緊腹肌，并使腰背緊貼床面，然后雙手抱持雙膝，使之接近腋部。

動(dòng)作二（摸腳尖）：坐位，雙腿伸直，雙手平舉，用力收縮腹肌，使上身前傾，雙手觸及腳尖。

動(dòng)作三（平背運(yùn)動(dòng)）：仰臥，彎曲雙腿，收縮腹肌和臀肌，使腰背部平貼床面。

動(dòng)作四（仰臥起坐運(yùn)動(dòng)）：仰臥，雙腿彎曲，雙手上舉，用力縮緊腹肌，使上半身離開(kāi)床面直到坐起，保持5-7秒，之間休息2-3秒，重復(fù)10次。

動(dòng)作五（弓腰運(yùn)動(dòng)）：跪臥，向上弓背，運(yùn)動(dòng)時(shí)加強(qiáng)深吸氣，然后呼氣，收緊腹部，放平軀干，抬起頭，重復(fù)動(dòng)作10次，調(diào)整脊柱運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。

動(dòng)作六（下蹲起立運(yùn)動(dòng)）：站位，雙足分開(kāi)30°或保持相距30cm，足跟不能離地，脊柱呈C型彎曲，頭低下，慢慢下蹲，雙手不動(dòng)，手指指向并觸及地面，然后慢慢起立，回到起始位置。

患者需謹(jǐn)慎選擇該運(yùn)動(dòng)療法，急性腰痛、椎管狹窄及腰椎間盤(pán)突出癥等患者不適宜進(jìn)行william體操的部分動(dòng)作，因?yàn)檠登鷷?huì)使椎間盤(pán)內(nèi)壓力增高。

（2）麥肯基療法

姿勢(shì)不良和脊柱頻繁向前彎曲是導(dǎo)致腰痛的重要原因，麥肯基運(yùn)動(dòng)療法以脊柱伸展動(dòng)作為主軸，強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練脊柱的伸展肌群，其主要目的在于減少腰椎間盤(pán)后側(cè)的壓力，增加機(jī)械性刺激感受器的傳入，減少神經(jīng)根的壓迫與椎間盤(pán)內(nèi)的壓力，以達(dá)到減輕疼痛的效果。

具體訓(xùn)練方法：

患者俯臥位，若在屈曲姿勢(shì)下疼痛明顯，可在腹部下方放置枕頭，再逐漸取出枕頭以增加伸展角度，每次調(diào)整伸展角度，暫停5-10分鐘，可使椎間盤(pán)內(nèi)的壓力減小，最后進(jìn)展到讓患者自行以手肘部支撐軀體上部。如需加強(qiáng)療效，可在腰椎后伸最大范圍時(shí)，由治療師按壓患者背部。

雙手置放于肩膀下方，使上半身支撐在前臂至上，如果感覺(jué)到疼痛加劇請(qǐng)加大雙手之間的距離，使上半身傾斜的角度降低到可以忍受的范圍內(nèi)。

急性腰痛患者、腰椎間盤(pán)突出癥患者更適合麥肯基的脊柱伸展運(yùn)動(dòng)。部分患者如腰椎弓根斷裂、關(guān)節(jié)突綜合征等，則更適合腰椎的屈曲運(yùn)動(dòng)，而不適合做腰椎伸展運(yùn)動(dòng)。

（3）核心穩(wěn)定訓(xùn)練

核心為一個(gè)肌肉區(qū)域，前方是腹部肌群，后方是脊柱后部肌群，上方是膈肌，下方是盆底肌及髖部周?chē)∪?。核心肌群是指肌肉的起止點(diǎn)跨過(guò)核心區(qū)域的肌肉，在這核心區(qū)域的肌群有29對(duì)，這29對(duì)肌群維持脊柱的穩(wěn)定性。核心肌群分為淺層核心肌群與深層核心肌群，深層核心肌群主要維持脊柱的穩(wěn)定，是保護(hù)脊柱的第一道防線；淺層肌群主要是讓軀干產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，是保護(hù)脊柱的第二道防線。

核心穩(wěn)定訓(xùn)練主要是對(duì)脊柱深層、淺層核心肌群進(jìn)行的力量訓(xùn)練、穩(wěn)定訓(xùn)練與平衡協(xié)調(diào)等能力的訓(xùn)練，以達(dá)到緩解腰痛、提高腰椎功能及改善日常生活能力的效果。

具體訓(xùn)練方法：

將一側(cè)膝關(guān)節(jié)拉向胸前，保持2-3s，重復(fù)10次。如果痛苦持續(xù)，停止運(yùn)動(dòng)。

對(duì)角線的伸直手和腳（例如：左手右腳）同時(shí)收縮臀部，動(dòng)作保持1-2秒，重復(fù)10次。

軀干伸展訓(xùn)練：仰臥位，目視下方保持，曲手肘，向上推起上半身，每次5-7秒，間息2-3秒，重復(fù)10次。

側(cè)向支撐：側(cè)臥位，貼地的一邊手部彎曲，撐起上半身，腰部用力，全身離地，以腳部及單手支撐身體，保持5-7秒，間息2-3秒，重復(fù)5次。

平板支撐：保持5-7秒，之間休息2-3秒，重復(fù)5次。

臀部橋式：組間休息2~3秒，重復(fù)15次