尺骨鷹嘴骨折的損傷機制

尺骨鷹嘴骨折最常見于年輕患者遭受高處墜落傷或其他形式的高能量損傷。多數(shù)情況下，尺骨鷹嘴骨折是由直接暴力損傷所致，暴力作用于肘關節(jié)，導致尺骨近端的乙狀切跡與肱骨遠端滑車相撞擊導致骨折，同時在肱三頭肌和肘關節(jié)反作用力的牽拉下，導致骨折發(fā)生移位。另外一種常見的損傷機制是當肘關節(jié)處于半屈肘位時，間接暴力（如：摔倒時肘關節(jié)著地）導致肱三頭肌收縮，從而發(fā)生尺骨鷹嘴撕脫性骨折，這在老年骨質疏松癥患者中比較常見。

尺骨鷹嘴骨折的影像學檢查

詳細了解患者的病史和進行臨床檢查后，需要拍攝肘關節(jié)的前后位和側位X線片。如果同時合并有肘關節(jié)不穩(wěn)或脫位時，則需要對患者行肘關節(jié)復位和夾板固定后再行必要的影像學檢查。其中計算機斷層掃描（CT）可用來明確診斷評估尺骨近端粉碎性骨折的情況，并進行術前規(guī)劃，并識別肘關節(jié)其他部位的骨性結構損傷，尤其需要注意是否合并有橈骨頭或尺骨冠狀突的骨折。

尺骨鷹嘴骨折的骨折分型

目前臨床上應用最廣泛的是尺骨鷹嘴骨折的Mayo分型。其主要包括3個影響臨床治療的要點：骨折是否移位、是否為粉碎性骨折以及肱尺關節(jié)是否穩(wěn)定性。尺骨鷹嘴骨折的Mayo臨床分型主要包括：I型：無移位骨折；II型：不粉碎或者粉碎的穩(wěn)定骨折（未發(fā)生移位）；III型：不粉碎或者粉碎的不穩(wěn)定骨折（伴有肱尺關節(jié)不穩(wěn)）。

根據(jù)骨折粉碎的嚴重程度，每種分型又細分出不同的亞型（A或B型）。Mayo分型相對簡單，但是能夠指導臨床，根據(jù)損傷的嚴重程度來選擇不同的治療方案。此外，臨床中還使用其他的分型系統(tǒng)，如Colton分型，該分型簡單實用，根據(jù)骨折的移位程度和骨折的形態(tài)將骨折分為5型。而Schatzker分型則根據(jù)以往的分型系統(tǒng)，將其擴展為6種骨折類型。瑞士的AO（ArbeitsgemeinschaftfuerOsteosynthesefragen）組織，對前臂近端骨折以及尺骨鷹嘴損傷進行AO/OTA分型（以往稱為Muller/AO分型）。而臨床實踐中AO分型主要用于科學研究，其臨床實用價值較為有限。

尺骨鷹嘴骨折的流行病學特點

尺骨鷹嘴骨折呈雙峰分布，最常見于由年輕患者（高能量創(chuàng)傷）和老年人群（骨質疏松群體）。其中尺骨鷹嘴骨折約占上肢骨折的10%，而且其中82%的尺骨鷹嘴骨折會發(fā)生移位（MayoII型損傷），12%為MayoI型損傷，6%為MayoIII型損傷（存在肘關節(jié)不穩(wěn)）。Duckworth等回顧性分析蘇格蘭創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫6872例患者，共觀察到64例為尺骨鷹嘴骨折患者。其中47例（60%）為MayoIIA型骨折?；颊叩钠骄挲g為57歲（范圍15-97歲）。男性患者的發(fā)病年齡明顯早于女性患者。其中17例（22%）患者會合并同側肢體的損傷，同時5例（6.4%）患者為開放性骨折。

尺骨鷹嘴骨折的治療

尺骨鷹嘴骨折大多數(shù)情況下需要行切開復位內固定治療。很少需要保守治療，但是對于骨折未移位，或在肘關節(jié)屈曲的情況下，骨折移位＜2mm，且肘關節(jié)的伸肌結構完整時，建議行保守治療。傷后前4周肘關節(jié)行夾板固定，同時進行主動功能鍛煉，以防止肘關節(jié)僵硬，獲得良好的功能。而對于有移位的骨折，通常需要進行有效的固定，固定的方式取決于骨折是否穩(wěn)定。粉碎性骨折、伴有脫位或半脫位的骨折以及遠端骨折塊向乙狀切跡中點移位的骨折均認為是不穩(wěn)定的骨折。而橫向骨折、2部分骨折或近端骨折塊向乙狀切跡中點移位的骨折被認為是穩(wěn)定性骨折。骨折固定的目的是實現(xiàn)肘關節(jié)面的解剖復位和周圍結構的穩(wěn)定，以允許患者進行早期功能康復鍛煉。

手術體位和手術入路的選擇

術中患肢上臂上充氣止血帶?；颊呷扰P位，患肢行襯墊保護，顯露肘關節(jié)的后方部位，以便為術者提供足夠的操作空間。如果肘關節(jié)損傷較為嚴重復雜，患者可行仰臥位，此時可能需要行后方、內/外側聯(lián)合入路進行修復固定。術中也可以放置沙袋以墊高同側肩關節(jié)，以便于對側助手控制患肢的活動，便于顯露術野和術者的操作（圖3所示為術中患者的體位）。采用后方縱行切口，術中注意避免損傷尺神經。自肱三頭肌腱表面向尺骨鷹嘴兩側游離全厚筋膜皮瓣并牽開。術中固定尺骨鷹嘴骨折時注意保護尺神經。對于MayoIII型損傷，需要擴大手術入路，根據(jù)術中情況，可以將尺骨鷹嘴骨折塊剝開（類似于尺骨鷹嘴截骨入路），以便于術中直視下對肱尺關節(jié)、尺骨冠狀突以及橈骨頭進行復位固定。

尺骨鷹嘴骨折固定的手術技巧

穩(wěn)定性骨折

清理肘關節(jié)后方骨折斷端的碎骨塊、血腫塊及軟組織，切開骨膜直視下采用巾鉗或克氏針進行復位。以往穩(wěn)定的MayoII型尺骨鷹嘴骨折通常采用張力帶技術進行固定。張力帶固定（TBW）能夠將伸肌的縱向拉力轉化為骨折塊的壓應力，使骨折斷端更加緊密，促進骨折的愈合。盡管目前尚無力學研究的證據(jù)支持這一觀點，但是TBW仍然是AO推薦的關節(jié)內簡單橫行骨折的首選治療方法，因為它能夠允許患者早期進行關節(jié)活動，臨床操作簡單易行，不必廣泛分離軟組織，損傷較小且費用較低。

術中待骨折復位后，將兩根平行的1.6mm克氏針經皮縱行鉆入骨折斷端（避免克氏針尖端穿透前方的骨皮質）。術中注意：克氏針穿過遠端骨折塊掌側的距離應當＜10mm，且距離冠狀突的距離應當＞15mm，以避免損傷前方的血管和神經。術中采用克氏針固定，而不選擇髓內釘固定，以減小近端拔出的風險。經皮在尺骨近端骨質和克氏針之間穿過1mm的不銹鋼絲（美國的規(guī)格是18號鋼絲），使其形成“8”字鋼絲的張力帶原理對骨折塊進行固定，術中輔助2個小切口以確保克氏針能夠彎曲，以減小其對骨皮層的影響。最后拉緊鋼絲，剪短克氏針的尾端，并將其埋于軟組織下。Lalliss等通過解剖學研究比較“8”字張力帶固定與不銹鋼絲固定的效果，研究發(fā)現(xiàn)其固定的穩(wěn)定性無顯著性差異。而且目前尚缺乏臨床研究來比較兩種固定技術的效果。

對于發(fā)生移位的穩(wěn)定骨折也可以選擇鋼板進行固定，但是臨床中更多情況下會選擇鋼板固定不穩(wěn)定性骨折。隨著角穩(wěn)定固定系統(tǒng)的出現(xiàn)，很多生物力學研究發(fā)現(xiàn)：動力加壓鋼板固定的效果優(yōu)于張力帶固定。Hume等通過前瞻性隨機對照研究比較張力帶固定和鋼板固定的效果，共納入40例患者，術后隨訪6個月，結果發(fā)現(xiàn)：兩組在關節(jié)活動范圍方面無顯著性差異，但是張力帶固定組的并發(fā)癥發(fā)生率較高，臨床效果較差。與張力帶固定相比，用髓內釘固定尺骨鷹嘴骨折的情況較少見。髓內釘?shù)墓潭◤姸雀哂趶埩У匿摻z，而且本身是低切跡設計，在尺骨鷹嘴骨折愈合后，方便取出。但是目前尚無臨床研究結果證實其治療效果優(yōu)于張力帶固定技術。以往未移位的骨折可行保守治療，但是由于髓內釘屬于低切跡固定，能夠迅速使骨折得到穩(wěn)定固定，所以臨床中應用趨勢逐漸增高。