不穩(wěn)定性骨折

移位的粉碎性骨折會破壞肱尺關節(jié)的連續(xù)性，而對于簡單的兩部分骨折，如果斜形骨折線延伸到乙狀切跡中點的遠端，則認為屬于不穩(wěn)定性骨折，不適合行張力帶固定。后側鋼板固定是治療該類型損傷的標準方法。以往AO使用一個小型鋼板（如：1/3管型鋼板、3.5的鎖定加壓鋼板或重建板）來固定尺骨近端的骨折。如果有小的碎骨塊存在時，可以將1/3管型鋼板裁減制成鉤狀鋼板對骨折進行固定。預彎的角穩(wěn)定鎖定鋼板是治療不穩(wěn)定骨折的首選內(nèi)植物。

關節(jié)面的解剖復位對于肘關節(jié)的早期運動、預防僵硬和減少繼發(fā)性關節(jié)損傷的風險是至關重要的。與穩(wěn)定性骨折不同，通過對骨膜和后方骨折線進行復位，來復位掌側皮質(zhì)和關節(jié)面，從而間接完成肘關節(jié)的復位。通過掀開尺骨鷹嘴骨折塊或聯(lián)合內(nèi)外側入路（如果經(jīng)冠狀突無法顯露），可以顯露肘關節(jié)后方的結構（類似于尺骨鷹嘴截骨）。根據(jù)術中的情況，可以對骨折塊進行直接復位或采用臨床克氏針固定，進行間接復位（固定尺骨的遠近端或肱骨滑車）。當關節(jié)面復位并固定后，接下來需要復位肘關節(jié)后方的骨皮質(zhì)。如果患者尺骨近端粉碎非常嚴重，可以先采用臨時外固定架支撐固定，然后進行復位，復位完成后再行鎖定鋼板固定。

對于不穩(wěn)定性骨折，盡管解剖學研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)鋼板和鎖定鋼板固定的力學強度無顯著性差異，而且鎖定鋼板的費用較高，但是在臨床實踐中，能夠預彎的角穩(wěn)定鎖定鋼板的治療效果還是優(yōu)于傳統(tǒng)非鎖定鋼板。臨床中常見的錯誤是對涉及關節(jié)面的粉碎性骨折選擇非鎖定鋼板固定，最終導致骨折畸形愈合和關節(jié)的力線改變。遇到這種情況，建議選擇預彎的角穩(wěn)定鋼板進行堅強固定。術中透視復位滿意后，將鋼板固定于肘關節(jié)的后方。

鋼板的近端（鉤狀）穿過肱三頭肌插入后方的骨皮質(zhì)，然后采用鎖定螺釘進行穩(wěn)定固定。如果尺骨鷹嘴骨折較為粉碎或伴有骨質(zhì)疏松時，那么單個螺釘無法提供穩(wěn)定可靠的固定。此時需要輔助張力帶鋼絲固定。Wild等采用一種類似的新技術，通過加強縫合肱三頭肌肌腱來對骨折進行輔助固定。

Argintar等通過解剖學研究來比較標準鎖定鋼板固定和具有多平面鎖定裝置的尺骨近端髓內(nèi)釘（OlecraNail）治療不穩(wěn)定性尺骨鷹嘴骨折的效果。通過動力加壓實驗發(fā)現(xiàn)：鎖定鋼板和髓內(nèi)釘固定的使用壽命相近，但是髓內(nèi)釘裝置能夠承受更大的載重負荷。因此作者認為對于多發(fā)傷的尺骨鷹嘴骨折患者，如果上肢需要負重，建議使用髓內(nèi)釘裝置進行固定。如果損傷非常嚴重，無法進行固定，那么需要進行挽救性手術—局部骨塊清除。

有生物力學研究發(fā)現(xiàn)：盡管高達50%的肘關節(jié)面缺失，仍然能夠保持肱尺關節(jié)的穩(wěn)定。臨床上對于伴有骨質(zhì)疏松癥的移位型老年尺骨鷹嘴骨折患者選擇保守治療，仍然存在一定的爭議。支持者認為，對于該類骨折，骨質(zhì)較差，切開復位固定具有一定的挑戰(zhàn)性，而且還有可能會出現(xiàn)傷口愈合不良、裂開等風險。并且回顧性病例研究發(fā)現(xiàn)保守治療與手術治療的效果相當。臨床中需要根據(jù)患者的具體情況謹慎的選擇保守治療。然而，大多數(shù)的功能要求較低的患者還是選擇手術固定，以期望能夠最大限度獲得良好的預后。

對于大多數(shù)患者來說，如果骨折得到穩(wěn)定堅強的固定（張力帶固定或鋼板固定），那么下一步就可以進行功能康復鍛煉。如：主動鍛煉，即：術后即刻患者可以開始在仰臥位下進行抗重力功能鍛煉。如果固定不牢靠，建議患肢可以先行夾板輔助固定。時間≤4周。通常情況下，骨折內(nèi)固定術后約12-16周時骨折已經(jīng)愈合。但是需要注意的是多數(shù)患者會出現(xiàn)術后肘關節(jié)伸直受限，進而影響患者的滿意度。

術后并發(fā)癥

尺骨鷹嘴骨折內(nèi)固定術后最常見的并發(fā)癥是金屬內(nèi)植物刺激征和突出表面。盡管張力帶鋼絲的切跡較鋼板低，不易產(chǎn)生皮膚表面突出，但是仍然有多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)仍然約20%-100%的患者需要再次手術取出張力帶鋼絲。尺骨鷹嘴骨折后，大約有75%的患者需要行手術切開復位內(nèi)固定，與健側相比，患肢的伸直活動范圍約減少15%，術后骨折不愈合率為1%。骨折畸形愈合比較常見，多數(shù)是因為骨折粉碎嚴重術中沒有解剖復位導致。如果關節(jié)面的臺階＞2mm，則很容易導致術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。而與內(nèi)固定相關的術后感染發(fā)生約為10%。

內(nèi)固定術后的臨床效果

目前尚缺少比較不同固定術后患者主觀功能評價和滿意度的研究，主要是一些小樣本的回顧性隊列研究。Tarallo等納入78例MayoIIA和IIB型尺骨鷹嘴骨折患者，分別采用張力帶鋼絲固定與Acumed肘部鋼板鎖固定，比較兩種固定方式的臨床效果，結果發(fā)現(xiàn)：兩種固定方式均能夠取得良好的臨床效果，二者的術后并發(fā)癥發(fā)生率方面也無顯著性差異。但是張力帶固定組的患者術后內(nèi)固定取出率較高。Delsole等比較張力帶鋼絲固定（23例）和1/3管型鉤狀鋼板（25例）的臨床效果，發(fā)現(xiàn)：兩種固定方式均能夠取得良好的臨床效果，但是采用鉤狀鋼板固定組的患者骨折愈合時間顯著延長。

Schliemann等比較張力帶鋼絲固定（13例）和尺骨鷹嘴鎖定加壓鋼板（25例）治療MayoIIA型骨折的臨床效果，結果發(fā)現(xiàn)：兩種固定方式均能夠取得良好的臨床效果，無顯著性差異。但是張力帶固定組絕大多數(shù)患者（12例）需要再次手術取出內(nèi)固定，而鎖定加壓鋼板組僅有6人需要取出。作者總結：兩種固定方式的臨床效果類似，但是鎖定鋼板固定的醫(yī)療費用較高，因此建議使用張力帶鋼絲固定治療尺骨鷹嘴骨折。但是需要注意的是：鎖定鋼板固定組的患者平均年齡比張力帶固定組＞10歲，且患者的骨質(zhì)較差，這有可能會對研究結果產(chǎn)生一定的偏倚。

結論

尺骨鷹嘴骨折是一種非常常見的損傷，大多數(shù)患者的手術治療效果較好，愈合率較高。本綜述主要詳細介紹了如何準確評估骨折的類型，制定手術策略，并對常見相關并發(fā)癥的發(fā)生率進行了統(tǒng)計。張力帶鋼絲和鎖定鋼板固定技術均具有較好的臨床效果。但是需要注意的是臨床使用張力帶鋼絲固定，術后需要再次手術取出內(nèi)固定的概率較高。因此我們建議對于粉碎性骨折或不穩(wěn)定的骨折（MayoIIB型和III型）采用鎖定鋼板固定進行固定。對于簡單的骨折，低切跡預彎的鎖定鋼板也可能會起到積極的作用，同時還可以避免二次手術取出內(nèi)固定。然而，需要注意的是鋼板內(nèi)固定的成本較高，仍然需要進行大樣本的研究來進一步證實其有效性，從而指導臨床治療。對于老年患者，如果患者對功能的要求較低，也可以選擇保守治療。臨床中需要前瞻性隨機對照研究來決定采用何種固定方式最佳，從而為臨床決策提供積極有效的指導。最后，通過回顧以往的文獻研究并結合治療的經(jīng)驗，推薦以下的策略來治療尺骨鷹嘴骨折。