股骨遠端單髁或雙髁的冠狀面骨折均稱為Hoffa骨折。早在1869年，柏林醫(yī)生FriedrichBusch(1844-1916)就對這類少見骨折有過描述。但直到1904年，AlbertHoffa(1859-1907)首次正式報道了這種骨折，故稱Hoffa骨折[HeuschenUA，1994]。

Hoffa骨折屬于比較少見的骨折類型，單純Hoffa骨折占整個股骨骨折的0.65%；占全部股骨遠端骨折的8.7%~13%。外髁Hoffa較內髁、雙髁Hoffa多，占整個Hoffa骨折的78-85%。股骨髁上、髁間骨折合并Hoffa骨折者占38.1%[NorkSE,2005]。

診斷

損傷機制

高能量損傷

Hoffa骨折多為高能量損傷，青壯年多見。損傷機制多為膝關節(jié)屈曲時，軸向剪力作用于股骨髁后部所致。屈膝內翻或外翻情況下緊急制動，自股骨近端傳導的軸向暴力作用于股骨髁，同時來自脛骨遠端的暴力傳導至脛骨平臺，使股骨髁與脛骨平臺之間產(chǎn)生巨大的剪切力，從而導致Hoffa骨折。常見于車禍傷（尤其摩托車交通事故，占80.5%）、高處墜落傷占9.1%[NorkSE,2005]。

當高能量暴力作用于股骨遠端時，由于股骨遠端存在外翻角的解剖特點，往往首先作用于外側髁，因此，外髁Hoffa骨折明顯多于內髁Hoffa骨折。

低能量損傷

骨質疏松患者，在摔倒等低能量損傷時，也可能發(fā)生Hoffa骨折。

醫(yī)源性損傷

醫(yī)源性Hoffa骨折見于膝關節(jié)ACL重建術。如果骨隧道位置太靠后或較小的股骨放置較粗的韌帶，則有導致Hoffa骨折的潛在危險。

臨床診斷

癥狀/體征

膝關節(jié)腫、痛、活動受限；浮髕試驗陽性；可出現(xiàn)內外翻應力試驗及前后抽屜試驗陽性體征。

影像診斷

部分Hoffa骨折X線片不能提供明確的診斷，漏診率較高。需要CT或MRI檢查，并根據(jù)患者的病史、查體及影像學檢查予以確診。

部分Hoffa骨折普通X光片易漏診

CT掃描在矢狀位、軸位容易發(fā)現(xiàn)骨折及骨折線的走形方向

MRI不但可發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折，還可發(fā)現(xiàn)合并的軟組織損傷

骨折分型

OTA-AO分型

Hoffa骨折按股骨遠端骨折的AO分型為B3型：

Letenneur分型

Letenneur等(1978)根據(jù)骨折線的位置分為3型：

Ⅰ型：累及整個后髁并平行股骨后側皮質的垂直骨折，

Ⅱ型：與后髁基底部（后髁切線）平行，又細分a、b、c三個亞型。

Ⅲ型：股骨后髁斜行骨折。

治療

治療原則

非手術治療概況

以往，對于沒有移位的Hoffa骨折，往往采取非手術治療。

保守治療包括牽引治療或石膏固定治療。保守治療必須進行密切隨訪，即使在制動中，由于腘肌和腓腸肌的牽拉也可能導致骨折再移位！

手術治療原則及要點

由于該關節(jié)內骨折在屈膝位時是主要的承重部分，且剪力大，因此，不論有無移位，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)生傾向手術治療。

解剖復位與微創(chuàng)的平衡：

首先，需要準確的復位，以免創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生。但不能過多地剝離骨膜，因為Hoffa骨折的髁后部多為關節(jié)面，軟組織連接少，血運較差，以免缺血性壞死發(fā)生。解剖復位以以能恢復關節(jié)面平滑和關節(jié)面的吻合為原則。特別是LetenneurⅡ型，其骨折塊較小，固定困難，骨折塊血運差，易影響愈合。

骨與軟組織并重：

Hoffa骨折往往也伴有肌腱、韌帶附著點的損傷，故對這些組織結構的解剖復位對恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性和功能也至關重要。

堅強內固定與關節(jié)軟骨保護：

堅強的固定不僅有利于解剖復位的維持，也有利于術后早期功能鍛煉。采用空心拉力螺釘治療Hoffa骨折是經(jīng)典的內固定方式。AO內固定原則建議6.5mm拉力螺釘固定，盡量避開關節(jié)面。如必須穿過關節(jié)面固定，則應埋頭處理。

但因6.5mm拉力螺釘尾部大，如穿關節(jié)軟骨固定，勢必造成軟骨面較大損傷。因此，也有人用4.5mm、3.5mm直徑的拉力釘進行穿關節(jié)面固定，但得用2枚以上，且需埋頭處理。

另外，對老年骨質疏松患者及髁間有壓縮的患者，拉力螺釘?shù)膱詮姽潭赡茉斐晒琴|壓縮，則會影響關節(jié)面的平整、光滑。對這類患者加用支撐鋼板固定也許更合適[J.J.H.T.Chang,2010]。

Buttress理念：

由于Hoffa骨折垂直剪力較大，單純拉力釘固定易致骨折移位、畸形愈合或不愈合。

因此，使用防滑、支撐的Buttress鋼板以對抗垂直剪力有一定的必要性。

早期功能鍛煉：

有了解剖復位及堅強固定的基礎，早期行膝關節(jié)功能鍛煉能顯著提高骨折治療的效果。